Postoperativ smertebehandling. Fredrik Høien, overlege AIO Drammen. Copyright

Transkript

1 Postoperativ smertebehandling Fredrik Høien, overlege AIO Drammen. Copyright

2 Program Crash-course i smertefysiologi Opioidbehandling Konsekvenser av postoperativ smerte Risikofaktorer for postoperativ smerte Ikke-opioide analgetika Paracetamol NSAIDs Persisterende postoperativ smerte Data fra Norge Adjuvans Blokader/regionalanestesi

3

4 Hva er smerte? Smerte er en ubehaglig opplevelse som assosieres med ødeleggelse av vevet (definisjon fra IASP) Vel og bra, men husk også at: Smerte har en fysisk og en følelsesmessig del Sosiale og eksistensielle forhold virker inn på opplevelsen av smerten

5 Hvor er smerten?

6

7 Smertefysiolgi Nociseptiv smerte Neuropatisk smerte Psykogen smerte

8 Smertefysiologi Nociseptiv smerte Smerte som oppstår på bakgrunn av aktivering av smertereseptorer (enten normale eller sensitiserte). Det kan være muskelsmerte eller smerte oppstått ved sår/skade på hud eller annet perifert vev

9

10 Somatisk og visceral smerte

11 Smertefysiologi Neuropatisk smerte smerte initiert eller forårsaket av en primær lesjon (eller dysfunksjon) i nervesystemet Provosert (stimulusavhengig) smerte (lett berøring, kulde/ varme) Nesten alltid endringer i sensibilitet Spontan pågående smerte (alle smertetyper) Spontan paroksysmal smerte (ofte utstrålende og kort varighet)

12 Hyperalgesi Ved kraftig stimuli og/eller med innflammation og vevskade, øker sensitivitet for sensoriske stimuli I utgangspunktet beskyttende effekt Primær hyperalgesi på skadestedet (perifer) Sekundær hyperalgesi utenfor skadeområdet (sentral)

13 Så - hvor er smerten?

14 Hva gjør smerte med kroppen? Aktivert stressrespons Søvnvansker, angst, agitasjon Økt produksjon av katekolaminer, kortisol og glukagon Hyperglycemi Økt BT og puls Hyperkoagulalitet Nedsatt GI-motilitet Urinretensjon

15 Hva gjør smerte med kroppen? Klinisk viktig! Hemmet mobilisering og hostekraft Gir sengeliggende pasienter som dårlig sanerer egen luftvei og har forlenget liggetid samt økt morbiditet

16 Viktig for hvem? Eller? Avhengig av hva man er ute etter...

17 Hvorfor behandle postoperativ smerte? Viktig for pasienten! Fremme mobilisering, forebygger dyp venetrombose Mindre hjerte- og lungekomplikasjoner (inkludert pneumoni) Kortere liggetid Bedre sårtilheling Effekt mortalitet? Effekt utvikling kronisk smerte? - mer kommer...

18 Risikofaktorer for postoperativ smerte Kan vi forutse hvem som har økt risiko for sterke postoperative smerter? Og i så fall - kan vi gjøre noe for å minske den risikoen?

19 Anesthesiology 2009; 111:657 77

20 Anesthesiology 2009; 111:657 77

21 Risikofaktorer for postoperativ smerte Type kirurgi Stor ortopedi Åpen kirurgi abdomen Åpen kirurgi thorax

22 Risikofaktorer for postoperativ smerte - forebygge? Lite studier på forbyggende tiltak... (sier kanskje noe om fokus...) God informasjon Psykoedukasjon, aktivisering av pasient Planlegging av perioperativt forløp Kompetent personale (diskrepans mellom krevende pasienter med eks. kronisk opioidbruk og personell uten kompetanse i håndtering av pasienten)

23 Hvordan står det til i Norge? Fredheim et. al. Smerte 1. postoperative døgn, voksne pasienter på kirurgisk sengeavdeling eller postoperativ overvåkningsavdeling

24 Hvordan står det til i Norge? Hos kun 22% var smerte evaluert systematisk i journal 50% var spurt om å score smerte med VAS 75% var tilbudt behovsanalgetika Ytterst få var informert om mulighet for persisterende smerte

25 Smertebehandling 1. postoperative dag Samme studie 90% var fornøyd med behandlingen de fikk (!)

26 Kronifisering av smerte Kronisk/persisterende smerte er vanlig etter kirurgi Ofte store konsekvenser for pasietens livskvalitet Store samfunnsøkonomiske konsekvenser Ofte komponent av neuropatisk smerte

