Smerter. Smertebehandling av kreftpasienter. Smerte. Smerteutredning

Transkript

1 Smertebehandling av kreftpasienter Hilde Roaldset Overlege palliativt team Spesialist anestesiologi, Nordisk Spesialistkurs palliativ medisin, Godkjent kompetanseområde palliativ medisin Smerter % kreftpasienter % langtkommen kreftsykdom Tumorrelatert 70 % Behandlingsrelatert 20 % Følgetilstander av alvorlig sykdom Annen sykdom Langvarig, dårlig smertekontroll Smerte Smerteutredning Ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv ( International Association for the Study of Pain, IASP ) Anamnese/sykehistorie Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser, billeddiagnostikk, blodprøver Systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk Regelmessig bruk av verktøy : ESAS - NRS, kroppskart Gjentagelse av undersøkelser ved endret smertemønster 1

2 Utredning Helhetlig vurdering Tumorrettet kirurgi, systemisk, strålebeh. Analgetika Tilleggsmedikamenter/adjuvans Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder: fysikalsk behandling, TENS, akupunktur, avspenning, hypnose, musikkterapi Forebygge analgetika profylaktisk Smerteanamnese Lokalisasjon - kroppskart Karakter Intensitet-hvor sterk i gj.snitt siste døgn el.siste uke Konstant/gjennombruddssmerte Faktorer som øker/reduserer smerte Døgnvariasjon Ledsagende symptomer- pareser, sensibilitetsutfall Medikamenter hva tar pasienten? Alternativ behandling? Adekvat smertelindring av konstant smerte: < 3 på NRS >12t/dag siste uke Mann 79 år, ca.prostatae - 05, påvist skjelettmet Analgetika Tidligere hormonbehandlet, strålebehandlet Økende smerter i korsrygg, hofte Redusert allmentilstand Dårlig matlyst, obstipasjonsplager, søvnproblemer Paralgin F v/behov, 0 8 / døgn, økende behov 1 PF = kodein 30 mg + paracetamol 400 mg (Pinex 500 paracet) CYP2D6 omdanner kodein til morfin (30 mg kodein = 3 mg morfin) 7-14 % defekt enzymsystem, 7 % ultrarask omsetting Max paracetamol-dose (leversvikt) : 8 Pinex F eller 10 PF ( inneholder kodein = mg morfin) Mann, 79 år ca.prostata forts. ESAS : smerte 5 Paralgin F seponeres, 1 PF = 400 mg paracetamol + 30 mg kodein = 3 mg morfin, 6 PF = 18 mg morfin Henvist for rebestråling Start Paracet 1 g x 4, Dolcontin 10 mg x 2, Morfin 5 mg v/behov Laxantia Forbruk: 7-8 morfindoser /døgn Dolcontin 20 mg x 2 og Morfin 20 mg v/behov Klassifikasjon smerter Akutt kronisk Nociceptiv Nevropatisk Idiopatisk Psykogen Blandet Gjennombruddssmerter 2

3 Nociceptive smerter Nevropatiske smerter Stimulering av perifere nevroner i forskjellige vevsstrukturer Nociceptiv somatisk: velavgrenset, skarp, verkende, konstante Nociceptiv visceral: diffus, dump, takvis, murrende Skade/dysfunksjon av perifere eller sentrale nervesystem Stikkende, brennede, utstrålende, lyn fra klar himmel, elektrisk støt Allodyni, hyperalgesi, hyperestesi WHO` smertetrapp Perifert virkende : Paracetamol, NSAIDS 2. Sentralt virkende: Svake opioider- kodein, tramadol 3. Sentralt virkende: Sterke opioidermorfin, oksykodon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfin, metadon (smertespesialist) Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin Medikament Ekvianalgetisk potens Virkningstid?? Morfin timer Kodein 1/ Tramadol 1/5 Oksykodon 1,5 4-6 Hydromorfon Fentanyl plaster Metadon doseavhengig 8 Metadon, ekvianalgetisk potens morfin po/døgn Morfin mg, 4 : 1 Morfin mg, 8 : 1 Morfin > 300 mg 12 : 1 Lang halveringstid doseres x 2 Bivirkninger QT-forlengelse /Torsades de pointes, i kombinasjon med andre medikamenter med samme bivirkning Økt arytmi- risk ved samtidig hypokalemi Opioider ved nyresvikt: 1.valg: Fentanyl eller buprenorfin. Alternativt morfin i reduserte doser eller redusert dosefrekvens i korttidsbehandling (hos terminale pasienter ). oksykodon og hydromorfon Metadon: Påvirker ikke nyrefunskjonen, uendret dosering Leversvikt: Ingen dokumentasjon for terapianbefaling 3

