Begreper i smertemedisin

Transkript

1 Begreper i smertemedisin Aslak Johansen Overlege Operasjons- og intensivklinikken Universitetssykehuset Nord-Norge «La Columna Rota» Frida Kahlo, Mexico, 1944

2 Fysiologisk smerte Nocicepsjon Akutt smerte Verk! Langvarig smerte Ondt!

3 Hva er smerte? Latin: Poena, straff Pain An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage(1). En ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som dette. (1)Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain, Part III. 2 ed: IASP Press; 1994

4 Nocisepsjon Lat.: Nocere = å skade Nocisepsjon= den nevrale kodingen av smertefremkallende stimuli ikke nødvendigvis opplevd som smerte NB! Nocisepsjon smerte! Smerte forutsetter en bevisst opplevelse!

5 Smertedimensjoner(2,3) 1. Sensorisk (sensorisk-diskriminativ) Sensorisk funksjon 2. Emosjonell (motivasjonell-affektiv) Følelser 3. Kognitiv (kognitiv-evaluerende) Tanker, tolkning, minner, forventning 4. Adferdsmessig «Smerteadferd» 2) MelzackR, Casey KL ) MelzackR, Katz J

6 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociceptiv Nevropatisk Idiopatisk

7 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Nociseptiv smerte «Normal» smerte Stimulering av nociceptorer: Spesifikke nervefibre Aδ(myelinisertefibre, rask, skarp smerte, first pain ) C (umyeliniserte, langsommere fibre, dypere, verkende smerte, secondpain ).

8 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Inflammatorisk Inflammatorisk smerte Skade, traume, revmatologisk, betennelser Inflammatoriske substanser vesentlig for initiering, vedlikehold og forsterkning av smerte

9 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Inflammatorisk Visceral Visceral smerte Smerte fra indre organer Annen, mindre tett innervasjon. Referert smerte. Sannsynligvis nociceptivesignaler via n. vagus. Karakterisitika: Sterkere sykdomsfølelse Dårligere lokalisasjon Sterkere autonom påvirkning Sterkt ubehag Ikke nødvendigvis nociceptiv

10 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Inflammatorisk Visceral Nevropatisk Nevropatisksmerte (nevrogensmerte) skyldes skade eller sykdom i det somatosensoriske nervesystemet sentralt perifert Sentralt: Hjerne (slag, MS) Ryggmarg (syringomyeli, tverrsnittslesjon) Perifert: Herpes, radikulopatier, perifere nerveskade, polynevropati. Mono-, oligo- og polynevropatier Herpes zoster

11 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Inflammatorisk Visceral Nevropatisk Nevropatisksmerte (nevrogensmerte) Typiske kjennetegn: Spontan smerte. Ofte: nedsatt eller økt følsomhet/overfølsomhet Ofte, men ikke alltid: brennende ilende nummenhet elektriske støt

12 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter smertemekanisme Nociseptiv Inflammatorisk Visceral Nevropatisk Idiopatisk Idiopatisk smerte Smerte uten kjent årsak Kanskje største delen av non-malign langvarig smerte Psykogen smerte Smerte uten somatisk årsak Når kan vi si det sikkert? Uklar og problematisk kategori

13 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter årsak (sykdom) Malign smerte (Kreftrelatert smerte) Malign smerte Smerte som følge av kreftsykdom Nevropatisk, visceral eller inflammatorisk Kan raskt endre karakter, utbredelse og intensitet Ofte alvorlig smerte Behov for potente og kompliserte terapeutiske tiltak Viktige andre psykologiske og sosiale elementer Postoperativ smerte Postoperativ smerte Nevropatisk, visceral eller inflammatorisk Akutt og langvarig Store individuelle variasjoner Vanskelig å predikere forløp Preoperativesmerter og sterk akutt postoperativ smerteer assosiert til langvarig postoperativ smerte

14 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter varighet Akutt Nylig oppstått < 3 6 måneder Langvarig (kronisk) > 3 6 måneder

15 Smerteklassifikasjon: Inndeling etter varighet Varighet 3, 4 eller 6 måneder? ut over vanlig tilhelingstid? Ikke bare forskjell i varighet! funksjon meningsinnhold respons på behandling

