Innhold 1. Bakgrunn for STORK G - 2. Mål og metoder 3. Oversikt over stipendiatprosjekter 4. Hva har vi funnet? 5. Oppsummering/konklusjon 6. Hva nå?
Folkehelsearbeidet i bydel Stovnerhvorfor STORK Groruddalen? Prioritere en utsatt gruppe med et universelt tilbud Komme til tidlig Vl Velge en arena som når mange Evaluering og kultursensitive metoder og verktøy Johan Torper, bydel Stovner
Alna r 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Andel med ikke-vestlig bakgrunn i Oslo pr bydel - 2004-2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 n Frogner r Ullern Vestre Aker Nordre Aker Nordstrand d Gamle Oslo Sagene e Bjerke e Grorud Stovner St. Hanshaugen
Prevalence of obesity BMI >30 kg/m 2 (%) * 50 Western 40 Indian subcontient 30 20 10 0 30-3939 40-4949 50-5959 30-3939 40-4949 50-5959 Men Women * > 60 years, Indian subcontinent (N=6) Johan Torper, bydel Stovner Jenum et al. Diabetologia 2005
Diabetes forekomst hos 30-60 åringer i Oslo %, 35 Men Women 30 25 Screening-detected Self-reported 20 15 10 5 0 Norway Iran Vietnam Turkey Sri Lanka Pakistan Norway Iran Vietnam Turkey Sri Lanka Pakistan Sri Lanka a and Pakistan 20-27%! MoRo/InnvandrerHUBRO 2000-2002 Jenum et al, 2009
Dødfødsler høyere hos etniske minoriteter Oslo and Akershus 1998 2003 Hvorfor økt dødelighet? Terskel for å søke hjelp og oppfølging før/etter fødsel? Dårligere oppfølging (språk, holdninger etc)? GDM/uoppdaget DM? Andre faktorer? 28 ukers gestasjonsalder Kilde ant. levendefødte: SSB
Noen ganger er det slitsomt Johan L. Torper
STORK Groruddalen - samarbeid om folkehelsearbeid og forskning Bydelenes Forskningsperspektivet gp p folkehelseperspektiv: Mål: Øke kompetansen hos helsepersonell om utfordringer og metoder Utvikle kultursensitive intervensjoner for å redusere etniske helseforskjeller Fokus på gravide og barn Mål: 1) Kartlegge forekomst av svangerskapsdiabetes og andre viktige helseproblemer blant gravide 2) Årsaksforskning etniske helseforskjeller livsløpsperspektiv 3) Understøtte forskningsbasert forebygging av type 2 diabetes og andre helseproblemer Helsestasjonene hovedarena
STORK Groruddalen et samarbeids og samhandlingsprosjekt GDS:Oslo kommune og Helseforetak Helsedir OUS Grorud Stovner Helsestasjoner Fastleger Bjerke Aker Rikshospitalet Fødeavd, Barneavd, Pat.anat. mm Ullevål Akershus US Bydelenes styringsgruppe Akademia Styringsgruppe
Metoder Design: Befolkningsbasert observasjonsstudie gravide kvinner, ki barnefar og barna Kontekst: Bydelene Stovner, Grorud og Bjerke (ca 83 000) Her går 75 85% av de gravide på helsestasjonene (+ til fastlegen) Datainnsamling (mai 2008 mars 2011) På helsestasjonene: spørreskjema, målinger, blodprøver Inklusjon/besøk 1 ca uke 14) Besøk 2 (uke 28) 75 g OGTT Besøk 3: (3 mndr etter fødsel) + 3 ultralydundersøkelser fosterets vekst På sykehuset : ved fødsel Jenum et al 2010, Sc. J of PH
Hvordan? Inklusjon fra mai 2008 til mai 2010 Svært viktig å få et representativt utvalg! Kvinnene ble intervjuet av jordmødre på helsestasjonene Minoritetsrådgivere ansatt Profesjonell tolk ble benyttet ved behov Alt materialet oversatt til 8 språk: Arabisk engelsk sorani somali tamilsk tyrkisk k urdu vietnamesisk Separat samtykke tkk ogspørreskjemafra far Jenum et al 2010, Sc. J of PH
