Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert

Transkript

1 Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. 1. Kjønn: Mann Kvinne 2. Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert 3. Har du barn? Ja Nei Hvis ja, hvor mange? Flere Barnas alder: 4. Hvem bor barna sammen med? Mor Far Foreldre/steforeldre Utflyttet Annet: 5. Utdanning: Grunnskole Videregående skole Fagbrev/fagutdanning Høyskole/universitet inntil 4 år Høyskole/universitet over 4 år Påbegynt/ikke fullført utdanning Annet: 6. Yrke og arbeidsliv: Ansettelsesforhold (kryss av): 7. Hvis du er i lønnet arbeid, jobber du: Uten beskjeftigelse Heltidsjobb Deltidsjobb Under utdanning Deltidsjobb og under utdanning Ukjent Alderspensjon Trygdet/attføring (spesifiser på neste side) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% s. 1

2 8. Trygdestatus: Hvis du mottar trygd, attføring eller lignende -kryss av: Sykemeldt Aktiv sykemelding Medisinsk rehabilitering Yrkesrettet attføring Sosialstønad Uførepensjon Annet? Spesifiser: 9. Hvordan vurderer du din økonomi? God Middels Dårlig 10. Har du en pågående erstatningssak med utgangspunkt i det aktuelle smerteproblemet? Ja Nei 11. Har du søkt om eller planlegger du å søke om uførepensjon? Ja Nei 12. Når startet smertetilstanden? 0-3 måneder siden 4-6 måneder siden 7-12 måneder siden 1-2 år siden 2-4 år siden 4-6 år siden 6-10 år siden Mer enn 10 år siden 13. Hvor lenge har smertetilstanden vært på samme nivå som nå? 0-3 måneder 4-6 måneder 7-12 måneder 1-5 år 6 år eller mer s. 2

3 14. Dersom du har hatt smerter siste uken, hvor har du hatt disse plagene? Vennligst sett et eller flere kryss. FORAN BAK Høyre Venstre Venstre Høyre Hode Nakke H kjeve/ ansikt V kjeve/ ansikt V skulder/ overarm H skulder/ overarm Bryst Øvre del av ryggen Mage Underliv/ bekken V albue/ underarm H albue/ underarm Korsrygg H håndledd/ hånd H kne V håndledd/ hånd V kne V Hofte/ sete V Lår H Hofte/ sete H Lår V legg H legg H ankel/fot V ankel/fot 15. Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de sterkeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka Ingen smerter Verst tenkelige smerter 16. Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de svakeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka Ingen smerter Verst tenkelige smerter 17. Vennligst sett et kryss under det tallet som best angir hvor sterke smerter du har i gjennomsnitt Ingen smerter s. 3 Verst tenkelige smerter

4 18. Vennligst svar på alle spørsmål ved å sette et kryss for alternativet som passer deg mest. Vi ønsker å vite om du har eller ikke har hatt problemer med slitenhet, svakhet eller mangel på energi den siste måneden. Dersom du har følt deg sliten over lengre tid, ønsker vi at du skal sammenligne med hvordan du har følt deg sist du var bra. Mindre enn vanlig Ikke mer enn vanlig Mer enn vanlig Mye mer enn vanlig Har du problemer med slitenhet? Har du behov for å hvile mer? Føler du deg søvnig eller døsig? Har du problemer med å starte ting? Mangler du energi? Har du mindre styrke i dine muskler? Føler du deg svak? Har du vansker med å konsentrere deg? Forsnakker du deg når du prater? Opplever du at det er vanskeligere å finne riktige ord? Bedre enn vanlig Ikke verre enn vanlig Verre enn vanlig Mye verre enn vanlig Hvordan er hukommelsen din? s. 4

5 19. Når jeg har smerte. er det forferdelig og jeg føler at det aldri kommer til å bli bedre aldri av og til alltid føles det som om jeg ikke holder ut aldri av og til alltid I løpet av den siste uka: Ikke i det Litt En del Svært mye 20. Har du hatt søvnproblemer? 21. Har din fysiske tilstand eller medisinske behandling gitt deg økonomiske problemer? 22. Hvordan vil du stort sett vurdere din helsetilstand i løpet av den siste uka? Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig Svært dårlig 23. I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre fysisk aktivitet s. 5

