Forord Hvorfor lese denne boka Alt helsepersonell ønsker å praktisere på grunnlag av god kunnskap. Vi vet at kunnskap redder liv og at mangel på kunnskap kan koste liv og helse. Med en overveldende mengde faginformasjon som fornyes raskt, er oppgaven ikke helt enkel. Vi praktiserer i organisasjoner som ikke har systemer på plass for å integrere ny og nyttig, oppsummert og oppdatert kunnskap (eller kvitte seg med skadelig og utdatert kunnskap). Det er vanskelig å leve opp til det personlige ansvar. Det er simpelthen for mye viktig informasjon og for liten tid. Men utfordringen kan møtes. For 20 år siden begynte vi og andre å rydde i arkivrommet i helsetjenesten (se www.cochrane.org) for å få oversikt over hva vi vet og hva vi ikke vet, særlig om effekter av det vi utsetter folk for av tiltak. Samtidig ble begrepet «evidence based medicine» eller kunnskapsbasert praksis lansert. Målet var å forplikte helsepersonell tydeligere til å bruke relevant og pålitelig forskningsbasert informasjon som rettesnor i beslutninger om helsespørsmål. Samtidig ble kunnskapens begrensninger framholdt og betydningen av å treffe beslutninger sammen med pasienter med deres preferanser og verdier i vektskålen ble understreket. Vi forsto at ny kompetanse i kunnskapshåndtering var nødvendig for å utnytte ny kunnskap. Siden vi ikke hadde fått kunnskap og ferdigheter i slik livslang læring under grunnutdanningen, startet vi opplæring og utvikling av metoder sammen med gode kolleger i inn- og utland. Internettrevolusjonen og felles tilgang til viktige (men dyre) informasjonsressurser (se www.helsebiblioteket.no) gjør også at muligheten til å praktisere kunnskapsbasert er større enn for 20 år siden.
8 forord Er du klar til å bygge kompetanse i kunnskapshåndtering? Det vil vi gjerne støtte deg i og derfor har vi laget denne tredje omarbeidingen av boka vi første gang utga i 2000. Vi håper at denne boka kan hjelpe deg til å utnytte og utvikle dine evner og utnytte og utvikle faget ditt. Lykke til! Oslo, april 2013 Arild Bjørndal Signe Flottorp Atle Klovning
Innhold FORORD... 7 Hvorfor lese denne boka... 7 KAPITTEL 1 HOLD DEG OPPDATERT... 15 Kunnskap er ikke nok... 15 Kunnskap redder liv... 16 Kunnskap tar liv... 16 Forskningens fortrinn... 17 Gode beslutninger er forankret i mer enn kunnskap... 18 Hva menes med kunnskapsbasert praksis (evidence informed health care)?... 19 Det lærte vi ikke om... 20 Uorganisert kunnskap... 21 Mye er unyttig... 22 Mangler oversikt og «system»... 23 Mangel på kunnskap om viktige spørsmål... 25 «Skjærp din tanke»... 25 Å være oppdatert... 26 Når skal jeg stole på andre?... 26 Kunnskapshåndtering som felles utfordring... 27 En flott oppgave... 28 Referanser... 29 Oppgaver... 29 KAPITTEL 2 STILL GODE SPØRSMÅL... 31 De helsefaglige kjernespørsmålene... 32 Tilleggsspørsmål... 34 Fra temabeskrivelser til spørsmål... 34 Det tredelte spørsmål... 35 «Spisse» spørsmål... 37
10 innhold Hjelper det å støtte familiene til pasienter med schizofreni?... 37 Får barn astma av å bo nær trafikkbelastede veier?... 38 Hvordan bør vi organisere eldreomsorgen i en kommune?... 38 Hva tenker innvandrerkvinner om prevensjon?... 38 Pasientenes spørsmål... 39 Referanser... 40 Oppgaver... 40 KAPITTEL 3 LET ETTER FORSKNINGSBASERT KUNNSKAP... 41 Hvordan innhente forskningsbasert informasjon... 42 Nyttige informasjonstyper... 42 Systematiske oversikter... 42 Gode enkeltstudier... 43 Omtaler av systematiske oversikter og enkeltstudier... 43 Retningslinjer... 44 Helsebiblioteket.no... 44 Nyttige informasjonskilder... 44 Samlinger av systematiske oversikter... 46 Registre over primærstudier... 47 Omtaler av oversikter og enkeltstudier... 49 «Nye lærebøker», samlinger av retningslinjer... 49 Ditt eget (enkle) søk i McMaster Plus... 50 Noen andre informasjonskilder... 50 Hvordan utforme en søkestrategi?... 51 Metodefiltre... 52 Emneord og tekstord... 52 Trunkering... 53 Kombinere søkeord... 53 Gjennomføring av søket... 54 Referanser... 58 Oppgaver... 58 KAPITTEL 4 VURDER OM ARTIKKELEN ER VERDT Å LESE... 61 Oversikter eller enkeltstudier?... 61 Formålet må være klart... 62 Design og formål må henge sammen... 63 Effekten må være tydelig og presist bedømt... 67 Screeningspørsmål... 67 Referanser... 70 Oppgaver... 70 KAPITTEL 5 EFFEKTSTUDIER... 73 Hva er et effektspørsmål?... 73 Hvordan lærer vi om effekter av intervensjoner?... 74 Er resultatene til å stole på?... 77
