STAN evidens. Branka M. Yli

Transkript

1 STAN evidens Branka M. Yli

2 STAN : ST-ANalyse av foster-ekg Kontinuerlig overvåkning Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk ST-intervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av fullbårne fostre under fødsel ST elevasjon (episodiske og baslinje) ST senkning (Bifasisk ST)

3 ST-intervall forandringer (eventer) ST-intervall elevasjon ST-intervall senkning Episodisk ST event < 10 min Baslijie ST event >10 min Bifasiske eventer

4 Patologisk CTG 1. CTG klassifisering Intervensjon ST information

5 ST eventer 2 nivåer avhengig av CTG klassifisering ØPreterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs! Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden: Avvente maksimum 60 min : Forløs! Barnet bør bli født innen 90 min!

6 STAN testet + anbefaling i Norge Aktiv fødsel, etter vannavgang Graviditet 36+0 Risiko svangerskap og fødsel Senest start avslutning av åpningstid Startes helst fra normal CTG (siste 30 min), Hvis start med patologisk CTG-ikke vist nytte av STAN

7 CTG/STAN Kontinuerlig overvåkning Definert intervensjons tid J Normalt CTG: se bort fra ST henelser K Avvikende CTG: STAN retningslinje K Patologisk CTG: STAN retningslinje L Preterminal: forløs umiddelbart

8

9

10

11

12

13 Inklusjons kriterier

14 74,39% ekskludert

15 USA CTG veileder:3 klasser

16 Hvor ofte forekommer MA hvis avvikende CTG+ ST indikasjon? Malin M et al.bjog Changes in the ST-interval segment of the fetal electrocardiogram in relation to acid-base status at birth.

17 Norsk CTG veileder: 4 klasser

18 Norsk ST veileder: ut fra 4 klasser CTG Patologisk CTG uten ST hendelse i utdrivnigstiden: forløsning startes etter 60 min, barnet bør bli født innen 90 min Preterminal CTG- når som helst- umidelbær forløsning

19 US RCT STAN klinisk veileder Baselinje T/QRS elevasjon CTG nonreassuring ( avvikende+ patologisj) CTG Avvikende CTG Patologisk >0.05 >0.10 >0.05

20 US RCT STAN klinisk veileder CTG nonreassuring Grade I CTG avvikende CTG Patologisk Baslinje T/QRS elevasjon >0.05 >0.10 >0.05 Intervenere på lavere ST elevasjon

21

22

23 Ekstern validering? 1. Populasjon: 74% ekskudert. Representativ? 2. Populasjon: alle i fødsel, 2-7 cm: Lav risiko 3. CTG veileder- forskjellig 4. STAN veileder forskjellig 5. Rekrutering: 5,2 STAN/ sykehus/ mnd- Erfaring? 6. CTG alene i STAN gruppen. 7. Intervesjonstid- forskjellig 8. Styrke- ikke nok kasus for primær utkomme

24 Hva har vi lært fra studien? STAN er ikke metode som kan brukes med USA CTG/STAN veileder

25 MA OR 0.64; 95% CI Surrogat som ikke er viktig OVD RR 0.92; 95% CI Ubetydelig reduksjon Norge (2013) 493 mindre per år! FBS RR 0.59; 95% CI

26 Acidaemia at term birth was associated with neonatal encephalopathy and with speech problems at four years of age.boys had more often pronounced acidaemia and acomplicated course. A protracted abnormal fetal heart rate trace was associated with poor outcome. BJOG October 1997,Vol. 104,pp

27 After control for birth weight and gestational age in the multivariate analysis, base deficit and bicarbonate were independently related to death or morbidity. Our data suggest that "pathologic" fetal acidemia is indicated by an umbilical artery ph <7.00 with a metabolic component. The metabolic component of fetal acidemia (ie, base deficit and bicarbonate) is the most important variable in subsequent neonatal morbidity

28 Neonatal acidosis was associated with an OR of 3.55 [95 % CI ] for ID and an OR of 1.10 (95 % CI ) for ASD.. O2 treatment was associated with an OR of 4.32 (95 % CI ) for ID and an OR of 2.02 (95 % CI 1.45 to 2.83) for ASD. Our meta-analysis demonstrates an increased risk of ID and (to a lesser extent) ASD in children with neonatal hypoxia. Moreover, our findings raise the possibility that concomitant ID might account for the observed association between the gas exchange proxies and ASD.

