Dette bør du vite/forstå (når jeg er ferdig)! (DKA) Diabetisk ketoacidose (DKA) Intensiv. Retningslinjer generelt

Transkript

1 Dette bør du vite/forstå (når jeg er ferdig)! (DKA) Diabetisk ketoacidose (DKA) Hans Jacob Bangstad OUS Viktig med anamnese! Hvilken insulindose du bør starte med Maks totalvæske per døgn Hvorfor utvikling av s Na er svært viktig Er raskt blodsukkerfall før insulinstart risikabelt? Risiko for hypokalemi Retningslinjer generelt Fordeler og ulemper Redsel Intensiv Sjokk Standardisering Klinisk + kunnskaper Skyldfølelse Hva skjer videre? 5 6 1

2 Momenter for deg som lege ved nyoppdaget diabetes/dka Mål for behandling/oppfølging Viktig: Kunnskap Ikke si for mye Skriftlig informasjon Korrigere dehydrering Stoppe lipolysen ved å tilføre insulin Unngå komplikasjoner. 7 8 Hva er det vi er redde for ved DKA? Hvor mange legges inn per år med DKA? Ref. Barnediabetesregisteret Hjerneødem Hypokalemi Hyperkloremisk acidose Hypofosfatemi Hyperkoagulasjon (slag, DVT) Overse underliggende alvorlige infeksjoner Nyoppdagete diabetes: 20% har DKA Kjent diabetes: 4/100 pasientår Sum 160 total per år 9 10 Inndeling Alvorlighetsgrad: ph Mild DKA ph Moderat DKA LIS ene ser ett tilfelle av DKA per 2 år ph < 7.10 Alvorlig DKA 11 2

3 Symptomer ved DKA Patogenese Insulinavhengige vs insulinuavhengige celler Absolutt eller relativ insulinmangel Circulous vitiousus Insulinmangel Lipolyse Hyperglykemi Intracellulær hypoglykemi Metabolsk acidose (ketonemi) Stress Cortisol Adrenalin Veksthormon Cortisol Adrenalin Hyperglykemi Væsketap (diurese + brekninger Dehydrering Metabolsk acidose (laktacidose) Glukagon Renin & 15 aldosteron Veksthormon Glukagon 16 Behandling av DKA 1. Rehydrering 2. Kalium 3. Insulin 4. (Alkali)

4 Sjokk? Rehydrering Initial rehydrering (NaCl 0.9%)10 20 ml/kg i 2 timer evt. lengre 100% O2 på maske NaCl 0.9%, 10 ml/kg over 30 min Hvis oppkast, nasogastrisk tube Deretter beregn deficit + vedlikehold som dekkes over 48 timer 0.9% NaCl i eget drypp Når bl.s. faller til mmol/l: Fortsett med NaCl 0.9%, men halver hastigheten. Suppler med glukose 5 % slik at det beregnede væsketilskuddet oppnås P.o. væske må regnes med! Væske 1. Ved sirkulatorisk sjokk skal man initialt reetablere sirkulasjon med NaCl 9 mg/ml. Gi 20 ml/kg som væskestøt. 2. Hvis pasienten ikke er i sjokk startes initial rehydrering med NaCl 9 mg/ml: Gi 10 (20) ml/kg/time over 2 timer. Den initiale rehydreringen gir alltid et markert fall i s glukose. 3. Beregn deficit. Husk at dersom pasienten har hatt symptomer over tid (spesielt ved nyoppdaget diabetes) vil man ofte overestimere grad av væsketap. Følgende tommelfingerregler kan brukes for beregning av dehydreringsgrad/deficit: Moderat DKA: 5 7 % dehydrert (50 70 ml/kg) Alvorlig DKA: 8 10 % dehydrert ( ml/kg) 21 Start den videre rehydrering over 48 timer (inkluderer all væske som gis, dvs. også drikke). Gi maksimalt 1,5 2 x vanlig vedlikeholdsbehov per 24 timer for alder og vekt Eksempel vekt 30 kg og antatt 7 % dehydrert (deficit): I: Initial rehydrering 10 ml/kg i 2 timer = 600 ml II: Antatt deficit = 2100 ml III: Vedlikeholdsbehov per døgn = 1700 ml Iv per time etter de 2 første timene: [II I] + 2 x III = [2100ml 600ml] + 2 x 1700ml = 4900 fordelt på 48 timer = 102 ml/time. 22 Kalium Insulin Lav total K (tap ca 4 5 mmol/kg) s K faller under behandling Gi Kalium Fra insulin er gitt, men vent på diurese Ved hypokalemi! KCl vs KPO 4 Vent minutter før insulin settes (etter oppstart med initial rehydrering) (Ekstra ) hurtigvirkende insulin Initialdose 0.1 E./kg/time 0.05 I.E. hos de yngste (< 5 år) aldri lavere enn 0.1 I.E. (0.05) ved fortsatt acidose (øke heller glukosekonsentrasjonen)

