Medikamentell behandling av smerter

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Medikamentell behandling av smerter"

Sigve Thorbjørnsen
8 år siden
Visninger:

1 Medikamentell behandling av smerter Tone Høivik Seksjon for smertebehandling, KSK HUS

2 Behandling av smerter Hvor gjør det vondt? Hva slags smerte? Hvor lenge skal det gjøre vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke doser Hvordan administrere

3 Akutt smerte Kort varighet, hensiktsmessig, lett å forstå Langvarig smerte > 3 mnd Skaden kan være tilhelet, smertene vedvarer Kroniske sykdomstilstander

4 Smerter ved kreftsykdom Langvarig smerte Akutt smerte Prosedyre smerte => Fortløpende evaluering av smertetilstand og smertebehandling

5 Nociseptiv smerte Somatisk smerte fra hud og muskel og skjelett A-delta og C-fibre Lett å lokalisere responderer godt på opioider

6 Nociseptiv smerte Visceral smerte vanskelig å lokalisere Sympatikus- mediert Dyp,murrende,skjærende,trykkende, krampaktig, kolikk

7 Nevropatisk smerte Skade av perifere eller sentrale deler av nervesystemet -Mekaniske årsaker: kirurgi, traumer, arrforandringer -Toksiske årsaker: cytostatika -Metabolske sykdommer: malnutrisjon Brennende, sviende og prikkende eller verkende og krampelignende

arrforandringer -Toksiske årsaker: cytostatika -Metabolske

8 Smertevurderingsverktøy ved HUS

9 FLACC Face Legs Activity Consolability Kategorier 0 poeng 1 poeng 2 poeng Ansikt Ingen spesielle utrykk eller smil Av og til grimaser eller rynker pannen, tilbaketrukket, uinteressert Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp Aktivitet Ligger rolig, normal stilling, beveger seg lett Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Lar seg trøste av berøring, klemming eller ved å bli snakket med, kan avledes Vanskelig å trøste eller roe Merkel, S m.fl University og Michigan Oversatt til norsk av Hanne Reinertsen m.fl

seg lett Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til Gråter uavbrutt, skriker

10 Ansiktsskala Faces Pain Scale Revised 2001 IASP

11 CAS Coloured Analogue Scale McGrath P.A Pain, 1996; 64:

12 VAS Visuell Analog Skala

13 Paracetamol NSAIDs

14 Paracetamol Engangsdose 1-2 timer før prosedyre eller oppstart av behandling: mg/kg (40mg/kg) mg/kg (maks 1 g) per dosering med 4-6 timers intervall Anbefalt dose: 75mg/kg/døgn maks 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) barn < 10 kg: 30 mg/kg/døgn po Perfalgan : samme dosering (iv) Rektal dosering: svært usikker absorpsjon

intervall Anbefalt dose: 75mg/kg/døgn maks 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) barn <

15 Spigseth og Rygnestad Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:3565 6

16 NSAIDs Diklofenac (Voltaren) > 6mnd 1-2mg/kg inntil x 3 (supp) Ibuprofen ( Ibux) mikstur 20mg/ml > 6mnd 5-10mg/kg inntil x 4 (10-20 kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet kg: 200 mg inntil 4 ganger i døgnet) Ketorolac (Toradol) iv På indikasjon til 2år: 0,3-0,5mg/kg inntil x 3

kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet 20-40 kg: 200 mg inntil 4 ganger

17 Paracetamol NSAIDs Sterke opioider Gabapentin etc Blokkader..

18 Morfin 0,05-0,1 (0,2)mg/kg sc eller iv Titrerte doser: stor individuell variasjon tbl, mikstur, injeksjon, (stikkpiller)

21 Petidin Syntetisk opioid Lang halveringstid (ca 40 timer) Toksisk metabolitt (Norpetidin) dysfori skjelvinger uro generaliserte kramper Obs nyresvikt og barn Ingen gode grunner til å bruke Petidin!

