Sen avnavling det beste for barnet. Elisabeth Sæther Jordmordagene 2010

Transkript

1 Sen avnavling det beste for barnet Elisabeth Sæther Jordmordagene 2010

2 Historikk Another thing very injurious to the child, is the tying and cutting of the navel string too soon; which should always be left till the child has not only repeatedly breathed but till all pulsation in the cord ceases. As otherwise the child is much weaker than it ought to be, a portion of the blood being left in the placenta, which ought to have been in the child. Erasmus Darwin, Zoonomia, 1801

3 Hva lærte vi? Sen avnavling Barnet har bruk for den ekstra blodmengden Barnet får ekstra jern Barnets blod oksygeneres i placenta før barnet puster selv. Naturlig og fysiologisk. Tidlig avnavling er et inngrep, og må begrunnes Unngår stress og forstyrrelse av bondingprsosessen Barnet får tilført ekstra stamceller Kilde: Spørreundersøkelse blant jordmødrene i Møre og Romsdal 2004

4 Hva lærte vi? Tidlig avnavling Mindre postpartumblødning Unngår negative følger som: Klynkende respirasjon Polycytemi / forhøyet venøst HCT Hyperbilirubinemi Nødvendig for å få tatt blodgassanalyse Rhesus-negativ mor Kilde: Spørreundersøkelse blant jordmødrene i Møre og Romsdal 2004

5 Hva gjør vi? Sen avnavling er vanlig der man ikke rutinemessig tar blodgassanalyse av alle nyfødte Tidlig avnavling er vanlig der man bruker STAN Hva er vanlig der du jobber?

6 Hva skjedde? Sen avnavling er naturens måte å gjøre det på 50-tallet: Morfin til mor gir pusteproblemer for de nyfødte, og behov for akutthjelp. Etter kort tid blir tidlig avnavling vanlig ved større sykehus i vestlige land. Active management, også etterbyrdsfasen Frykt for søksmål leder til behovet for dokumentasjon av ph /syre-base

7 Liv og lære Er det samsvar mellom din teori og din praksis? Mulighet for å forene flere hensyn: A. Hensynet til barnets behov for navlesnorsblodet B. Hensynet til dokumentasjon / kvalitetssikring avfødselshjelpen C. Hensynet til barnets behov for akutthjelp

8 Livet utenfor livmoren Hvorfor begynner den nyfødte å puste selv? Undertrykk i brystkassen Sensorisk stimulering berøring og kulde Fødselsasfyksi Kan det være andre forklaringer??

9 Tidligere: Kunnskap om overgangen fra intratil ekstrauterint liv var segmentert og spredt på flere fagdisipliner

10 Paradigmeskifte? Blood Volume Model: Forsøk på syntetisere det man vet på tvers av fagdisipliner. Bryter med etablerte og aksepterte syn hos obstetrikere og pediatere. Spesielt gjelder dette synet på neonatal polycytemi / hyperviskositet / gulsott, forbigående tachypne og synet på hvordan gjenoppliving av nyfødte skal foregå

11 Transition of the newborn Judith Mercer / Rebecca Skovgaard (2002): En ny teoretisk forklaringsmodell Kombinerer kunnskap fra flere fagdisipliner To hovedfokus: A) Betydningen av mengden av sirkulerende røde blodceller i kroppen B) Hva skjer når respirasjonen etableres hos den nyfødte?

12 Blood volume model Hypotese: Vellykket overgang fra intra- til ekstrauterint liv (neonatal transition) er avhengig av at den nyfødte har: adekvat blodvolum til å støtte lungenes respiratoriske funksjon adekvat erytrocyttvolum (og dermed oksygenmetning) til å stimulere og opprettholde respirasjon

13 Blood volume model Trinn 1. Føtal sirkulasjon: Lungene mottar bare 8% av føtalt hjerteminutt -volum (HMV) 40% går til placenta Trinn 2. Pressriene skaper trykk på >80 mm Hg i uterus. Ekstra blod presses fra placenta over til barnet rett før og under fødselen Trinn 3. Økt trykk og blodvolum fører til økt perfusjon i lungene og ellers i kroppen

14 Blodvolum og avnavling Kilde: Yao AC et.al: Distribution of blood between the infant and the placenta after birth. Lancet 1969;2:871-3.