16 Mening Meningsløs! August 2014

17 Fysiologisk (nociceptiv) vs. patologisk smerte Fysiologisk smerte Normal, fysiologisk smerte (nociceptiv) Normal varighet Hensiktsmessig signal Proporsjonalitet i forhold til omfang og type av somatisk bakenforliggende årsak Indikator (symptom) på en bakenforliggende årsak

18 Fysiologisk (nociseptiv) vs. patologisk smerte Fysiologisk smerte Normal, fysiologisk smerte (noiciseptiv) Normal varighet Hensiktsmessig signal Proporsjonalitet i forhold til omfang og type av somatisk bakenforliggende årsak Indikator (symptom) på en bakenforliggende årsak Patologisk smerte Patologisk smerte Patologi i nervesystemet (nevropatisksmerte) eller patologisk prosessering av smertesignaler Uhensiktsmessig Uforholdsmessighet mellom vevsskade og smerte

19 Nociseptiv Patofysiologisk Normal Inflammatorisk Nevropatisk Oversattfra: DevorM. Response of nerves to injury in relation to neuropathic pain. In: Wall and Melzack'sTextbook of Pain, 5th edition McMahon, S and Koltzenburg, M, Editors. Elsevier Churchill Lilvingstone: London ISBN :

20 Smertefølsomhet Smerteterskel Smerteterskel Akkurat tilstrekkelig til å fremkalle smerte 50% av stimuli oppfattes som smertefulle Grenseverdi mellom smerte og ikke smerte

21 Smertefølsomhet Smerteterskel

22 Smertefølsomhet Smerteterskel Smertetoleranse Smerteoleranse Høyeste intensitet individet tolererer Evt.: Lengste tiden man holder ut

23 Smertefølsomhet Smerteterskel Smertetoleranse

24 Smertemodulering Modulate: To affect something so that it becomes more regular, slower etc. (Oxford dictionary). Omdannelse av nociceptive signaler: demping (inhibisjon) eller forsterking Brukes mest om prosesser i ryggmargens bakhorn Videre betydning: om cerebrale prosesser

25 Endret smertefølsomhet Hyperalgesi Allodyni Hyperalgesi Forsterket opplevelse av smertefremkallende stimuli Allodyni Smerte fra stimuli som normal ikke fremkaller smerte

26 Endret smertefølsomhet Hyperalgesi Allodyni Perifer sensitisering Forsterkning av nocicepsjon på perifert nervenivå

27 Endret smertefølsomhet Hyperalgesi Allodyni Perifer sensitisering Sentral sensitisering Forsterkning av nocicepsjon på sentralt (ryggmargs-) nivå

28 Måling av smerte VAS Visual analogue scale(vas) Ingen tall eller merker Linje eller figur Rapporteres vanligvis som 0-10 eller 0-100

29 Måling av smerte VAS Visual analogue scale(vas) Ingen tall eller merker Linje eller figur Rapporteres vanligvis som 0-10 eller NRS VRS Andre Numeric rating scale(nrs) Peker på eller rapporterer et tall (0-10 eller 0-100) Verbal rating scale(vrs) Kategoriske skalaer Ingen smerte, mild smerte, moderat smerte etc. Ansiktsskalaer

30 Medikamenter Opioider(opiater) Medikamenter med opiumslignende effekter Kroppens egne opioider(endogene opioider): Endorfiner og enkefaliner Virker på opioidereseptorer: γ-, χ-og Δ-reseptorer Morfin = referansesubstans Sterke opioider: Morfin, ketobemidon(ketorax, Ketogan ), petidin, oksykodon(oxynorm, OxyContin ), buprenorfin (Temgesic, Subutex, Subuxone,Norspan ), metadon, fentanyl(durogesic, Abstral, Effentora, Instanyl, Leptanal ) Svake opioider: Kodein (Paralgin Forte, Codaxol, Pinex Forte, Paramax Comp ), tramadol(tramagetic, Nobligan, Trampalgin ) Non-opioider Alle andre analgetika

31 Referanser 1. MerskeyH, BogdukN, eds. Classification of Chronic Pain, Part III. 2 ed: IASP Press; MelzackR, Casey KL. Sensory, motivational, and central control determinants of pain: A new cenceptualmodel. In: Kenshalo, D (ed): The skin senses Springfield IL, Charles C Thomas 1968: MelzackR, Katz J. Pain assessment in adult patients. In: Wall and Melzack'sTextbook of Pain, 5th edition Elsevier Churchill Lilvingstone London ISBN : A Johansen. Primærmedisinsk uke 201