27 Bakteppet... Type operasjon Ins.kron.smerte % Ins.alvorlig KS % Amputasjon Toracotomi Mastectomi Lyskebrokk Coronar bypass Sectio Kolecystectomi 3-50 NA Vasectomi 0-37 NA Tannkirurgi 5-13 NA

28 Persisterende postoperativ smerte Tromsø-studien patienter (operert innenfor tre år) 40% hadde smerter i operasjonsområdet: 22% milde, 12% moderate og 6% sterke smerter 74% har nye eller andre smerter etter operasjon 38% hadde ingen smerter før operasjon 25% hadde utviklet sensoriske forandringer (neuropati)

29 Kan vi forutse hvem som får persisterende smerte?

30 Hvorfor persisterende smerte? (Forbausende) lite sikker viten Vedvarende hyperalgesifenomen Manglende sentral hemming i hjerne og ryggmarg Endret genuttrykk Psykososiale faktorer

31 Kan vi forebygge persisterende smerte? Thoracal epidural ved thoracotomi (Cochrane) Paravertebral blokkade ved ca. mamma-kirurgi (Cochrane) Ikke sikker effekt ved steroider, NSAIDs, antiepileptika, iv lidocain, iv opioider, lystgass m.fl... Ketamin, liten men signifikant effekt Skånsomme/nervebesparende kirurgiske teknikker Epidural ved amputasjon?

32 Kan vi forebygge persisterende smerte? Hva ville jeg gjort i praksis? NSAIDs Identifisere risiko Snakke med kirurgen Regional anestesi ved mulighet Ketamin infusjon Unngått høye opioddoser

33 Multimodal smertebehandling God smertelindring perioperativt handler om å bruke flere medikamenter og metoder for å behandle smerte, slik at man ungår store doser av kun et medikament med økende bivirkninger og ensidig virkningsprofil - multimodal smertebehandling God smertelindring perioperativt handler om planlegging og oppfølging

34 Smertetrapp

35 Paracetamol Paracetamol Effektiv smertelindring Farlig ved leversykdom? Ja - ved uttalt leversvikt. Ingen holdepunkt for skadelig effekt ved kronisk alkholforbruk, cirrhose, kronisk hepatitt C, HIV. Godt kjent Ikke trombocytthemmende eller ulcerogent Bivirkninger på placebonivå (i riktig dose) Interaksjon med Marevan (økt INR) Noen praktiske poeng: Stor forskjell i biotilgjengelighet ved rektal administrasjon (24-98%) 1g gir mer effekt enn 500 mg... Additiv effekt til NSAIDs og opioider

36 Paracetamol Dosering og administrasjon Paracetamol til intravenøs infusjon Voksne, for akutte smerter: Startdose 1 2 g peroralt. Deretter 1 g 4. Maksimal døgndose 4 g, opptil 2 uker, deretter 1 g 3 daglig. Barn (over 3 måneder): Startdose 40 mg/kg kroppsvekt rektalt eller 20 mg/kg peroralt. Deretter 20 mg/kg 4 inntil 1 uke. Deretter 15 mg/kg 4. Voksne over 50 kg: Startdose 1 2 g. Deretter 1 g 4 Ungdom og voksne kg: 15 mg/kg 4 Barn kg: 15 mg/kg 4 Barn under 1 år: 7,5 mg/kg 4

37 NSAIDs

38 NSAIDs

39

40 NSAIDs - Reklamen Både uselektive NSAIDs og coxiber er svært effektive for postoperativ smerte (Cochrane) Ved selektert bruk og monitorering er graden av nyresvikt perioperativt lav (Cochrane)

41 NSAIDs - forsiktig når Nyresvikt Hypovolemi/væskeretensjon Hjertesvikt/kardivaskulær sykdom Ulcus/dyspepsi Kortidsbruk av NSAIDs postoperativt ser ikke ut til å øke kardiovaskulær risiko, med unntak av hjerteoperasjoner Samtidig epidural og lavmolekylært heparin Eldre > 70 år Pas står på ACE hemmer eller diuretika

42 NSAIDs og bentilheling Terapeutiske doser har sannsynligvis ingen effekt på bentilheling Høydosebehandling og røyking øker risikoen for non-union Bandolier Extra. NSAIDs, Coxibs, Smoking and bone Reuben et al., High dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion.can J Anaesth. 2005;52:506-12

43 NSAIDs og astma ASA-relatert astmaanfall (ASA-exacerbated respiratory disease AERD) Sannsynligvis ingen risiko for bronchospasme ved coxiber Uselektive NSAIDs kan ha kryss-sensitivitet med ASA, og bør ikke gis ved tidligere AERD Ingen grunn til å unngå NSAIDs hos pasienter med astma uten AERD

