Smerter, smertemekanismer og medikamenter

Smerter, smertemekanismer og medikamenter Aslak Johansen Avdelingsoverlege Smerteavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge PMU 2016, 24. oktober 2016

Disposisjon 1. Kasuistikk 2. Hva er smerte? 3. Smerteklassifikasjon 4. Smertemodulering o Sensitisering 5. Akutt og langvarig smerte 6. Valg av medikamenter

Hva er smerte? Definisjon Pain An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. «En ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som dette.» http://www.iasp-pain.org/taxonomy?navitemnumber=576#pain (18.10.2016)

Smerte er en opplevelse Smerte er subjektivt

Smertedimensjoner 1. Sensorisk (sensorisk-diskriminativ) o Sensorisk funksjon 2. Emosjonell (motivasjonell-affektiv) o Følelser 3. Kognitiv (kognitiv-evaluerende) o Tanker, tolkning, minner, forventning 4. Adferdsmessig o Smerteadferd Melzack & Katz 2006, s. 291-304

Smerte = alarm Fare! Avbryt det du gjør! Søk hjelp!

Smerte skal distrahere deg Smerten skal ikke tillate deg å ta oppmerksomheten vekk Du skal lære av smerte

Smertens funksjon Hensiktsmessig (funksjonell) smerte Uhensiktsmessig (dysfunksjonell) smerte Signal om fare Ingen fare Symptom på sykdom, skade Ingen sykdom Ledetråd for diagnose Ingen åpenbar funksjon

Hva er nocisepsjon? Nociseptor: Reseptor (nerveende) som aktiveres av stimuli som gir vevsødeleggelse, eller vil gi vevsødeleggelse hvis stimuli fortsetter (mekanisk, termisk, kjemisk)[1, 2] Nocisepsjon: Omdanning av (potensielt) skadelig stimulus til nervesignal og ledning av dette signalet til sentralnervesystemet der det kan oppfattes som smerte [1, 3] Latin: Nocere = å ødelegge Nociseptiv, med evne til å oppfatte, registrere og overføre informasjon om skadelig påvirkning av kroppen. Store norske medisinske leksikon Nociseptiv smerte: Smerte som skyldes stimulering av nociseptorer [1, 4] [1] http://www.iasp-pain.org/taxonomy?navitemnumber=576#nociception (18.10.2016) [2] Brodal 2013, s. 230. [3] Flor & Turk, s. 16. [4] http://legemiddelhandboka.no/terapi/22816 (18.10.2016)

Nocisepsjon og smerte 3. Hjernebark Smerteopplevelse Mottaksentral Hjernestamme Ryggmarg Oppadgående baner 2. Oppmerksomhet Erfaringer, minner Emosjoner Fortolkning/kontekst Forventning Kontroll Nerveende 1. Nervefiber

Forventning Placebo o «Jeg behager» o Positiv forventning Nocebo o Negativ forventning

Smerte er en opplevelse Smerte er subjektivt Smerte er mer enn nocisepsjon

Smerteklassifikasjon Nociceptiv smerte «Normal» smerte Forholdsmessighet mellom nociceptiv stimulering og smerteopplevelse

Smerteklassifikasjon Nevropatisk smerte Skade eller sykdom i det somatosensoriske nervesystemet o sentralt o perifert

Smerteklassifikasjon Visceral smerte Smerte fra indre organer Upresis lokalisasjon Referert smerte Sykdomsfølelse

Smerteklassifikasjon Inflammatorisk smerte Skade, traume, revmatologisk, betennelser Inflammatoriske substanser vesentlig for o utløsning o vedlikehold o forsterkning Devor 2006, s. 906

Smerteklassifikasjon Kreftrelatert smerte «Malign smerte» Smerte som følge av kreftsykdom Nevropatisk, visceral eller inflammatorisk Kan raskt endre karakter, utbredelse og intensitet Ofte alvorlig smerte Oftere behov for potente og kompliserte tiltak Viktig: Psykologiske, sosiale, eksistensielle forhold