5 From: Low-Dose vs Standard-Dose Insulin in Pediatric Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Clinical Trial JAMA Pediatr. 2014;168(11): doi: /jamapediatrics Er de så enkelt? 25 Date of download: 1/4/2015 Copyright 2015 American Medical 26 Association. All rights reserved. From: Low-Dose vs Standard-Dose Insulin in Pediatric Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Clinical Trial JAMA Pediatr. 2014;168(11): doi: /jamapediatrics Lav dose (0,05 E/h) non inferior sammenlignet med konvensjonell dose (0,1/h). Date of download: 1/4/2015 Copyright 2015 American Medical 27 Association. All rights reserved. 28 Bikarbonat tilskudd?? Oppsummering Forverrer CNS acidose DKA er potensielt meget farlig Hypokalemi og senket Ca ionisering Barneintensivavdeling eller tilsvarende Hyppige blodprøver med raskt svar Hvis ph < 6.9 og tegn til nedsatt kardial kontraktilitet og eller perifer kardilatasjon Hold regnskap! Ved fortsatt acidose: ikke reduser insulinmengden ved fallende s glukose, men øk glukosetilskuddet! 1 2 mmol/kg over en time

6 Mekanismen(e) bak hjerneødem? Diabetisk ketoacidose og hjerneødem Cellulært ødem Vasogent ødem Blod hjernebarrieren intakt Blod hjernebarrieren skadet Astrocytt ødem Økt proteinmengde i Redusert ECV intetstitiet (k (ekstracellulært) lll Betydning for behandling? 32 Vasogen årsak Risk factors for cerebral edema in children with DKA Glaser et al. N Eng J Med 2001: 344: Holdepunkter for en vasogen (og ikke primært en osmotisk) prosess som den viktigste årsak. Diffusjon/perfusjon u.s. (vektet MR) under behandling og etter recovery Glaser NS et al. J. Pediatr 2004;145:164 Tasker et al. Ped. Diabetes 2014; 15: sentra 6977 barn med DKA 61 med hjerneødem (0.9%) Kontrollgrupper Risikofaktorer Hjerneødem Signifikante funn Odd s-ratio P-verdi Kjønn 0.6 ( ) NS Alder 0.9 ( ) NS S-Na ved innkomst 07( ( ) 02) NS S-Glukose ved innk. 1.4 ( ) NS Odd s-ratio P-verdi Urea ved innkomst 1.8 ( ) pco 2 ( ) ved innkomst 2.7 ( ) Manglende økning i målt S-Na 06( ( ) Bruk av NaHCO ( ) Raskt fall i S-Glukose 0.8 ( ) NS Insulin-bolus * 0.8 ( ) NS Hastighet væsketilførsel 1.1 ( ) NS * Julie Edge 2005 Arch Dis Child: Insulinbolus er en risikofaktor! Hastighet Na-tilførsel 1.2 ( ) NS Hastighet insulin-tilførsel 1.2 ( ) NS

7 Kausalitet? Kan vi forutsi hvem som får hjerneødem? Er hjerneødem en iatrogen tilstand? D. Dunger, J. Edge. J N Eng Med 2001: 344; 302:303 Manglende påvist sammenheng: statistisk type 2 feil? Hjerneødem før innkomst? Idiosynkratisk?? Hvordan forhindre hjerneødem? Forebygging Vær obs. på symptomer Ikke nøl med å bruke mannitol ved mistanke Evt. hyperton NaCl, obs (Non ketotisk) Hyperosmolær hyperglykemi status (HHS) Relatert til type 2 diabetes Ikke følg DKA skjemaet! BG > 30 mmol/l ph > 7.30 (evt. 7.20) St. bikarbonat > 15 mmol/l Lett ketonuri Serum osmolalitet > 320 mosm/ml 39 Hvilken insulindose du bør starte med Maks totalvæske per døgn Hvorfor utvikling av s Na er svært viktig Er raskt blodsukkerfall før insulinstart risikabelt? Risiko for hypokalemi Repetisjon 0,1 eller 0,05E/kg/h 1,5 2 x vedlikeholdsbehov Manglende stigning er relatert til hjerneødem Nei Ja, benytt EKG ved tvil 40 7

8 Takk for oppmerksomheten! 43 8