29 STAN Clinical studies 16 published studies/ 6 abstracts 11 land (S, N, F, DK, NL, B, D, I, GB,USA, Singapore) ca patients Positiv experiance comfirmed results from RCT Aksepted by health care personal and og patients Kwee et al. 2004, Doria et al. 2007, Welin et al Devoe et al.2006, Massoud et al. 2007, Mansano et al.2007, Doret et al Vayssiere et al Gyselaers et al.2007, Kessler et al 2012 Palmgren et al 2007, Melin et al Norén et al. 2004, 2006, 2010 Lilja et al.2007, Sharif et al 2008, Timonen 2008,2012, Kessler et al 2008,2010

30 Haukland UH, Bergen (n=5997, high risk population) Acid-base data Acidemia ph<7.15 P=0.005 Metabolic acidosis P=0.003 (%) J Kessler J ACTA 2010

31 STAN systemet Påstand: STAN er for komplisert Brukes for mye tid til undervisning Ikke problem å lære STAN hvis vi kunne fysiologi og CTG Konsistent, felles nasjonal CTG tolking Definert intervensjonstid Generell økt fokus på intrapartum foster fysiologi Bedre forståelse av fysiologiske bakgrunnen bak forskjellige CTG mønstret Bedre kommunikasjon mellom jordmor og lege

32 The intrapartum hypoxic death rate at term decreased from 2.02 to 1.07 per total births. More neonates were admitted to NICU after 2005 (10.6 versus 14.6 per live births), however fewer babies admitted to the neonatal unit had Apgar scores < 5 at five minutes ( %, RR 0.82, 95% CI ); rates of hypoxic ischemic encephalopathy fell from 36% to 30% (RR 0.83, 95% CI ). There was no increase in rates of emergency in labour caesarean sections (11.7% pre versus 11.1% post, RR 0.95, 95% CI

33 Konklusjon Norsk referanse gruppe for fosterovervåking: Anbefaler bruk av STAN som tilleggs metode for risiko graviditet og fødsler Metoden har beste evidens!

34 STAN fysiologi og tolkning

35 EKG Komplekset ST intervallet

36 STAN : ST-ANalyse av foster-ekg Kontinuerlig overvåkning Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk ST-itnervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av fullbårne fostre under fødsel ST økning ST senkning (Bifasisk ST)

37 ST analyse av fetal EKG EKG komplekset

38 Hvordan identifiseres en ST- intervall økning? CTG T/QRS QRS T T/QRS ratio T/QRS = 5/50 = 0,10 T/QRS = 10/50 = 0,20

39

40 CTG R-R avstand STAN PQRST-komplekset 30 aksepterte EKG:s Gjennomsnitt EKG T/QRS ratio bifasisk ST

41 ST-intervall forandringer (eventer) ST-intervall økning ST-intervall senkning

42 ST- økning : Baslinije /episodiske eventer Ved hypoksi ST segment: repolarisering av ventrikler Hypoksi, stress hormoner ß-adrenoreceptor stimulering Anaerob glycogenolyse Energi 2 ATP/ glukose H+ jon Laktater K+

43

44 ST- økning : Baslinije /episodiske eventer Fysiologisk stress : Stress hormoner utskylles ved arousal ( den generelle trykking og klemming under fødsel) *, P0* ß-adrenoreceptor stimulering Glycogenolyse Siden hypoksi ikke foreligger kan glykogen kontinuerlig lagres, og CTG er normal *Nylund L, et al 1979 *Yli B, et al 2008

45 Husk : De fleste ST eventer skjer på normal CTG: fysiologisk stress- fetal arousal! Du skal alltid se bort fra ST events hvis normal CTG!!

