Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..

Transkript

1 Registreringsskjema/KNE Initialer DEL 1; Protesepoliklinikk Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:.. Navn Kvinne Mann Høyde (cm). Vekt (kg). Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Antall tidligere operasjoner i aktuelt kne Behandles Totalprotese Høyre side Uniprotese Venstre side Yrkesaktiv Helt Delvis På grunn av aktuell operasjon? Charnley klasse A (unilateral) B (bilateral) C (Multippel leddaffeksjon, annen funksjonshemning) Bruk av gangredskap Bruk av analgetika Bofellesskap Røyking Bor alene Bor med andre Aldri Av og til lig eks. (1,5 år) Smerte (0-10) 0 angir ingen smerte, 10 angir verst tenkelige smerte Smerte i hvile (ligge) Smerte ved mobilisering (gå) Er full registrering gjennomførbart? (basert på kognitiv funksjon)

2 DEL 2; Perioperativt (anestesisykepl.).. Dato Operatør ASA Tid spinal satt Anestesi Spinal...Marcain Narkose. ml Start operasjon Slutt operasjon Lokalanestesi Standard Ingen Annet Implantat totalprotese NexGen CR LCCK uniprotese PS Annet Oxford Annet Ble epidural innlagt Blodtransfusjon Dren Peroperativ komplikasjon DEL 3; Overvåkning Tid ankomst kl (tt.mm) : Er smerte målbart? ja I hvile (ligge) (0-10) nei Ved mobilisering (sitte/stå/gå) (0-10) Er pasienten mobilisert på overvåkningen Kvalme Ble epidural brukt Epidural ikke innlagt Total mengde Morfin, mg Ketorax, mg.. Kjøres til sengepost dato: kl (tt:mm): (0-10Dersom overligger; registrer smerte, kvalme, analgetika og mengde OxyNorm operasjonskvelden kl 22.00, neste side) :

3 DEL 4; Sengepost Personnummer: Mobilisering Smerte (0-10) Kvalme Analgetika OxyNorm (mg) (kun hele timer) hvile Operasjonskvelden Standard mob. Annet Natt 1. postopdag hvile mob. Standard Annet Natt 2. postopdag hvile mob. Standard Annet DEL 5; Ved utskrivelsen Dato utskrivelse.. Smerte (0-10) i hvile ved mobilisering Komplikasjoner under innleggelsen Urinveisinfeksjon Pneumoni Spinal hodepine Vått sår ved utreise Peroneusparese Hjerteprobl m/tilsyn Hematom Reoperasjon Død Blodtransfusjon under innleggelsen? Er tilfredshetskjema levert

4 Navn: EQ-5D - kne prepol Beskrivelse av helsetilstand Vis hvilke utsagn som passer best for din helsetilstand i dag ved å sette kun ett kryss i en av rutene for hvert punkt nedenfor 1. Gange Jeg har ingen problemer med å gå omkring Jeg har litt problemer med å gå omkring Jeg er sengeliggende 2. Personlig stell Jeg har ingen problemer med personlig stell Jeg har litt problemer med personlig stell Jeg er ute av stand til å vaske og kle meg 3. Vanlige gjøremål (for eksempel arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har litt problemer med å utføre mine gjøremål Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål 4. Smerte og ubehag Jeg har verken smerte eller ubehag Jeg har moderat smerte eller ubehag Jeg har sterk smerte eller ubehag 5. Angst og depresjon Jeg er verken engstelig eller deprimert Jeg er noe engstelig eller deprimert Jeg er svært engstelig eller deprimer

5 Navn: Knee injury and Osteoarthritis Outcome score (KOOS) - Physical Function Shortform (PS) - prepol Spørreskjema for knepasienter Veiledning: dette spørreskjemaet inneholder spørsmål om hvordan ditt kne fungerer. Svarene vil hjelpe oss til å følge med på hvordan du har det og hvor godt du fungerer i hverdagen. Besvar spørsmålene ved å krysse av for det alternativet du synes passer best for deg (kun ett kryss ved hvert spørsmål). Du skal besvare ALLE spørsmål. Hvis du er usikker, kryss likevel av for det alternativ som føles mest riktig. Følgende spørsmål handler om din fysiske funksjon ved hverdagslige aktiviteter og ved aktiviteter som er litt mer krevende. Angi graden av vanskeligheter du har opplevd den siste uken ved følgende aktiviteter på grunn av dine kneproblemer. Ingen Noe Moderat Betydelig Svært stor 1. Stå opp fra sengen 2. Ta på sokker/strømper 3. Reise deg fra sittende stilling 4. Bøye deg, for f.eks. å plukke en gjenstand fra golvet 5. Snu/vende på belastet kne 6. Stå på kne 7. Sitte på huk

6 Navn: Dato:.. Knee society score - prepol Primæroperasjon Reoperasjon Totalprotese Uniprotese Smerte Ingen Mild, av og til Mild ved trappegang Mild ved vanlig gange og trappegang Moderat, av og til Moderat konstant Stor smerte Gangfunksjon Trappegang Normalt opp og ned Normalt opp, med støtte til rekkverk ned Opp og ned ved hjelp av rekkverk Opp ved hjelp av rekkverk, kan ikke gå normalt ned Umulig Støtte Ingen En stokk 2 stokker Krykker eller gåstol Gange Ubegrenset >1 km 500 m - 1 km < 500 m Kun inne Umulig

7 Bevegelsesutslag (grader) Fleksjon Mekanisk stilling (Varus/valgus) > 8 Aktiv ekstensjon, mangel i forhold til nøytral stilling Full strekk > 20 Fleksjonskontraktur, mangel på passiv strekk > 20 Stabilitet (maksimal bevegelighet i alle stillinger) Antero-posterior < 5 mm 5-10 mm > 10 mm Mediolateral <