Hva samlet vi spørreskjemadata om? Sosioøkonomiske forhold i barndom og voksen alder Mange ulike aspekter av etnisitet Grad av integrasjon Sykdom i familien, tidligere sykdommer, tidligere svangerskap og fødsler Belastende livshendelser Helse/sykdom/symptomer i svangerskapet, bl.a. Svangerskapsdiabetes Svangerskaps og barseldepresjon Spiseforstyrrelser Ryggsmerter/bekkenløsning Urininkontinens Selvrapportert helse Kost matvarefrekvensskjema, kostmønstre Fysisk aktivitet spørreskjemadata objektive målinger (Sensewear Armband) psykososiale determinanter for fysisk aktivitet Svangerskapsutfall Fødselsopplevelse Fostervekst (ultralyddata) og barnas helse og kroppssammensetning ved fødsel og 1 leveår Amming Jenum et al 2010, Sc. J of PH
823 gravide kvinner 74% av de inviterte Pakistan SiL Sri Lanka Sør Asia 24 % Irak Marokko Tyrkia Midt Østen 15 % Andre 20 % Vest Europa 41 % Øst Europa Øst Asia Somalia Sub S. Afr/Sør Am. Kommer fra 65 ulike land, 59% etniske minoriteter Gravide på helsestasjonene i inklusjonstiden kom fra 83 ulike land Ca 14% av immigrantene har bodd < 1 år i Norge før de ble gravide 20% anga norskkunnskaper som svake, 22% trengte tolk God datakvalitet Lav drop-out Kvinnene svært fornøyde Jenum et al 2010
% 60 Andel overvektige (BMI >25) før svangerskapet 50 40 30 20 10 0 Western Europe Eastern Europe South Asia East Asia Middle East Africa NB: BMI er et dårlig mål for helseskadelig overvekt/fedme hos Asiater
PhD projects 1. Gestational diabetes (Kjersti Mørkrid) dissertation Nov 1. st 2013 2. Ethnic differences in neonatal body composition (Line Sletner) Thesis to be submitted 3. (The metabolic profile exploratory biomarkerresearch research using NMR based urinary metabolomics (Daniel Sachse) Thesis to be submitted) 4. Mother s body composition and metabolic health in pregnancy and offsprings s birth weight and fat distribution (Christine Sommer) 5. Depression in pregnancy and postpartum (Nilam Shakeel) 6. Vitamin D status in pregnancy and postpartum and associated health outcomes (Åse Ruth the Eggemoen) 7. Postpartum a window of opportunity to reduce ethnic differences in womens health (Christin Wiegels Waage) 8. Physical activity from pregnancy to postpartum (Kåre Rønn Richardsen) 9. Anemia and iron deficiency in pregnancy (Marthe Lise Næss Andersen) 15
Fysisk aktivitet målt objektivt Sør Asiatiske kvinner minst aktive Vestlige kvinner mer aktive enn minoriteter i helgene Berntsen S et co, Sc J Sports Med 2012
Betydningen av utdanning ogbarn for fysisk aktivitet varierer mellom vestlige og Sør Asiatiske kvinner Sør Asiater med høy utdanning minst aktive Sør Asiater uten barn minst aktive Motsatt hos vestlige kvinner Motsatt hos vestlige kvinner
Jernmangel og anemi Jernmangel (ferritin <12 mcg/l) tomme jernlagre Anemi (Hb < 11 g/dl) % % 50,0 20,0 45,0 40,00 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,00 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Western South East Asia Middle Africa Western South East Asia Middle Africa Asia East Asia East Nesten 4 ganger mer vanlig hos etniske minoriteter enn vestlige Nesten 3 ganger mer vanlig hos etniske minoriteter enn vestlige obs skalaen er forskjellig Næss Andersen ML under arbeid
Bruk av folattilskudd anbefales 1mnd før graviditet og de første 12 uker for å forebygge ryggmargsbrokk. Gunstig også for andre CNS funksjoner (autisme/språkvansker hos barna) Før svangerskapet Under svangerskapet Etniske forskjeller forklares i stor grad av lav utdanning og svake norskkunnskaper. Noe økning i bruk over tid, men etniske forskjeller består. Post M Masteroppgave UMB 2012