Smerteklassifikasjon Idiopatisk smerte Smerte uten kjent årsak Kanskje største delen av non-malign langvarig smerte http://legemiddelhandboka.no/terapi/362974?expand=1 (18.10.2016)

Smertemodulering Modulate: To affect something so that it becomes more regular, slower etc. (Oxford dictionary). Omdannelse av nociceptive signaler: o demping (inhibisjon) eller o forsterking Prosesser i ryggmargens bakhorn Videre betydning: cerebrale prosesser (hjernen) Brodal 2013, s. 229-40

Endret smertefølsomhet: sensitisering Hyperalgesi Allodyni Perifer sensitisering Forsterkning av nocisepsjon på perifert nervenivå Skade, infeksjon, inflammasjon, ømhet

Endret smertefølsomhet: sensitisering Hyperalgesi Allodyni Sentral sensitisering Forsterkning av nocisepsjon på sentralt (ryggmargs-)nivå

Smertemodulering Endringer i hjernens opplevelse av kroppen Endringer i grå hjernesubstans påvist ved langvarig smerte o Reversibelt Amygdala «husker» smerte Misforhold mellom motorisk «kommando» og sensorisk «tilbakemelding» fremkaller smerte o Amputasjon, gips Brodal 2013, s. 229-40

Smerteklassifikasjon: Akutt og langvarig (kronisk) Varighet Akutt o Nylig oppstått o < 3 6 måneder Langvarig o > 3 6 måneder o Ut over vanlig tilhelingstid Ikke bare forskjell i varighet! Funksjon meningsinnhold - respons på behandling

Mening Meningsløs! http://legemiddelhandboka.no/terapi/23270 29. August 2014

Idiopatisk smerte Typisk for langvarig non-malign smerte: Lite samsvar mellom smerte, smerterelatert funksjonstap og påviselig somatisk patologi [1] o Relativt lavere betydning av nocicepsjon? o Relativt større betydning av ikke-nociceptive mekanismer? Nocicepsjon (sensorisk) Læring, emosjoner, forventning (emosjonell, kognitiv, adferdsmessig) Kronifisering [1] Flor & Turk, s. 177-98

Langvarig smerte med uklar årsak Funksjon meningsinnhold - respons på behandling o Fortolkning: Er det farlig? o Henvisningssystemet: Ulike behandlere, forskjellige forklaringer o Forvirrende o Troverdighet o Fra symptom på skade/sykdom til lidelse i seg selv o Flytte fokus fra smerte til funksjon

Smerte er en opplevelse Smerte er subjektivt Smerte er mer enn nocisepsjon Uforklart smerte innbilt smerte

Ikke opioide analgetika Paracetamol NSAID (non-steroide antiinflammatoriske medikamenter) o Koksiber (selektive cox-2-hemmere) «Ko-analgetika» («adjuvans») o Antidepressiva o TCA (tricycliske antidepressiva) o NSRI (noradrenalin-serotonin-reopptakshemmere) o Antiepileptika

Opioide analgetika «Svake opioider» o Kodein, tramadol «Sterke opioider» o Morfin, ketobemidon, tapentadol, oksykodon, fentanyl, buprenorfin, metadon

Lokalbehandling NSAID Lidokain og andre lokalanestetika Capsaicin

Smertetrappen WHO Tre trinn WHO s cancer pain ladder for adults Beholde 1. trinn ved opptrapping http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/, lastet 3. sept. 2014

Smertetrappen, modifisert Nivå 4 Utilstrekkelig effekt av 3. trinn Alvorlig, malign smerte Nivå 3 Utilstrekkelig effekt av 2. trinn Alvorlig smerte Nivå 2 Utilstrekkelig effekt av 1. trinn Moderat alvorlig smerte Para Nivå 1 + «sterke» opioder Nivå 1 + parenterale opioider (s.c., i.v., trans-dermalt) og/eller invasive, kateterbaserte administrasjonsformer Nivå 1 Mild moderat smerte Para Nivå 1 + «svake» opioder Paracetamol, NSAID Co-analgetika (antiepileptika, antidepressiva)

Generelle vurderinger Årsak? Hva slags smerte? Forventet utvikling, antatt varighet? Medikamentell behandling indisert? o Andre aktuelle tiltak? Hva slags pasient? o Alder, komorbiditet, andre medikamenter, forventninger? Hvor lenge skal pas. ta medisinen? Hva om det ikke virker? o Plan B.