4 Adjuvant medikamentell behandling Antidepressiva Antiepileptika Lokalanestetika NMDA-reseptorantagonister Alfa2 - agonister Kortikosteroider Oppstart av opiatbehandling morfin, oksykodon (hydrokodon) pr.os, ingen viktig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil Morfin fortsatt 1.valg pga lang klinisk erfaring og økonomi Hurtigvirkende v/behov inntil x 6 ELLER depotpreparat x 2 Hurtigvirkende dose =1/6 av døgndose Doseøkning 25-50% av døgndosen Økes depotdosen, behovsdosen økes tilsvarende Laxanta fra dag 1 dosejustering v/behov, aldri seponer Kvinne 60 år, ca.recti Kvinne, ca.recti forts. Mai - 09 rectumamputasjon Des lokalt recidiv, - kjemoterapi Febr.-11 økende abdominalsmerter, overflyttet fra lokalsykehus Tumorrettet behandling? Palliativ fase Relativt god AT Fentanyl plaster 100 µg/t, Dolcontin 60 mg x 2, Panodil 1 g x 4, v/behov: Morfin mixtur 30 mg inntil x 6, ingen effekt Laktulose 15 ml x 2, Laxoberal 10 dr. kveld Abdominalsmerter etter måltider - Kvinne, ca.recti forts. evt.morfindose økes: Kvinne, ca.recti forts Fentanyl plaster 100 µg/t Dolcontin 60 mg x 2 Total døgndose morfin 1/6 av døgndosen = 240 mg morfin p.o/døgn = 120 mg = 360 mg = 60 mg Undret Fentanyl, Dolcontin, Panodil dose Morfin mixtur 60 mg, 30 min. før måltider og v/behovtilfredsstillende smertelindret (nesten) hele døgnet 30 mg for lite.. 60mg..for mye? Start 40 mg, øk dosen med % daglig inntil effekt Strålebehandling ve.bekkenhalvdel 4

5 Fentanyl plaster Uegnet til oppstart av opiatbehandling timer til 50 % effekt etter applikasjon tilsvarende langvarig effekt etter seponering ( lang observasjonstid v/overdosering) Velegnet ved stabil opiatdose, og når problemer med p.o medikasjon Overgang fra Dolcontin til Fentanyl plaster Gi morgendose Dolcontin, 100 mg ( 200 mg/døgn) Sett på plasteret morgen/formiddag ( omregnet 83,3 mcgr/t..start 75 mcgr/t) Gi ½ dose Dolcontin til kvelden ( 50 mg ), deretter seponer Tett observasjon, evt. Morfin hurtigvirkende Forventet optimal effekt etter 24 t Doseøkning hver 3.døgn Instanyl nesespray (fentanyl nasal) Hvis opiatet ikke virker, og gir uakseptable bivirkninger Hurtigvirkende, 50, 100, 200 µg/t -10, 20, 40, doser/flaske. Til pasienter som står på opiater, ( min.60 mg morfin/døgn eller Fentanyl plaster 25 µg/t min. 1 uke) - dose titreres fra laveste dose til effekt, ingen klar relasjon med total døgndose fentanyl En sprut i nesebor, v/manglende effekt en sprut i andre nesebor etter 10 min, max 4 behandlingsepisoder/døgn og minst 4 timer mellom hver behandlingsepisode Max effekt etter min, t ½ : 3-4 t Vurder alltid adjuvant behandling Reduser opiatdosen Forandre administrasjonsform, p.o - transdermalt-s.c - i.v Skifte til annet opioid opioidrotasjon Behandle bivirkningen Kombinere flere opioider? Henvise til sykehus- smerteteam/palliativt team Morfin, omregning av doser i mg/døgn-endret administrasjonsform Peroral s.c/ i.v - divider på 3 morfin po : s.c - i.v 30mg : 10mg - 10 mg Effekt av peroral morfin - ca 30 min Effekt av subcutan morfin i løpet av 15 min Forekomst av opiat - bivirkninger Kvalme % Kløe 2-10 % Obstipasjon % Kognitiv svikt % Respirasjonsdepresjon SVÆRT sjelden Obs nyresvikt (fentanyl best egnet-ingen aktive metabolitter) Oftest forbigående 5