46 Hvor ofte forekommer ST hendelser? Total study group: 1088 cases No ST event Diabetes mellitus (DM)% Gestation diabetes (GD)% DM+GD% High risk controls% 32% 41% 39% 48% ST depression 23% 15% 17% 12% ST elevation 45% 44% 44% 40% Total 100% 100% 100% 100% Yli BM et al. JPM 2008

47 ST-senkning kalles Bifasisk Bifasisk ST grad 2 grad 3 Hjertemuskelen er eksponert for faktorer som kan redusere hjertes pumpeevne - ischemi : mal-adaptaptasjon ikke nok tid til å mobilisere forsvarsmekanismer mot hypoksi eller ikke i stand til å reagere

48 ST-senkning dvs. Bifasiske Tidlig fase av akutt hypoksi Prematuritet (mindre kontraktilitet i muskulaturen, redusert mulighet til glycogenolyse) Infeksjon (påvirker hjerte pumpefunksjon) Økende krav (mors feber) Myocardial dystrophy (Cardiomyophaty), DM* Hjertemisdannelser Kronisk hypoksi ( langvarig stress, reduserer hjertemuskulens mulighet for raskt tilpassning for akut hypoksi) obs. foster dekompensering Yli BM et al.2008

49 ST eventer ST-økning (basislinje og episodiske) -hypoksi -fetal arousal ST-senkning ( bifasiske) - hypoksi / ischemi hjertet ikke i stand til utøve sin pumpefunksjon - morbiditeter

50 ST depression ST elevation only OR (95% CI) p OR (95% CI) p DM 2.6 ( ) ( ) 0.18 GD 1.3 ( ) ( ) 0.34 DM or GD 1.5 ( ) ( ) 0.19 Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST-changes versus no ST-changes, DM or GD versus controls. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), birthweight and parity. Yli BM et al. JPM 2008

51 Nytte av STAN overvåkning i Diabetisk populasjon: overvåking startet med normal eller ikke normal CTG CTG Umbilical artery ph < 7.15 OR (95% CI) p CTG (1+2) ST- indication to intervene 3.65 ( ) 0.01 normal No indication to intervene 1.0 (reference) CTG ikke normal CTG (3+4) ST- indication to intervene 1.51 ( ) 0.59 No indication to intervene 1.0 (reference) Results obtained from multiple logistic regression analyses adjusting for trial (SRCT and EU-trial), DM and GD Yli BM et al JPM 2011

52 Total study group: 1088 cases ST depression ST elevation OR (95% CI) p OR (95% CI) p Birthweight* * 0.85 ( ) ( ) 0.7 Nullipara 1.16 ( ) ( ) Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST depression versus no ST depression or baseline ST. OR for ST elevation versus no baseline ST or ST depression. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), DM and GD. * per 500g in birth weight Yli BM et al. JPM 2008

53 ST tolkning

54 ST analyse ST-økning fetus som svarer på hypoksi ST-senkning ischemi på grunn av reduserer hjertets pumpeevne

55

56

57 Signifikant T/QRS stigning innen 10 min Episodisk

58 Signifikant T/QRS stigning > 10 min Basislinje

59 Basislinje stigning regnes etter 10 min vinduer 18:15 Vinduer: 20 kryss innen 20 minutter 10 kryss innen 10 minutter Siste 3 timer median av 20 minutter vinduer

60 Bifasiske forandringer

61 Bifasiske ST episode 1 episode 1 episode 2 episoder ved patologisk CTG Tiltak episode 3 episoder ved avvikende CTG Tiltak Ikke en episode

