Registreringsskjema. 1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy):

Transkript

1 Registreringsskjema 1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy): 2. Er dette første konsultasjon/innleggelse for det aktuelle? 3. Sykehus: RH Ullevål 4. Behandlende lege (som skrev notat): HPR nr: Etternavn: 5. Kontakttype (sett kun ett kryss) Klinisk poliklinisk time, lege Klinisk poliklinisk time, annet helsepersonell Nevrofysiologisk time, lege (eks EMG) Nevrofysiologisk time, annet hpl (eks EEG) Innleggelse Dagpasient Telefonkonsultasjon Vet ikke 6. Biologisk materiale samlet inn til biobank ved denne konsultasjon/innleggelse? Biobank ID nr (om tilgjengelig) 7. Diagnose Hoveddiagnose (ICD10 koder) Er hoveddiagnosen endelig? Bidiagnoser (ICD10 koder) 8. Eventuell kommentar: Nevrovitenskapelig register Kjerneregister Registreringsskjema Versjon Side 1 av 1

2 Bakgrunnsskjema Dato for utfylling (dd.mm.yy) Vennligst oppgi: a) Alder år c) Vekt kg b) Kjønn Kvinne Mann d) Høyde cm e) Sivilstatus (sett ett kryss) Gift/samboende Enke/enkemann Enslig g) Hva er din arbeidsstatus? I arbeid: Fulltid Deltid % f) Hva er din høyeste fullførte utdanning? (sett ett kryss) Grunnskole 7-10 år, framhaldsskole, folkehøyskole 1-2-årig videregående skole (middels-, yrkes-, realskole) 3 år videregående skole Fagbrev eller svennebrev Høyskole eller universitet, mindre enn 4 år Høyskole eller universitet, 4 år eller mer Dersom du er i arbeid, hvilket arbeid har du? Ikke i arbeid: Arbeidsledig Hjemmeværende, ulønnet Student/skoleelev Uføretrygd. Arbeidsevne % Sykemeldt /arbeidsavklaringspenger. Arbeidsevne % Alderspensjonist h) Røykevaner (sett ett kryss) i) Snusbruk (sett ett kryss) Jeg har aldri røykt Jeg har aldri brukt snus Jeg har røykt AV OG TIL tidligere Jeg har brukt snus AV OG TIL tidligere Jeg røyker AV OG TIL nå (ikke daglig) Jeg snuser AV OG TIL nå (ikke daglig) Jeg røyker DAGLIG nå: Jeg snuser DAGLIG nå: Jeg røyker omtrent sigaretter pr dag Jeg snuser omtrent esker pr mnd Jeg begynte å røyke daglig da jeg var år Jeg begynte å snuse da jeg var år Jeg har røykt DAGLIG tidligere: Jeg har tidligere brukt snus DAGLIG: Jeg begynte da jeg var år gammel Jeg begynte å snuse da jeg var år gammel Jeg sluttet da jeg var år gammel Jeg sluttet å snuse da jeg var år gammel Da jeg røykte, røykte jeg sigaretter pr dag j) Omtrent hvor ofte har du i løpet av de siste 12 måneder drukket alkohol? (Regn ikke med lettøl) Ikke drukket alkohol siste 12 måneder 1 gang i måneden eller sjeldnere 2-4 ganger pr måned 2-3 ganger pr uke 4 eller flere ganger pr uke Jeg har aldri drukket alkohol k) Hvor mange glass øl, vin eller brennevin drikker du vanligvis i løpet av 2 uker? Øl, Cider (ca. 0,5L) Vin (ca. 125ml) Brennevin (ca. 25ml) Nevrovitenskapelig register Kjerneregister Bakgrunnsskjema Side 1 av 1

3 Helserelatert livskvalitet (EQ-5D-5L) Under hver overskrift ber vi deg krysse av den ENE boksen som best beskriver helsen din I DAG. GANGE Jeg har ingen problemer med å gå omkring Jeg har litt problemer med å gå omkring Jeg har middels store problemer med å gå omkring Jeg har store problemer med å gå omkring Jeg er ute av stand til å gå omkring PERSONLIG STELL Jeg har ingen problemer med å vaske meg eller kle meg Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg Jeg har middels store problemer med å vaske meg eller kle meg Jeg har store problemer med å vaske meg eller kle meg Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg VANLIGE GJØREMÅL (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har middels store problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har store problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål SMERTER / UBEHAG Jeg har verken smerter eller ubehag Jeg har litt smerter eller ubehag Jeg har middels sterke smerter eller ubehag Jeg har sterke smerter eller ubehag Jeg har svært sterke smerter eller ubehag ANGST / DEPRESJON Jeg er verken engstelig eller deprimert Jeg er litt engstelig eller deprimert Jeg er middels engstelig eller deprimert Jeg er svært engstelig eller deprimert Jeg er ekstremt engstelig eller deprimert Norway (Norwegian) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group Nevrovitenskapelig register Kjerneregister EQ-5D-5L Side 1 av 2

4 Den beste helsen du kan tenke deg Vi vil gjerne vite hvor god eller dårlig helsen din er I DAG. Denne skalaen er nummerert fra 0 til betyr den beste helsen du kan tenke deg betyr den dårligste helsen du kan tenke deg. Sett en X på skalaen for å angi hvordan helsen din er I DAG. Skriv deretter tallet du merket av på skalaen inn i boksen nedenfor HELSEN DIN I DAG = Den verste helsen du kan tenke deg Norway (Norwegian) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group Nevrovitenskapelig register Kjerneregister EQ-5D-5L Side 2 av 2

5 Dato for utfylling (dd.mm.yy) [Avdelingens logo/navn og adresse] Hvilke erfaringer hadde du på [avdelingsnavn, så spesifikt som mulig]? Ettersom du nylig har hatt kontakt med [avdelingsnavn, så presist som mulig] spør vi deg med dette om du vil besvare dette spørreskjemaet. De 12 spørsmålene handler om hvilke erfaringer du hadde ved avdelingen. Svarene blir brukt som informasjon om kvaliteten på tjenestene, sett med brukernes øyne. Det er helt frivillig å svare. Med behandlere mener vi: De som har hatt hovedansvar for undersøkelser og behandling. Oftest er dette leger, men mange får behandling av psykologer eller annet helse- og sosialpersonale. Ikke i det hele tatt I liten I noen I stor I svært stor 1 Snakket behandlerne til deg slik at du forsto dem? 2 Har du tillit til behandlernes faglige dyktighet? Ikke aktuelt 3 Fikk du vite det du syntes var nødvendig om hvordan prøver, tester eller undersøkelser skulle foregå? 4 Fikk du tilstrekkelig informasjon om din diagnose / dine plager? 5 Opplevde du at behandlingen var tilpasset din situasjon? 6 Var du involvert i avgjørelser som angikk din behandling? 7 Opplevde du at institusjonens arbeid var godt organisert? 8 Fikk du inntrykk av at institusjonens utstyr var i god stand? 9 Var hjelpen og behandlingen du fikk på institusjonen, alt i alt, tilfredsstillende? 10 Mener du at du på noen måte ble feilbehandlet (etter det du selv kan bedømme)? 11 Måtte du vente for å få tilbud ved institusjonen? 12 Hvilket har du hatt, alt i alt, av behandlingen på institusjonen? Nei Ja, men Ja, ganske ikke lenge lenge Ja, altfor lenge Ikke noe Lite En del Stort Svært stort Ikke aktuelt Spørreskjemaet er utviklet av Nevrovitenskapelig register Kjerneregister Brukererfaringer