Kreftrelatert smerte Ofte kortere tidshorisont men ikke alltid! Lindring > mestring Smerter kan være dramatisk intense o Større toleranse for bivirkninger og risiko Essensielle behov i livets sluttfase Sterke eller kompliserte smertetilstander og kort forventet levetid: o Alle medikamenter aktuelle Malign smerte o o Nevropatisk, visceral, inflammatorisk Bestå etter behandling

Akutt eller langvarig smerte? Akutt smerte eksempler: Akutte brystsmerter, akutt abdomen eller traume o I.v. morfin Akutte lettere skader o Paracetamol, NSAID Akutt rygg/nakke, akutte belastningslidelser o Samme medisiner som ved lettere skader o Evt. kortvarig supplert med opioider (dager)

Langvarig ikke-kreftrelatert smerte Langvarig ikke-malign smerte Årsak kjent eller forstått Ukjent årsak (idiopatisk) Smertebehandling i påvente av kurative tiltak (eks. operasjon) Smertebehandling i mangel av kurative tiltak (eks. ikke operabel)

Langvarig ikke-kreftrelatert smerte 1. Smertebehandling i påvente av kurative tiltak (eks. operasjon) 2. Smertebehandling i mangel av kurative tiltak (eks. ikke operabel) 3. Ukjent årsak (idiopatisk) Avgrenset tidshorisont I hovedsak som akutte smerter Økt aktsomhet for o uønskede bivirkninger o avhengighetsproblematikk Ikke tidsavgrensning Opioider kan være effektivt (artrose) o individuell vurdering OBS! Langtidsbivirkninger også av non-opioide (NSAID) Rimelig forhold mellom sykdom/skade og smerte? Smertebehandling på ubestemt tid Som pkt. 2, men primært ikke-medikamentelt Unntak: OK med antidepressiva hvis meningsfylt effekt Unngå opioider [1] OBS! Risiko for langtidseffekter av NSAID og paracetamol Tilleggsvanskeligheter o Mye forsøkt o Jakten på en årsak [1] Crofford LJ. Nat Rev Rheum 2010

Medikamentvalg nociceptiv smerte Paracetamol Indikasjoner o Alltid aktuelt når mulig o De aller fleste smerter, akutte og langvarige o Kombinasjon med andre analgetika o Husk tilstrekkelig høy dose! o Voksne > 50 kg kan få 1,5 g x 4 noen få dager, ellers maks 1 g x 4 o (Egendosering: 1 g x 3) Forsiktighet o Kombinasjon med andre paracetamolholdige preparater (Paralgin Forte, Pinex Forte, Trampalgin ) o Leversvikt, hepatitt, lav kroppsvekt, dehydrering: Redusert dosering

Medikamentvalg inflammatorisk smerte NSAID/cox 2-hemmere Indikasjoner o Inflammatoriske revmatologiske sykdommer o Degenerative revmatologiske sykdommer o Smertetilstander med mulig inflammatorisk komponent og forventet kortvarig forløp (dager uker): o Distorsjoner, brudd, bursitter, tendinitter, akutt/akutt forverring av smerter i ryggsøyle eller store ledd o Andre tilstander: o Migrene o Menstruasjonssmerter

Medikamentvalg inflammatorisk smerte NSAID/cox 2-hemmere Forsiktighet o Rel. vanlig med bivirkninger i normal dosering. Risiko øker med lengde av behandling o Unngå langvarig behandling på usikker indikasjon/med usikker effekt Husk spesielt på o Magesår o Redusert nyrefunksjon o Kardiovaskulær sykdom og risikofaktorer o Redusert fertilitet under behandling (kvinner) o Medikamentindusert hodepine o Blødningstendens o Unngå samtidig behandling med andre blødningsfremmende midler

