Iren D. Hjellestad LIS, Hormonlaboratoriet v/hus

Transkript

1 Iren D. Hjellestad LIS, Hormonlaboratoriet v/hus

2 Hva er diabetes? Diagnostikk og klassifisering av diabetes Regulering av blodsukker Behandling Komplikasjoner Akutte Kroniske Diabetes i sykehus en praktisk tilnærming

3 Samling kroniske sykdommer karakterisert ved forhøyede nivåer av glukose i blodet. Skyldes total/delvis insulinmangel og/eller nedsatt virkning av insulin. Risikofaktorer: Arv, alder, miljø, livsstil. To hovedprosesser som starter sykdomsutviklingen: Metabolsk og autoimmun.

4 Diabetes type 1 autoimmun, absolutt insulinmangel. Diabetes type 2 metabolsk, varierende grad av insulinresistens og insulinmangel. LADA (latent autoimmun diabetes in adults) MODY (maturity onset diabetes in the young) Andre typer Svangerskapsdiabetes

5 Miljø:? Arv: HLA Diabetes type 2 MODY Diabetes type 1 + LADA Miljø: overvekt Arv: Betacelle dysfunksjon

6 Diabetes Mellitus HbA1c 6,5 % Fastende P-glukose og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose Og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer Nedsatt glukosetoleranse Fastende P-glukose 2 timer etter inntak av 75 g glukose Venøs plasma-glukose 7,0 mmol/l 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l < 7,0 mmol/l HbA1c % > 7,8 og <11,1 mmol/l X 2 ved manglende symptomer

7 HbA1c Røde blodceller har insulin uavhengige glukose transportere på overflaten. Sukker binder seg irreversibelt. Mengden av glukose som binder seg til hemoglobin står i forhold til konsentrasjonen av glukose i blodet.

8 Varierer med etnisitet og alder Misvisende resultat ved en rekke tilstander: Blodtap Hemolytiske anemier Hemoglobinopatier Jernmangelanemi Høyt urea Graviditet HIV antivirale medikamenter Sier ingenting om blodsukkerkurve International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of DiabetesDiabetes Care 2009;32:

9

10 Kvinne 43 år DM 1 fra 1992 (22 år) Flere komplikasjoner: Retinopati, nyresvikt, anemi, høyt kolesterol, høyt blodtrykk, perifer nevropati. Hun har unnlatt å gå til poliklinisk kontroll for sin DM i mange år.

11 Insulin /C-peptid, mål på egenproduksjon av insulin. Antistoffer mot betaceller: 1. GAD antistoff glutamat dekarboksylase 2. IA2 antistoff tyrosin fosfatase 3. Insulin antistoff 4. Zink transportprotein (ZNT8) IAA 9 Anti-IA2 6 Anti- GAD 19 N= % positive Petersen et al. Diabetes 43: , Feeney et al. Diabetes Care 20:1403, 1997.

12 Hva gjør insulinet i kroppen? INSULIN= eneste hormon som senker sukkernivået i blodet (blodsukkeret). Insulin senker blodsukkeret på tre måter: 1. Øker opptak av sukker i kroppens celler. 2. Øker lagring i lever og muskelceller. 3. Reduserer dannelsen og frigjøring av sukker fra leveren. Insulin lages i og skilles ut fra bukspyttkjertelen.

13 Bukspyttkjertelen - Pancreas Leveren løftet til side for å vise beliggenhet av bukspyttkjertelen. ENDOGEN: Betaceller INSULIN, Alfaceller GLUKAGON til blodbanen EKSOGEN: Fordøyelsesenzymer til tarm

14 Nedre hulvene Lever Magesekk Milt Tykktarm Tynntarm

15 Hemmer glukagon INSULIN Opptak av glukose i vev Opptak av glukose i lever og lagring som glykogen. Hemmer frigjøring av glukose Blodsukker faller, stimulus for insulinfrigjøring reduseres Frigjøring av INSULIN fra betacellene i bukspyttkjertelen Høyt > 6,7 mmol/l BLODSUKKERNIVÅ Blodsukker stiger, Stimulus for glukagon- Frigjøring reduseres Lavt < 4,5 mmol/l Nedbryting av glykogen i lever, frigjøring av glukose til blodbanen Frigjøring av GLUKAGON fra alfacellene i bukspyttkjertelen GLUKAGON

16 INSULIN= eneste hormon som senker blodsukkeret. Insulin senker blodsukkeret på tre måter: 1. Øker opptak av sukker i kroppens celler. 2. Øker lagring i lever og muskelceller. 3. Reduserer dannelsen og frigjøring av sukker fra leveren. I tillegg gjør insulin slik at frigjøring av frie fettsyrer reduseres. Vanligvis skiller bukspyttkjertelen ut insulin både som en grunndose gjennom døgnet (basal) og som tillegg til måltider (bolus). Grunndosen/basaldosen av insulin vil regulere frigjøring av glukose fra lever og holde nivået av frie fettsyrer nede.