62 Bifasiske 1. bifasisk event : X X X X bifasisk event: X X X bifasisk event : X X X 3 3 3

63

64 Mindre en 1 kryss/min eller ingen kryss på 4 minutter

65 Når kan STAN begynne å varsle? Bifasiske: allerede etter 3 kryss, hvis det foreligge signifikant (2 eller 3) ST senkning Basislinje og episodiske: etter at baslinje er bestemt : Trengs 10 kryss innen 10 min. Tidspunkt når baslinje er bestemt står i loggen

66 ST klassifikasjon ØPreterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs! Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden: Avvente maksimum 60 min : Forløs! Barnet bør bli født innen 90 min!

67 CTG/STAN Kontinuerlig overvåkning Definert intervensjons tid J Normalt CTG: se bort fra ST events K Avvikende CTG: STAN retningslinje K Patologisk CTG: STAN retningslinje L Preterminal: forløs umiddelbart

68 Det fungerer slik: Aktiver hendelseloggen Hvis ekstern CTG : - Bruk US1 - US2 for tvilling 2 eller hvis mor er adipøs (Etter Tv1 er forløst, bruk US1 på TV2) STAN -Skalpelektrode på foster -Hudelektrode på mors lår -Toco på maven -Ttilkobling: senest i slutten åpnings, senere avhengig av CTG -Otimalt: Normal/ avvikende CTG( nylig blitt patologisk)

69

70 Tvillinger US2 brukt Fødsel TV2

71 Tidsfaktor i forhold til neonatal utkomme Odds for neonatal morbidity (cord artery ph<7.05 and/or 5 min Apgar score<7 and/or transfer to NICU) depending on the time interval from indication for intervention to delivery, and stratified by type of indication according to STAN clinical guidelines. STAN monitored deliveries without indication to intervene serve as a reference. Kessler J et al. ACTA 2013

72 ü142 med feber ( 38.0 C) under vfødsel ü 141 normal temperatur ümaternal intrapartum fever is not associated with ST-segment changes of the fetal electrocardiogram. üinterpretation of ST-changes in labouring women with fever should therefore not differ from other situations. Becker JH,et al BJOG 2012

73 ü 2459 analysert median baseline T/QRS 0.12 ( ) i ukompliserte kasus 0.12 ( ) uønskede utkomme 0.13 ( ) operative forløsninger for truende asfyksi ü Baseline T/QRS has no added value in the prediction of adverse neonatal outcome or interventions for suspected fetal distress. Backer JH et al ACTA 2012

74 Viktig: Intervensjonstid Indikasjon for tiltak eller forløsning: Pat/Avikende CTG+ST Åpningstiden: 20 minutter : Tiltaket skal hjelpe innen 20 min, hvis ikke CTG bedre seg bør det forløses! Andre stadiet (10 cm): Forløsning: barnet bør bli født fortest mulig(20min) Trykketiden: Umiddelbart forløsning! Indikasjon for forløsning: Patologisk CTG alene Andre stadiet (10 cm): Start forløsning ved 60 min. Barnet bør bli født innen 90 min! Indikasjon for forløsning: Preterminal CTG når som helst Umiddelbart forløsning!

75 Viktig q Start STAN registrering mens fosteret har optimale resurser. (Åpningstid/ normal /avvikende CTG) q Startet med patologisk CTG: usikker status- får du akselerasjon ved palpasjonà godt tegn, gjør tiltak som kan bedre CTG, evaluer: forverring / forbedring av CTG? dokumenter, forsiktig med stimulering, tenk på tid! q Fosteret som har vart utsatt for hypoksi har nedsatte resurser (IUGR, inflammasjon) q Det finnes situasjoner med metabolsk acidose uten STAN indikasjon (1,6-8 /1000) q Mulig å ha overgang fra normal/avvikende/patologisk CTG til preterminal CTG uten å få ST hendelser - særlig ved overstimulering q Pass på!!! Tenk på tid!! Ha en plan!! Handle!!