22 Comparison of the analgesic efficacy of ketobemidone and morphine for management of postoperative pain in children: a randomized, controlled study. Ingen forskjell på smertelindrende effekt og bivirkninger av ketobemidon i forhold til morfin Jylli L, Lundeberg S, Langius-Ekløf A, Olsson GL Acta Anest Scand 2004 Nov;48(10):

23 Kreftsmerter Morfin vs oksykodon Per os, hurtigvirkende og depot Effekt og bivirkninger like Mulig mindre kvalme og kløe ved bruk av oksykodon

24 Fentanyl Durogesic, Leptanal, Durogesic Hexal, Matrifen,Instanyl, Abstral Høypotent analgetikum Anestesi Maligne smerter vedlikeholdsbehandling gjennombruddssmerter:

25 Depot og hurtigvirkende opioider HURTIGVIRKENDE Sterke opioider Morfin Ketobemidon: Ketorax Oksykodon: OxyNorm Fentanyl: Abstral, Instanyl Hydromorfon: Palladon DEPOT Sterke opioider Dolcontin (tbl, dosegranulat) OxyContin Durogesic plaster, Fentanyl plaster.. Palladon Svake opioider: Kodein Paralgin Forte Tramadol : Nobligan Svake opioider Tramagetic OD\TramageticRetard Norspan plaster (Buprenorfin)

26 Naloksone 10microg/kg sc/iv hvert 2.minutt titreres til tilfredsstillende respirasjonsfrekvens dvs 75% av normal frekvens

27 Gabapentin 3 mg/kg x 3 Økes til 6mg/ kg x 3 ( Felleskatalogen: > 12 år)

28 Ketamin og perioperativ analgesi NMDA reseptor antagonist Bedre analgesi Opioidsparende Dokumentert første 24t post-op Færre bivirkninger av opioider: kvalme og oppkast Ingen eller svært milde bivirkninger i lav dose 0,5-1,5mg/kg/døgn

29 PCA Pasient kontrollert analgesi intravenøst sukutant epiduralt

30 Micrel MPmlh

31 Nedtrapping Ved akutte smerter går det som regel raskt Følg klinikken!!! Hovedregel: % dose reduksjon 2-7 ganger pr. uke Også ekstradosene! Lag en plan pasienten kan følge

32 Ung gutt Ewings sarcom Høydosebehandling med stamcellestøtte Totalt neutropen

33 Stomatitt Konstante, sviende smerter i munnen Smerter ved svelging VAS 6-7 Han får: Morfin 2,5mg iv x 8 Paracetamol

34 Sykepleier skriver i journalen: «VAS 6-7 før ny injeksjon, VAS 2 etter injeksjon, føler seg ør i hodet, sovner raskt» Lege skriver: «Tilstanden er regnet å vare i opptil ytterligere 1 uke» Pasienten sier: «Det er så ekkelt at hele døgnet er en berg-og dalbane!» Forslag til behandling?

35 Han fikk: Morfin 2,5mg iv x 8 = 20mg iv Tilsvarer Morfin 60mg po

36 Nytt forslag: => Dolcontin 30mg x 2 => v/behov: Morfin 10mg po el 2,5-3,5mg iv

37 Lokalt i munnen: Xylocain fløte blanding Ketalar til skylling Morfin til skylling

38 Morfin til skylling Morfin 2mg/ml (Morfin 1000mg blandes i 500ml vann) 15ml holdes i munnen /skylle i ca 2 minutter, spyttes ut Gjenta hver 2-3.time Store barn som kan samarbeide spytte ut!

39 Ketamin til skylling Ketamin 20mg (0,4 ml Ketalar 50mg/ml blandes i 5ml vann, Glucose 5% eller i kunstig spytt) Holdes i munnen i ca 1 minutt, spyttes ut Gjenta hver 3.time Store barn som kan samarbeide spytte ut!

40 Etter ca en uke har stomatitten gått tilbake Han har brukt 1-2 ekstradoser pr døgn Skal snart skrives ut til hjemmet Forslag til nedtrapping?

41 Trappe ned med ca 15-20% hvert 2-3.døgn, det samme gjelder ekstradosene Dolcontin 25mg x 2, Morfin 7,5mg v/behov Dolcontin 20mg x 2, Morfin 7,5mg v/behov Dolcontin 15mg x 2, Morfin 5mg v/behov Ved utreise: Dolcontin 7,5mg x 2 Mor styrer nedtrappingen av resten.