44 NSAIDs - til barn? JA!!! Senker (eller fjerner helt) opiodbehov postoperativt Barn>10kg: Ibuprofen 10 mg/kg x 3 Barn>6år: Diclofenac 1 mg/kg x 3 Ikke økt risiko for reoperasjon pga. blødning etter tonsillectomi

45 Opioidbehandling Opioider gir god postoperativ smertelindring Opioider er stort sett trygge medikamenter med tanke på endeorganskade Både pasienter, pårørende og helsepersonell føler de har et forhold til «en sprøyte morfin» og effekt av dette Mange opioider på markedet, flere «kroniske» brukere - opioidtilvendte I utgangspunktet har ikke opioider noen «tak-effekt» på analgesi, men dose begrenses ofte av bivirkninger (respirasjon, kvalme, kløe osv) Opioider har ofte begrenset effekt på smerter ved bevegelse/mobilisering Høye dose opioder (kan?) gir hyperalgesi

46 Opioidbehandling Umiddelbart postoperativt titreres hurtigvirkende opioider iv. til effekt I.m. injeksjoner bør ikke benyttes (usikker og lang tid til maksimal effekt) Fentanyl, Morfin, Ketorax Morfin, Ketorax tydelig effekt etter 5 min. Fentanyl noe raskere Ved overdosering titreres nalokson etter respirasjonsfrekvens (0,04 mg iv. hvert 2. minutt til effekt) Depotformulering brukes ofte som basismedikasjon, dose tilpasset pasient/inngrep Lang og variabel tid før maksimal effekt (3-6t), må derfor aldri brukes til titrering

47 Opioidbehandling Til mobilisering og gjennombrudssmerter gis hurtigvirkende opioider Evaluer og evt. repeter dose Injeksjoner bør avvikles tidligst mulig (2-3 dager) og erstattes av depotmedisin, evt. hurtigvirkende tabletter/mikstur ved behov ALLTID fokus på opioidsparende analgetika/adjuvans Ved stort misforhold effekt/bivirkning vil man noen ganger ha nytte av å rotere til et annet opioid (konverteringstabeller er veiledende) Realistisk informasjon til pasient. Planlegg nedtrapping ved bruk over fem dager

48 Case opioider Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann Elektiv ryggfiksasjon Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag Norspan plaster 20 mikrogr/t Tramadol 400 mg daglig Smerter preoperativt Håndtering postoperativt?

49 Adjuvans Glukokortikoider Alfa blokkere Ketamin Gabapentin

50 Glukokortikoider Glukokortikoider har en signifikant men liten effekt på postoperativ smerte Profylakse mot postoperativ kvalme/oppkast «Vanlig» dose dexametason: (2) (20) mg iv. eller po. 0,2-0,3 mg/kg til barn Øker blodsukker Kortere opphold på postoperativ Usikker effektiv dose

51 Alfa-2-blokkere Klonidin (Catapressan). Dexmedetomidine (Dexdor) Anlagetisk effekt, potenserer effekter av opioider. Ingen kvalme eller kløe Iv., po., trandsdermalt, spinalt, epiduralt God effekt på opiodabstinens Mulig redusert hyperalgesi etter generell anestesi (særlig med remifentanil) Bivirkninger, spesielt hypotensjon og sedasjon, begrenser bruken

52 Ketamin NMDA-reseptor agonist Subanestetiske doser perioperativt har primært rolle som antihyperalgesi og opioidtoleranseforebyggende «Ryggen mot veggen» - preparat Potenserer opioider Reduserer postoperativ smerte hos opioidtilvendte ved infusjon intraoperativt Bolus 60 mikorgr/kg, deretter 3-6 mikrogr/kg/min

53 Gabapentin (Neurontin)/Pregablin (Lyrica) Antiepileptika Effekt mot nevropatiske smerter God effekt postoperative smerter Bruk begrenset av bivirkninger, spesielt hos eldre: Sedasjon Svimmelhet

54 Regionalanestesi Spinal Epidural Perifere nerveblokkader Operasjon i regionalanestesi eller som tillegg til generell anestesi Virkning postoperativt av «singel shot» Mulighet for innleggelse av kateter

55 Epidural Riktig bruk av epidural kan gi tilnærmet «perfekt» postoperariv smertelindring Avhengig av rett plassering Epiduralt Riktig nivå Avhenig av rett bruk Individuell dosetitreing/boluser

56 Epidural Norsk studie (Fredheim se tidl) Ulemper: Kun 50% var forordnet bolusdoser Hypotensjon (sympatisk blokade/hypovelemi) 75% hadde fått testet sensorisk nivå Motorisk blokkade 5-10% feilinnleggelser rapport i mange studier Urinretensjon (< 10%) En ny metaanalyse konkluderte med redusert mortalitet, NNT 60 Sedasjon, kløe Epidural abscess Epiduralt hematom (antikoagulasjon) Nevrologisk sekvele

57 Epidural Epidural gir bedre smertelindring enn iv. opioider inkl. PCA (Cochrane) Ingen holdepunkter for flere anastomoselekkasjer ved bruk av EDA Epidural gir bedre oksygenering og færre lungekomplikasjoner sammenliknet med iv. opioider Epidural gir raskere tarmfunksjon etter abdominalkirurgi Som helhet: Gode data for effektiv smertelindring Redusert morbiditet Færre kardiovaskulære hendelser Redusert mortalitet (?)