% Vitamin D status 100 90 < 50 nmol/l 80 70 < 12 nmol/l 60 50 40 30 20 10 0 Vestlige land Sør Asia Midtøsten/Not rd Afrika/Sentral asia Somalia Andre Afrika Øst Asia Sør Amerika >50 78,8 16,3 19,8 14,7 50 48,5 33,3 Ethnic differences are not reduced after adjustments for socioeconomic status, parity and several other factors 25 5050 19,99 39,8 46,5 58,88 35,7 48,5 55,6 Mellom 12 24 1,3 38,6 31,4 20,6 14,3 3 11,1 <12 0 5,4 2,3 5,9 0 0 0 Eggemoen Å work in progress
Depresjon i svangerskapet Edinburgh Postnatal Depression Scale 10 25,0 For ME og SA var 20,0 risikoen fortsatt forhøyet etter justering 15,0 for sosioøkonomi mm. 10,0 Tidligere depresjon, og mange belastende 5,0 livshendelser var også risikofaktorer. 00 0,0 Western EuropeanMiddel East South Asia Other Shakeel N submitted
Nasjonaleretningslinjer for GDM (fra 2009, under revisjon) 1) Finne de med uoppdaget pregravid diabetes (1 og 2) Jo tidligere i svangerskapet GDM opptrer, jo større klinisk betydning 2) Selektiv screening Utfør peroral glukosetoleransetest OGTT (normalt i uke 28) ved: 1) påvist glukosuri ved strips i morgenurin uansett tidspunkt i svangerskapet 2) økt risiko for svangerskapsdiabetes: alder > 38 år type 1 eller type 2 diabetes hos foreldre eller søsken overvektige med KMI > 27 kg/m 2 ved svangerskapets begynnelse tidligere påvist GDM 3) innvandrere fra land utenfor Europa med høy forekomst av diabetes http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/diabetes/12.diabetes og graviditet/
Universell screening i uke 28 75 g OGTT Fasting and 2 h glucose measured at site (HemoCue) WHO and modified IADPSG defined GDM Criteria OGTT FG 1 h 2 h 3 h Abnormal WHO 1999 2 h 75 g. 70 7.0 78 7.8 1 IADPSG (WHO 2013) 2 h 75 g. 5.1 10.0 8.5 1
Svangerskapsdiabetes WHO: 13% 10 x tall fra MRF % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Scandinavia South Asia Middle East Eastern Europe Eastern Asia Somalia Sub S Afr/S Am Jenum, Mørkrid et al, 2012
% WHO IADPSG GDM prevalence WHO: 13% modified IADPSG:32% 2,4 ganger høyere også funnet av andre! (J Perinat Med 2012; 1 10) 50 40 30 2.8 20 2.2 2.2 10 0 Scandinavia South Asia Middle East Eastern Europe Eastern Asia Somalia Sub S Afr/S Am Forekomst med 95% CI Eur J Endocrinol 2012; 166. 317 24
HAPO Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes 23 216 deltakere 9 land, 15 sentre Lineær sammenheng mors glukosenivå & negative barneutfall Fasting: 1: < 4.2, 2: 4.2-4.4, 3: 4.5-4.7, 4: 4.8-4.9, 5: 5.0-5.2, 6: 5.3-5.5, 7: >5.6 mmol 2 hour: 1: < 5.0, 2: 5.1-6.0, 3: 6.1-6.9, 4:7.0-7.7, 5: 7.8-8.7, 6: 8.8-9.8, 7: >9.9 mmol NEJMed 2008
Associations between PA and GDM Moderate to vigorous PA (min/day) Moderate to vigorous PA (steps/day)
Svangerskapsdiabetes hovedfunn 10 ganger mer vanlig hos vestlige kvinner enn tidligere påvist i Norge (MFR data) Betydelig høyere hos etniske minoriteter justert for BMI, parietet og alder mm (Jenum et al 2012) Minoritetskvinnerfra Asiamer insulinresistentetidligtidlig i svangerskapet (og før?) (Mørkrid et al. 2012) Ikke vektøkning pr ce, men økning av fettmasse sentralt (overkroppen) mest ugunstig (Sommer C ) Fysisk aktivitet beskytter: regelmessig aktiv før graviditet mer aktiv i 1. del dlav svangerskapet t(flere skritt= kitt hverdagsaktivitet) it t) Ugunstige forhold tidlig i livet disponerer (Jenum 2012 + Mørkrid et al (innsendt) Forebygging må starte tidlig (i livet, før graviditet, i svangerskapet) Stor vektøkning utover det som skyldes svangerskapet ugunstig