17 Normal insulinutskillelse Frokost Lunsj Middag Natt/under søvn Insulinet utskilles som basal (mellom måltid og på natt) og som måltidsrelatert

18 Hva skjer når insulinproduksjonen svikter? MANGEL PÅ INSULIN gjør at: Muskelceller og fettceller ikke klarer å ta opp glukose. Leveren klarer ikke å lagre eller hemme frigjøring av glukose. Sukkernivået i blodet blir altfor høyt. Cellene i kroppen bader i sukker. Frie fettsyrer frigjøres for å lage energi. Dette gir opphoping av sure nedbrytingsprodukter = ketonlegemer. Over tid - skade på de cellene som ikke er avhengig av insulin for å ta opp sukker.

19 Hyppig vannlating (osmotisk diuresesukkerterskelen) Økt tørste Synsforstyrrelser Vekttap Slapphet/svimmelhet Infeksjoner Sult-tilstand + dehydrering

20 INSULIN ANTIDIABETIKA Metformin Sulfonylurea DPP4-hemmere SGLT2 hemmere GLP-1 analoger

21

22 AKUTTE SENKOMPLIKASJONER Hypoglykemi/føling Begrensende faktor i diabetesbehandling Ketoacidose/ syreforgiftning Diabetes øyeskade (retinopati) Diabetes nyreskade (nefropati) Diabetes nerveskade (nevropati) NB! Kardial autonom nevropati Diabetes-fot Hjerte/kar sykdommer Tannkjøttsykdommer

23 SYMPTOMER ÅRSAKER TIL FØLING 1. For lite sukker til hjernen (nevroglykopene). Konsentrasjonsproblemer Svimmelhet Svakhet Forvirring Døsighet Uklart syn Varme Talevansker Slitenhet 2. Aktivering av det autonome (= ikke viljestyrte) nervesystemet. Hjertebank Svetting Skjelving Angstfølelse Sult For mye insulin For lite inntak av karbohydrat Økt forbruk av karbohydrat (fysisk aktivitet) Nedsatt produksjon av glukose i lever (alkohol) Økt insulinfølsomhet (etter fysisk aktivitet, under svangerskap) Nedsatt utskillelse av insulin (nyresvikt)

24 Hypoglykemi den begrensende faktor i diabetesbehandling Definisjon (WHIPPEL S TRIADE): 1. Symptomer på hypoglykemi 2. Målt lavt blodsukker (plasma glucose < 2,8 (2,5-3,1) mmol/l) 3. Tilbakegang av symptomer når nivået av p- glukose stiger. Whippel, J Int Chir, 1938;237

25 Ved Intensiv insulin behandling (DCCT) (= vanlig behandling i dag): Blodsukker <3 mmol/l, 10% av tiden Symptomatisk hypoglykemi x 2-10/uke Tusenvis av episoder i et helt liv med DM 1 Alvorlig hypoglykemi, årlig ( 1 alv. Hypoglykemi 35 % vs 65 % ) 2-4% av dødsfall blant personer med type 1 diabetes skyldes hypoglykemi. Insulinbehandlet DM type 2 - Opptil % opplever hypoglykemi under insulinbehandling Hormonell motregulering + monitorering av DM behandling

26 insulin Fastende p-glukose normalt 3,6 til 6,1 mmol/l. HYPOGLYKEMI Kortisol Sympatikoadrenal outflow CNS B- celler P Pankreas Glykogenolyse Glukoneogenese A- celler Lever glukagon Binyre Adrenalin Muskel Fettvev Nyre Laktat, Aminosyrer, Glycerol FFA VH NA ACh Nevrogene symptomer Inntak av glukose p-glukose

27 Hypoglykemi assosiert autonom svikt (HAAF) Diabetes uten insulinproduksjon Fysisk aktivitet Ingen insulin, ingen glucagon ved fallende blodsukker Hypoglykemi Søvn Sympatikoadrenal respons Defekt motregulering Hypoglykemi Manglende følingssymptomer (Hypoglycemia unawareness)

28 Plasma glukose heves til normalt nivå så raskt som mulig (fare for HAAF og hjerneskade) 1. Karbohydrater peroralt hurtigvirkende saktevirkende 2. Glukagon sc eller im. 1 mg 3. Glukose 25 gram iv glucose infusjon. NB! Risiko for langvarig hypoglykemi ved SU behandling. Sykehusinnleggelse ofte nødvendig.