Medikamentvalg viscerale smerter Akutt visceral smerte (Coronare smerter, ileus, stein- og kolikksmerter) o Opioider i.v. o NSAID i.v. eller supp aktuelt ved steinsmerter Langvarig visceral smerte o Behandle årsak spesifikt hvis kjent (Ulc. colitt, Mb. Crohn) o Ukjent eller uklar årsak (idiopatisk): Tilnærming som langvarig, ikke-malign smerte, dvs. fokus på ikke-medikamentelle tiltak

Medikamentvalg nevropatisk smerte Tricycliske antidepressiva o Amitriptylin (Sarotex ) o Vanligst o Nortriptylin (Noritren ) o Kanskje like effektivt o Mindre sedasjon 1. linje [1] Antiepileptika o Gabapentin (Neurontin ) o Pregabalin (Lyrica ) o Kan kombineres med TCA o Kan kombineres med opioider [1] Finnerup 2015

Medikamentvalg nevropatisk smerte Noradrenalin-serotonin reopptaks-hemmere (NSRI) o Duloxetin (Cymbalta ) o Venlafaxin (Efexor, Venlix ) 1. linje [1] [1] Finnerup 2015

Medikamentvalg nevropatisk smerte Lokalbehandling o Lidokain salve & plaster o Capsaicin plaster (Qutenza ) o Capsaicin krem (Capsina ) 2. linje [1] Indikasjoner o Postherpetisk nevralgi o Perifere nevropatier o Bra ved lokalisert allodyni [1] Finnerup 2015

Medikamentvalg nevropatisk smerte Opioider o Virker dårligere ved nevropatisk en annen smerte, men minst like bra som antidepressiva og antiepileptika 2. - 3. linje [1] o Indisert som tilleggsmedikasjon under titrering/dosetilpasning av 1.linjepreparat o Plassering i 2.-3. linje p.g.a. generelle forhold vedr. langtidsbehandling med opioider [1] Finnerup 2015

Medikamentvalg nevropatisk smerte Botulinumtoksin s.c. 3. linje [1], perifer nevropatisk smerte Andre preparater Cannabinoider Sativex o Små studier, lite erfaring o Kan være aktuelt ved spastisitet p.g.a. MS Klonidin Catapresan o 1.linjepreparat i h.h.t. IASPs retningslinjer fra 2009 o Lite brukt i Norge. Bare refusjon ved migrene [1] Finnerup 2015

Opioider: Hvor passer de inn? 1. Kreftrelatert smerte? o Ja! 2. Sterk, forventet kortvarig smerte der annen behandling er utilstrekkelig? o Ja! 3. Langvarig, ikke-malign smerte med kjent årsak? o Tja o I utvalgte tilfeller 4. Langvarig ikke-malign smerte med ukjent årsak? o Sjelden!

Individuelle forskjeller Pasienter skal forskjellsbehandles! Number needed to treat (NNT) Prøving og feiling o Kontrollert o Planmessig Dokumentere effekt! Dokumentere mangel på effekt! Virkningsløs behandling må avsluttes!

Referanser http://www.iasp-pain.org/taxonomy Melzack R, Katz J. Pain assessment in adult patients. I: Wall and Melzacks s Textbook of Pain, 5. utgave. Elsevier Churchill Livingstone London 2006 Brodal P. Kapittel 13, Perifere deler av det somatosensoriske systemet og kapittel 15, Smerte. I: Sentralnervesystemet. Universitetsforlaget 2013 www.legemiddelhandboka.no 2016 Flor H, Turk DC. Assessment of physical pathology and physical functioning. In: Chronic pain. An integrated biobehavioral approach. IASP Press Seattle 2011. Crofford LJ. Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain. Nat Rev Rheum 2010;6:191-7 Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;162-73 Argoff CE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clinic proceedings. 2013 Feb;88(2):195-205.