Oppsummering GDM Tidligere GDM kriterier basert på kvinnens risiko for type 2 diabetes de nye på risiko for uheldige utfall for barna Risikoen for kvinnen og barnet øker lineært med glukosenivået fastende og 2 timers verdi (som BT og CVD) Vanskelig å definere grenseverdier for syk frisk og gi merkelapp Pregravid fedme har omtrent samme selvstendige effekt for barna Fedme og hyperglycemi forsterker hverandre i forhold til barna Retningslinjer anbefaler postpartum screening av kvinner med GDM for å finne dem med type 2 og motivere for livsstilsendring effekt vist hos GDM kvinner med IGT noen år etter pågående studier på effekt av tidlig intervensjon Vi må forholde oss til GDM ikke minst i dagens kontekst (eldre, fetere gravide og etniske minoriteter) Status Groruddalen revidert svangerskapsomsorg og lokale helsefremmende tiltak
Helse tidlig i svangerskapet Pregravid BMI mange overvektige, færrest blant asiater, flest blant kvinner fra Midt Østen og Afrika Fysisk aktivitet lavest hos Sør Asiater, annet mønster enn hos vestlige Jernmangel og anemi ca 3 ganger hyppigere i de fleste minoritetsgrupper Bruk av folattilskudd svært mye lavere hos etniske minoriteter før og tidlig i svangerskapet Vitamin D mangel hos majoriteten i de fleste minoritetsgrupper
Helse ved besøk 2 uke 28 Depresjon (EPDS 10+) betydelig mer i noen etniske grupper skjult problem Svangerskapsdiabetes forebygging må starte tidlig (i livet, før graviditet, i svangerskapet) Regelmessig FA før svangerskap, men også hverdagsaktivitet tidig i svangerskapet synes å beskytte. Stor vektøkning utover det som skyldes svangerskapet er ugunstig
Konklusjon (1) Behov for nytt innhold i svangerskapsomsorgen Må være tilpasset dagens gravide og deres faktiske helseutfordringer Svangerskaps og barselomsorgen et uutnyttet tt tpotensiale for forebygging av dårlig helse hos mor og barn på kort og lang sikt Kvinner som har hatt GDM skal screenes for diabetes etter fødselen (7 ganger g økt risiko!) Har større potensiale til å redusere etniske helseforskjeller enn tiltak satt inn senere i livet
GDM prekonsepsjonell sårbarhet på vei mot type 2? Når skal vi forebygge? Premordial prevention 1 4 GDM Risk is proportional to GDM severity Overweight or obese Unhealthy lifestyle Genetic predisposition Intrauterine exposure Foetal Childhood Adolescence Adult Life
Konklusjon (2) Forskningsprosjektet gp STORK Groruddalen langvarig g samarbeid OK, sykehus og akademia til gjensidig nytte og glede Vi har inkludert kvinner som ofte ekskluderes i forskning Få tilsvarende studier med så mange etniske grupper Mange stipendiatprosjekter vil gi viktig informasjon om helsetilstanden til gravide og deres barn og hva som ligger bak observerte etniske forskjeller Konsesjon til langtidsoppfølging av kvinner og barna nå under planlegging Resultater pløyes tilbake til praksisfeltet
1) Forsterket svangerskapsomsorg I STORK Groruddalen bydelene: Ved 1. kontroll (friske ressurser) forsterket jordmorsamtale om kost og mosjon evt i gruppe Ca uke 28 screening med OGTT av alle gravide (nær 100% sier ja) 2) Utvikling av kultursensitive intervensjoner: Gruppebaserte tilbud for mor og barn: SMART GRAVID SMART START 3 6 måneder etter fødsel FORTSATT SMART > 6 måneder etter fødsel Knyttet til frisklivs og mestringssenter Kvalitative forskningsprosjekter knyttet til FA og til mat utvikling av samtaleverktøy til bruk for helsesøstre og jordmødre
Det tar tid! Det fins ingen fasit! Det går an! Det gjelder jld å ta utfordringen på alvor! Johan L. Torper