29 Mangel på insulin Muskel Lever Fettvev Klarer ikke ta opp sukker Økt glukoseproduksjon Frie fettsyrer omdannes til Ketoner Nedbryting av fettvev Frigjøring av frie fettsyrer HYPERGLYKEMI HØY ANDEL KETONER Sukker skilles ut i urin og drar med seg vann tisser mer uttørket. Blodet blir surt Ketoacidose = syreforgiftning Blodet får lav ph og kroppen blir uttørket/dehydrert! OPPKAST OG MAGESMERTER OFTE FØRSTE TEGN PÅ DIABETISK KETOACIDOSE Skal alltid behandles i sykehus

30 Symptomer: Slapphet, tørste, kvalme, oppkast Abdominalsmerter (50 %) Dyspnoe, Rask og dyp respirasjon Symptom på utløsende sykdommer Diabetes ketoacidose Hyperglykemi Ketonuri Metabolsk acidose Stort væske- og elektrolyttap Hyperosmolær hyperglykemi Ekstremt høyt blodsukker Elektrolyttap Diabetisk ketoacidose: blodsukker > 11 mmol/l, ph < 7,30 og/eller HCO3- < 15 mmol/l anion gap 12; Hyperosmolær hyperglykemi: blodsukker 18 mmol/l, ph 7,30, osmolalitet > 320, anion gap 12.

31 1. Væske og elektrolytter: A. NaC1 154 mmol/l: 1 liter gis raskt første 30 min. 1 liter neste time 1 liter neste 2 timer. Senere ml/4 time i 1 døgn. OBS! ved hjertesvikt Ved hypernatremi, S-natrium > 145 mmol/l, vurder å bytte til ringer acetat eller gi halvparten av væsken som 5% glukose, tilsatt 17 enheter insulin per 1000 ml. Dette for å redusere fare for hypernatremi og hyperkloremisk acidose. B. Kalium tilskudd: s-k > 5 mmol/l: Avvente s-k 3-5 mmol/l: KCl 20 mmol/time s-k < 3,3 mmol/l: KCl 30 mmol/time, avvente med insulinbehandling til serum kalium er > 3,3 mmol/l.

32 2. Insulinbehandling: Anvend kun hurtigvirkende insulin i intravenøs infusjon Bruk enten: 50 enheter hurtigvirkende insulin i 500 ml 0,9% NaC1 (0,1 I.E./ml) med infusjonshastighet i starten 20 ml/time = 2 enheter/time. Eller på sprøytepumpe: 50 enheter hurtigvirkende insulin i 50 ml 0,9% NaC1 (1 enhet /ml) med infusjonshastighet i starten 2 ml/time = 2 enheter/time. Ønsket fall i plasma glukose om lag 4 mmol/time Forsøk å unngå raskt fall i blodsukker, kan øke fare for hjerneødem.

33 2. Insulinbehandling forts. Ved manglende effekt på blodsukker etter 2 timer dobles insulindosen/time. Når plasma glukose er < 15 mmol/l gies infusjon av 5% glukose for å holde serum glukose i ønsket nivå, start med 200 ml/t. Vurder overgang til 10% glukose hvis stort behov for iv glukose. Samtidig reduseres NaCl infusjon tilsvarende. Samtidig reduseres NaCl infusjon tilsvarende. Blodsukker senkes ikke under mmol/l første 24 t. Behandlingen skal kontinueres i minst 24 timer

34 Tromboseprofylakse: Lavmolekylert heparin 5000enheter SC., hvis ikke kontraindisert Fosfat Vurder tilskudd med fosfat ved s-fosfat < 0,3 mmol/l og samtidig kliniske tegn på fosfatmangel, respiratorisk/sirkulatorisk depresjon, uttalt muskelsvakhet.

35 Overvåking første 24 timer, lenger hvis nødvendig, med følgende: 1. Monitor for overvåking av blodtrykk og EKG og temperatur. 2. arteriekran for rask tilgang til blod for syre base og øvrige blodparameter 3. Timediurese 4. Plasma glukose, Na, K, Syre/base-status først etter en time, hver 2. time i akutt fase (min. 6 timer), senere hver time 1. døgnet.