42 Langvarig smerte Sterke opioider Gabapentin etc Blokkader.. Paracetamol NSAIDs

43 Langvarig smerte Fast dosering Depotformuleringer Ikke-medikamentelle tiltak

44 Kodein Liten affinitet til opioid-reseptor 5-15% omdannes til aktive metabolitter: O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6 Demetylering til norkodein,katalysert av CYP 3A4 Utskilles via nyrer som fri, konjugert form (70-80%) 5-15% helt uforandret i urin

45 Genetisk polymorfisme Graden av metabolisering er genetisk betinget Ca 10% omdanner ikke/langsomt til morfin 1% Saudi-Arabia 30% Hong Kong kinesere 1-5% Rask omsetting «ultra rapid metabolisers» 0-2% Asia 16% Etiopia og Saudi-Arabia

46 CYP2D6 aktiviteten øker med alder 0-1% nyfødt Når 25% av voksen verdi ved 5 års alder

47 Bakgrunn (Legemiddelverket publisert )

48 Norsk legemiddelhåndbok «Kontraindikasjoner Skal ikke brukes hos barn og ungdom 0-18 år som smertebehandling etter gjennomgått tonsillektomi/adenoidektomi på grunn av søvnapne eller av ammende».

49 Prosedyrer Sedasjon er ikke analgesi La medikamentene virke lenge nok! Tenk ikke-medikamentell behandling Skifte PEG Lumbal punksjon Biopsi

50 Hvem trenger sedasjon? Røntgen MR Prosedyrer? Tillegg til smertelindring? Premedikasjon

51 Tilleggsanalgetika ved smertefulle prosedyrer Paracetamol: «høydose» 40mg/kg NSAIDs: Ibuprofen α- 2 agonister Catapresan -4 microg/kg po -virketid ca 1 time Dexmedetomidin -iv, nasalt

52 EMLA Minst 1 time før prosedyre Minst to timer på farget hud Fjernes minst 10 min før stikk Analgetisk effekt ØKER etter fjerning Initial vasokonstriksjon etterfulgt av vasodilatasjon

53 Livopan 50 N 2 O (dinitrogenoxyd) + 50 O 2 Fargeløs og luktfri Fast dose lystgass/ oksygen «On demand-ventil» Trenger ikke anestesipersonell

54 N 2 O Drivhuseffekt Ødelegger ozon-laget Ca 1% av kommer fra anestesivirksomhet Jordbruk. Fossilt brensel Mobil destruksjonsenhet

56 Livopan Kortvarige prosedyrer Veneflon Lumbal punksjon Blodprøver Suturer Sårstell Reponering av frakturer.

57 Brukes ikke dersom: Pneumothorax Ileus Sinusitt Alvorlig astma Endret bevissthetstilstand Intracraniell hypertensjon

58 Tilleggsanalgetika ved smertefulle prosedyrer Paracetamol: «høydose» 40mg/kg NSAIDs: Ibuprofen Catapresan? 1-3 microg/kg po

59 Bivirkninger Kvalme og oppkast Eufori, svimmelhet Obs samtidig bruk av benzodiazepiner og opioider (sedasjon og respirasjonsdepresjon) Påvirker B12 og folinsyremetabolismen Hemmer methioninsyntesen Megaloblastisk anemi (sjelden < 1/10.000) Påvirkning av fosterutvikling? Gravide i trimester skal ikke oppholde seg i rommet

60 Hva er GOD smertebehandling? Grundig HELHETLIG smertevurdering Individuelt tilpassede tiltak Ikke- medikamentelle Evt. medikamentelle Evaluering av tiltak Dokumentasjon av tiltak

Like dokumenter

Akutt smerte Vurdering og behandling

Akutt smerte Vurdering og behandling Tone Høivik Postoperativ seksjon / Seksjon for smertebehandling og palliasjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2014 tone.hoivik@helse-bergen.no Nylig oppstått Lett