58 Perifere nerveblokkader Blokkade av perifere nerver/nerveplexus med lokalanestetika «Singel shot» eller kontinuerlig teknikk Utvikling Parestesi Nervestimulator U-lyd veiledet

59

60

61

62 TAP-blokkade

63 Perifere nerveblokkader Singel shot gir smertelindring mellom 6 og 24 t (avhenging av medikament, dose og lokalisasjon Antiokoagulasjon er et omstridt tema, men sikrere enn spinal/ epidural Usikre data på forekomst av nerveskade Forekomsten er uansett lav Bruke nervestimulator sammen med U-lyd? Trykkmåler ved injeksjon? Medikolegalt først og fremst?

64 Perifere nerveblokkader Store doser lokalanestetika Toksisk dose Vaskulær injeksjon Blokkader i nærheten av andre organer (thyroidea, nyre, tarm, lunge...) Blokkader i nærheten av spinal/epiduralrom Hematom ved karskade

65 Kontinuerlig nerveblokkade Raskere mobilisering av pasient Ikke «epidural bivirkninger» som urinretensjon eller hypotensjon Bedre smertelindring enn opioid-pca Opioidsparende (40-70%) Færre opioidrelaterte bivirkninger Bedre søvnkvalitet postoperativt Færre reinleggelser ved dagkirurgi

66 Kontinuerlig PNB postoperativt Normalt PNB - program voksne Ropivacain 2 mg/ml Kontinuerlig infusjon 6-10 ml/t Bolusdose 2,5 ml, inntil 2/time Maks døgndose: 10 mg/kg 66

67 Kontinuerlig PNB postoperativt Normalt PNB program barn Ropivacain (Naropin ) 2 mg/ml Kontinuerlig infusjon 0,1 0,13 ml/kg/t Bolusdose 1/4 av kontinuerlig, inntil 2/time Maks døgndose (Naropin og Marcain): 10 mg/kg Husk å dele dosen ved flere blokader samtidig Eks. barn 20 kg; 0,13 ml/kg/t: 2,6 ml/t + bolus 0,65 ml x 2/t = inntil 3,9 ml/t = inntil 93,6 ml/24 t = 187,2 mg = 9,36 mg/kg. 67

68 Perifer nerveblokkade Trygt og godt alternativ til generell anestesi Effektiv smertelindring, både som singel shot og kontinuerlig Selekterte pasienter vs. generelt tilbud Ultralyd har vist bedre suksessrate og færre vaskulære komplikasjoner Pasienter der man ønsker å unngå generell anestesi Pasienten ønske Medisinske forhold

69 Konklusjon God postoperativ analgesi bygger på behandling med forskjellige medikamenter med ulike angrepspunkt samt selektert lokal/regionalanestesi og mest mulig skånsomme kirurgiske teknikker Postoperativ smertebehandling krever oppfølging med kontinuerlig evaluering Godt ressultat bygger på god planlegging av pasientforløpet Evidens kan hjelpe oss å lage standariserte forløp for pasienter til ulike inngrep Det er (heldigvis!!!!) fortsatt klinisk skjønn som avgjør hva som er best behandling for den enkelte pasient, og som er avgjørende for risiko/gevinst vurderinger og balanse mellom over - og underbehandling

70 Ikke glem Hippokrates og god sykepleie......ofte lindre, alltid trøste...

71

72 Lære mer?

73 Case opioider Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann Elektiv ryggfiksasjon Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag Norspan plaster 20 mikrogr/t Tramadol 400 mg daglig Smerter preoperativt Håndtering postoperativt?

74 Case opioider Regne om til po. morfinekvivalenter: Behovsdose iv 1/10. Behovsdose po 1/6. 6PF = 20 mg Operatør legge EDA? Norspan 20 mikrogr/t = 40 mg Opioidsparende medikamenter? Tramadol 400mg = 80 mg Dvs 140 mg Morfin/døgn = 47 mg iv morfin/døgn

75 Takk for oppmerksomheten!