innhold 11 Balanse i prognostiske faktorer... 77 Utførelse... 79 Målinger... 79 Oppfølging... 80 Hva er viktigst?... 81 Hvor stor er effekten?... 83 Punktestimatet... 83 Konfidensintervallet (feilmarginen)... 86 Er resultatet til hjelp?... 87 Overføringsverdi... 87 Pasientenes (samfunnets) verdier... 88 Individualisering... 89 N=1-forsøk... 90 Undergrupper det går bedre med... 91 Ikke-randomiserte effektvurderinger... 91 Et hierarki av utsagnskraft... 91 Referanser... 93 Oppgaver... 94 KAPITTEL 6 ÅRSAKS- OG PROGNOSESTUDIER... 97 Hva slags spørsmål er aktuelle?... 97 Hvorfor blir noen syke?... 97 Har behandlingen medført skade?... 98 Hvordan går det med den syke?... 98 Hva er årsaks- og prognosestudier?... 99 Kohortstudier... 99 Kasus-kontroll-undersøkelser... 100 Prognosestudier... 100 Pasientserier... 101 Er resultatene til å stole på?... 102 Hvor sterk er effekten?... 103 Punktestimatet i årsaksstudier... 103 Konfidensintervallet (feilmarginen)... 105 Punktestimatet og presisjonen i prognosestudier... 106 Er resultatene til hjelp?... 107 Overføringsverdi... 107 Var det en praktisk viktig risikoøkning?... 108 Individualisering... 108 Risiko i et befolkningsperspektiv... 109 Verdier... 110 Kan du bruke resultatene fra prognosestudier?... 111 Referanser... 112 Oppgaver... 112
12 innhold KAPITTEL 7 DIAGNOSTISKE STUDIER... 115 Hvilke spørsmål er det diagnostiske studier besvarer?... 116 Hvordan lærer vi om diagnostiske tester?... 117 Er resultatene til å stole på?... 118 Effektstørrelse... 119 Testers egenskaper... 119 Stort eller lite, høyt eller lavt?... 123 Konfidensintervaller... 124 Sekvensiell testing... 124 Er resultatet til hjelp?... 125 Screening... 127 Referanser... 128 Oppgaver... 128 KAPITTEL 8 KVALITATIVE STUDIER... 131 Hva slags spørsmål svarer kvalitative studier på?... 131 Hva er kvalitative studier?... 132 Er resultatene til å stole på?... 133 Utvalg... 134 Valg av metode for datainnsamling... 135 Analysen av dataene... 136 Hva forteller resultatene?... 137 Er resultatene til hjelp?... 137 Referanser... 138 Oppgaver... 139 KAPITTEL 9 SYSTEMATISKE OVERSIKTER OG METAANALYSER... 141 Hva slags spørsmål svarer systematiske oversikter på?... 142 Hva er systematiske oversikter og metaanalyser?... 142 Er oversikten til å stole på?... 143 Et systematisk, omfattende og eksplisitt søk... 144 Systematisk og eksplisitt utvelgelse og vurdering... 145 Hva viser resultatene?... 146 Metaanalyse... 146 Var resultatene omlag de samme?... 146 Det felles effektestimatet... 147 Undergrupper... 149 Noen spesielle typer av metaanalyser... 150 Er oversikten til hjelp?... 151 Referanser... 152 Oppgaver... 152 KAPITTEL 10 KLINISKE RETNINGSLINJER... 155 Hva slags spørsmål besvarer kliniske retningslinjer?... 155 Hva er kliniske retningslinjer?... 157
innhold 13 Gode og dårlige retningslinjer... 158 Er retningslinjene til å stole på?... 161 Systematisk og synlig fremgangsmåte... 161 Pasientenes syn på saken... 162 Andre momenter... 162 Kan vi dra nytte av retningslinjene i praksis?... 163 Bør retningslinjene implementeres?... 163 Gradering av kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene... 165 Referanser... 170 Oppgaver... 170 KAPITTEL 11 TA KUNNSKAPEN I BRUK... 173 Utfordre kunnskapsgrunnlaget!... 173 Bedre beslutninger om helse!... 174 Gi av deg selv!... 175 Forandring fryder ikke alltid... 175 Hvorfor går det ikke oftere galt?... 176 Motstand mot endring... 177 De rette tingene på den rette måten... 178 Forutsetninger for endring... 178 Bedre faglig støtte... 179 Kvalitetsforbedring i organisasjoner... 179 Endringer i utdanningene... 181 Egen rolle og motivasjon... 181 Sats på effektive endringsstrategier... 183 En skisse til et program for egen endring og egenevaluering... 185 Hjelp til å komme videre... 187 Avslutning... 187 Referanser... 188 Oppgaver... 188 STIKKORD... 191