6 Targiniq: kombinasjon oxykodon/nalokson Oksykodon : CNS - smertelindring, tarm- obstipasjon Nalokson : blokkerer oksykodonets virkning på opioidreseptorene i tarm, brytes ned i lever ingen effekt på opioidreseptorene i CNS Targiniq : Depottablett, må ikke deles, tygges, knuses Max døgndose : 40/20 mg x 2 Redusert lever/nyrefunskjon for høyt naloksonnivå, redusert analgetisk effekt Mange årsaker til obstipasjon, konvensjonell laxantia først, utelukke mekanisk ileus Relistor metylnaltrekson (subcutant) Legemiddel mot obstipasjon forårsaket av opioider Blokkerer opioidreseptorene i tarm Metylgr. hindrer overgang til CNS Brukes KUN hvis laxantia i tilstrekkelige doser ikke gir effekt, OG mekanisk ileus utelukket, - EN dose, evt. gjentas etter 24t v/manglende effekt Mange rapporter om GI-perforasjon, STOR forsiktighet ved kjent/mistenkt lesjon/tumores i GI. Forsiktighet v/nedsatt lever, nyrefunksjon Hvorfor er pasienten dårlig smertelindret? Adjuvans - nevropatiske smerter Begynner for sent med opiat Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrapping for tidlig Gir ikke tilstrekkelig behovsmedikasjon v/gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering og dokumentasjon Manglende lever og nyrefunksjonskontroll Antidepressiva : Tricykliske - amitriptyllin Kombinerte 5-HT-NA reopptakshemmere Antiepileptika : Gabapentin, pregabalin Lokalanestetika : Bupivacain (xylocain), blokkader, epidural, spinal NMDA-reseptorantagonister : Ketamin Alfa2-agonister : Clonidin Kortikosteroider : Prednisolon/Dexametason reduserer ødem, antiemetisk effekt, apetittstimulerende, hever stemningsleiet Mann 72 år, smerter korsrygg 3 mnd., akutt kraftsvikt ve. underekstremitet CT uttalte skjelettmetastaser m/nerverotsaff. L4-5 sin., tumor i mediastinum Strålebehandling mediastinum + L3 - S1 Smerter i korsrygg,- stikkende, trykkende, med utstråling til venstre lår/legg fortil brennende, ilende - forverring v/mobilisering Søvnproblemer våkner, smerter Mann, 72 år tumor mediastinum, skjelettmet. Ved innleggelse : ESAS 9 Paracet 1 g x 4, Dolcontin 20 mg x 2, Morfin 5 mg v/behov 6-8 doser /døgn. Etter 1 døgn : ESAS 9 Dolcontin 30 mg + 40 mg,morfin 10 mg v/behov + v/leggetid Neurontin 100 mg x3, Laktulose 20 ml x 2 Etter 14 dager: ESAS 2 Dolcontin 60 mg + 90 mg, Morfin 30 mg v/behov, 2-3 doser/døgn Neurontin 400 mg x 3, Laktulose uendret 6

7 Nevropatiske smerter, forts Subcutan intravenøs smertepumpe Gabapentin : 1.valg, start lav dose -100 mg x 2/3, gradvis doseøkning hver 3.dag ( alder, allmentilstand) maxdose 1200 mg x 3 Pregabalin doseres x 2, gradvis opptrapping, maxdose 300 mg x 2 Bivirkninger antiepileptika: sedasjon, tremor i hendene Amitriptylin gis til kvelden 10 mg- 40 mg, bivirkningmunntørrhet Kontinuerlig tilførsel i tillegg til bolus Lett styrbart Ved kvalme, oppkast, subileustilstand Ved intraktable smerter, raskt økende opiatdoser uten tilstrekkelig effekt Bryte en vanskelig smertetilstand, ikke bare i terminal fase Analgetika, antiemetika, sedativa Epidural spinal smertepumpe Andre, invasive nerveblokkader Egnet ved smerter lokalisert til et avgrenset kroppsområde Lokalanestetika, opiater, adjuvans (clonidin, adrenalin) Kontinuerlig infusjon, bolus Mindre bivirkninger (sedasjon) Bivirkninger av lokalanestesika motorisk /sensorisk blokkade, tap av muskelkraft i undereks., urinretensjon, kløe (opiater) Coeliacusblokkade nevrolyse m/fenol eller etanol (etter diagnostisk blokkade m/lokalanestetika), kan vurderes v/ca.pancreas kvalme, abdominalsmerter Andre - sjelden Smertestillende medikamenter og bilkjøring Forskrift om helsekrav til bilførere Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker, ( revidert mars 2013) Helsepersonelloven Krav til førerkort er IKKE oppfylt : 2 første uker etter oppstart av opioider eller ved doseendring Total døgndose høyere enn 300 mg morfinekvivalenter p.o/døgn Kortvarig tilstand: Informasjon til pasienten Varig tilstand: Melding til fylkesmannen ( meldeplikt også ved lavere doser, HVIS doseringen gir sedasjon /annen effekt som ansees trafikkfarlig ). Ved tvil, meldeplikt. 7

8 Dokumentasjon/ informasjon Til pasienten : Skriftlig og muntlig Dokumentasjon i pasientjournal at informasjon er gitt Oppfordre pasienten til innlevering av førerkort Melding til fylkesmann ved varig tilstand ( > 6 mnd) Referanser: Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen ( Helsedirektoratet) Retningslinjer og handlingsprogrammer/anestesiologismertebehandling ( Legeforeningen) Forskrift om helsekrav til bilførere mv, 2 ( FOR , nr 1467, Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker, IS-2070, oppdatert mars