36 Utløsende faktor: Samtidig som ketoacidosen behandles er det viktig å identifisere og eventuelt behandle underliggende tilstand som har utløst ketoacidose eller hyperosmolær tilstand. Viktig: Behandling med subkutant insulin må startes før insulininfusjonen avsluttes. Hvis hurtigvirkende analog anvendes kan den settes like før, hvis kun langsomtvirkende insulin 2-4 timer før insulininfusjon avsluttes. Blodsukker kontrolleres 1-2 timer etter overgang til subkutan insulin og hyppig de første

37 15-20 % av pasienter i sykehus har diabetes Blodsukkersenkende behandling har betydning for mortalitet, morbiditet og liggedøgn Hovedbehandling er insulin BEHANDLINGSMÅL: Fravær av hypo- og hyperglykemi Blodglukose 4-8mmol/L før måltid, 4-12 mmol/l ellers.

38 Metformin bør nulles Obs nyrefunksjon, kontrastmidler, leversvikt, sepsis, alvorlig hypoksi. Fare for metabolsk acidose. Sulfonylurea lang virkningstid Fare for hypoglykemi Stimulerer pancreas til utskillelse av insulin DPP4-hemmere gir ikke hypoglykemi GLP-1 analoger gir ikke hypoglykemi Kan gi kvalme og oppkast SGLT2 hemmere gir ikke hypoglykemi UVI og candidainfeksjon OBS. utvikling av ketoacidose

39 Lavere insulinbehov Nyresvikt Nedsatt næringsinntak Høyere insulinbehov Inaktivitet Infeksjoner Glukokortikoider Immunsupprimerende midler Enteral- og parenteral ernæring

40 Faste < 24 timer: Seponer s.c. hurtigvirkende insulin og perorale antidiabetika. Reduser middels langtidsvirkende insulin med %. Faste > 24 timer: Seponer s.c. insulin og perorale antidiabetika Gi i.v. glukose/insulin/kaliuminfusjon. Generelt bør sonde- eller parenteral ernæring vurderes og kalium måles daglig.

41 Næringstilskudd (høyt sukkerinnhold) Parenteral ernæring høyt behov for insulin Glukose/insulindrypp eller Insulin kan tilsettes ernæringstilskuddet Glukokortikoider (bl.a øker dannelse og frigjøring av glukose fra lever) Krever hyppige glukosemålinger for å vurdere insulinbehov. DM 1: Insulinbehov øker med % DM 2: Mange som fra før ikke bruker insulin vil trenge det. Diabetes og nyresvikt Fare for hypoglykemi pga. nedsatt utskillelse av insulin gjennom nyrene og nedsatt glukoneogenese i nyrene. Dialyse: reduser langtidsvirkende insulin med 25% samme dag som dialyse

42 50 E hurtigvirkende insulin i 500 ml 9 mg/ml NaCl som gir 0,1 E insulin/ml. Før infusjonen startes lar man 20 ml ferdig blandet væske renne gjennom infusjonssettet for å mette slangene med insulin. Hos svært insulinresistente pasienter: Dobling av konsentrasjonene; 100 E hurtigvirkende insulin i 500 ml 9 mg/ml NaCl. Justering av infusjonshastighet etter blodglukose. Monitorering av blodglukose: 30 min. etter oppstart, deretter hver time. Når stabilt nivå er oppnådd (tre målinger 5-10 mmol/l): hver 3. time dagtid og hver 4. time natt. Det må føres kurve over infusjon og BG. Ved overgang fra i.v. til s.c. settes middels langsomtvirkende insulin s.c. 2-3 timer før seponering. Pasienter med manglende egenproduksjon av insulin må ha en liten eksogent tilført konsentrasjon av insulin i blodet for å hindre glukoneogenese og ketoacidose.

43 Tabell 15. Justering av middels langtidsvirkende insulin (Insulatard, Humulin, Levemir) iforhold til glukose målt før frokost eller middag Glukose (mmol/l) siste to dager < 4 (eller BG < 4 en natt) - 2 E > E Dosejustering middels Langtidsvirkende insulin > E E Hurtigvirkende insulin til måltider. Utgangspunktet er pasientens faste doser. Ved BG > 12 mmol/l 2 timer etter mat: Start med 2-4 E. Dosen evalueres etter BG målt to timer etter måltid. Ofte økning av middels langtidsvirkende dose ved feber, bakterielle infeksjoner (25 % økning per grad over 37,5 ᵒC). Vanligvis er det nødvendig å redusere til tidligere insulindose etter overstått akutt sykdom om de individuelle, langsiktige behandlingsmålene er oppnådd.

44 Diabetes = insulinmangel eller nedsatt virkning av insulin Metabolsk og autonome prosesser Hypoglykemi Ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemi

45