15 15 Blodvolum og gestasjonsalder Fordelingen av blod mellom foster og placenta endrer seg med gestasjonsalder: Totalt sirkulerende blodvolum i barn, navlesnor og placenta er ca ml / kg føtal vekt. I fosterlivet befinner mellom tredjedelen (uke 40) og halvparten (uke 30) av det føtoplacentære blodvolumet seg i placenta. Kilde: Linderkamp OL: Placental transfusion; determinants and effects. Clin Perinatol 1982;9: Elisabeth Sæther

16 Blodvolum og gestasjonsalder Gestasjonsalder Blodvolum RCV (erytrocyttvolum) Premature (ca 30 uker) ml / kg kroppsvekt ml / kg (Hct 0,35-0,45) Fullbårne (ca 40 uker) ml / kg kroppsvekt ml / kg (Hct 0,45-0,60) Kilde: Linderkamp OL: Placental transfusion; determinants and effects. Clin Perinatol 1982;9:559-92

17 Blood volume model Trinn 4A Økt perfusjon gir kapillær ereksjon i lungekapillærene og økt HMV til lungene Trinn 4B Økt lungeperfusjon trekker væske fra alveolene over kapillærmembranen (osmose) Trinn 4C HMV til lungene øker sterkt. Luft kommer lett inn i alveolene, uten barnets anstrengelse eller skrik Trinn 5A Sirkulasjon i navlesnoren oppr.holder O2-tilførsel, volumekspansjon og korr.av ph Trinn 5B Økt perfusjon i hele kroppen gir økt oksygenmetning Trinn 5C Økt oksygenmetning stimulerer respirasjonssenteret i hjernen

18 Blood volume model Trinn 6 Respirasjonen starter og opprettholdes Trinn 7 Ytterligere økning i oksygenmetningen fører til at navlearteriene lukkes Trinn 8 Blodstase i navlevenen; pulsasjonen opphører og placenta løsner

19 Fordeler - sen avnavling Letter sirkulatorisk omstilling fra intratil ekstrauterint liv Placentatransfusjonen utgjør en reserve ved evt akutt blødning hos barnet Stamcellene i navlesnorsblodet kan ha beskyttende, preventive og reparative funksjoner både i nyfødtperioden og seinere i livet. Høyere ferritin-nivå, lavere forekomst av anemi første 6 måneder

20 Fordeler sen avnavling Spesielt bra for premature: Mindre behov for transfusjoner (pga anemi eller lavt BT) Mindre risiko for intraventrikulær hjerneblødning og neonatal sepsis, spesielt blant gutter Redusert alvorlighetsgrad av RDS Redusert respiratorbehov

21 Dokumentasjon / kvalitetssikring ph / syre-base-prøve av alle nyfødte? Er denne prøven til å stole på? Referanseverdiene må korrigeres for gestasjonalder Er laktat en bedre parameter? Tidsaspektet? Øyeblikksbilde? Kombinere med sen avnavling?

22 Paradokset: De dårlige barna er de som trenger sen avnavling mest men avnavles tidlig i dagens praksis. For de fullbårne og friske barna som skriker med en gang, spiller avnavlingstidspunktet mindre rolle.

23 Kan tidlig avnavling være skadelig? Dyrestudier: Rotter som fikk fjernet 25% av blodvolumet, utviklet lunge- og leverskader, høye verdier av proinflammatoriske cytokiner som ved CP Rotter som var påført hjerneskade i laboratoriet, og som fikk injisert stamceller fra mennesker innen 24 timer, utviklet ikke spastiske pareser. Dødelig konvulsjonssyndrom hos føll født i fangenskap tidlig avnavlet. Lungefunn tilsvarende RDS hos menneskebarn

24 Kan tidlig avnavling være skadelig? Bør resuscitering gjøres med navlesnoren intakt, forutsatt at den pulserer? Kan tidlig avnavling være en mulig iatrogen årsak både til behov for resuscitering og senere negative utfall? Vil stamcellene tilført under placentatransfusjonen kunne reparere mindre hjerneskader som ikke lar seg avsløre på kort sikt?

25 Konsekvenser for praksis DO NO HARM Inntil vi har bevis for at tidlig avnavling er bedre, bør vi fortsette (gjeninnføre) sen avnavling.