6 24. I løpet av den siste uka, hvor vanskelig var det for deg å utføre ditt vanlige arbeid (både i og utenfor hjemmet) på grunn av din fysiske helse? Ikke i det Litt Nokså Meget Kunne ikke utføre fysisk aktivitet 25. I løpet av den siste uka, hvor mye overskudd hadde du? Svært mye Ganske mye En del Litt Ikke noe 26. I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset din fysiske helse eller følelsesmessige problemer din vanlige sosiale omgang med familie eller venner? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke ha sosial omgang 27. I løpet av den siste uka, i hvilken grad har du vært plaget av følelsesmessige problemer som f. eks. å være engstelig, deprimert eller irritabel? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye 28. I løpet av den siste uka, i hvilken grad hindret personlige eller følelsesmessige problemer deg fra å utføre ditt vanlige arbeid, skolegang eller andre gjøremål? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre daglige gjøremål 29. Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke s. 6

7 Din Helse og Trivsel Pasientnr: INTRODUKSJON: Dette spørreskjemaet handler om hvordan du ser på din egen helse. Disse opplysningene vil hjelpe oss til å få vite hvordan du har det og hvordan du er i stand til å utføre dine daglige gjøremål. Takk for at du fyller ut dette spørreskjemaet. For hvert av de følgende spørsmålene vennligst sett et (X) i den ene luken som best beskriver ditt svar. 30. Stort sett, vil du si at din helse er: Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig 31. Sammenlignet med for ett år siden, hvordan vil du si at din helse stort sett er nå Mye bedre nå enn for ett år siden Litt bedre nå enn for ett år siden Omtrent den samme som for ett år siden Litt dårligere nå enn for ett år siden Mye dårligere nå enn for ett år siden 32. De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er din helse slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye? a. Anstrengende aktiviteter som å løpe, løfte tunge gjenstander, delta i anstrengende idrett b. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en tur eller drive med hagearbeid c. Løfte eller bære en handlekurv d. Gå opp trappen flere etasjer e. Gå opp trappen en etasje f. Bøye deg eller sitte på huk g. Gå mer enn to kilometer h. Gå noen hundre meter i. Gå hundre meter j. Vaske eller kle på deg Ja, begrenser meg mye Ja, begrenser meg litt Nei, begrenser meg ikke i det SF-36v2. Health Survey ÆÉ 1994, 2004 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36R is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Norway (Norwegian)) s. 7

8 33. I løpet av den siste uka, hvor ofte har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av dine daglige gjøremål på grunn av din fysiske helse? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Du har måttet redusere du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket c. Du har vært hindret i å utføre visse typer arbeid eller gjøremål d. Du har hatt problemer med å gjennomføre arbeidet eller andre gjøremål (for eksempel fordi det krevde ekstra anstrengelser) 34. I løpet av den siste uka, hvor ofte har du hatt noen av de følgende problemer i ditt arbeid eller andre av dine daglige gjøremål på grunn av følelsesmessige problemer (som for eksempel å være deprimert eller engstelig)? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Du har måttet redusere du har brukt på arbeid eller på andre gjøremål b. Du har utrettet mindre enn du hadde ønsket c. Du har utført arbeidet eller andre gjøremål mindre grundig enn vanlig 35. I løpet av den siste uka, i hvilken grad har din fysiske helse eller følelsesmessige problemer hatt innvirkning på din vanlige sosiale omgang med familie, venner, naboer eller foreninger? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye 36. Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke 37. I løpet av den siste uka, hvor mye har smerter påvirket ditt vanlige arbeid (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye s. 8

9 38. Disse spørsmålene handler om hvordan du har følt deg og hvordan du har hatt det den siste uka. For hvert spørsmål, vennligst velg det svaralternativet som best beskriver hvordan du har hatt det. Hvor ofte i løpet av den siste uka har du: Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det a. Følt deg full av liv? b. Følt deg veldig nervøs? c. Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp? d. Følt deg rolig og harmonisk? e. Hatt mye overskudd? f. Følt deg nedfor og deprimert? g. Følt deg sliten? h. Følt deg glad? i. Følt deg trett? 39. I løpet av den siste uka, hvor ofte har din fysiske helse eller følesesmessige problemer påvirket din sosiale omgang (som det å besøke venner, slektninger osv.)? Hele Mye av En del av Litt av Ikke i det 40. Hvor RIKTIG eller GAL er hver av de følgende påstander for deg? Helt riktig Delvis riktig Vet ikke Delvis gal Helt gal a. Det virker som om jeg blir syk litt lettere enn andre b. Jeg er like frisk som de fleste jeg kjenner c. Jeg tror at helsen min vil forverres d. Jeg har utmerket helse s. 9

10 MOSJON OG FYSISK AKTIVITET Med mosjon mener vi at du f.eks går tur, går på ski, svømmer eller driver trening/idrett. 41. Hvor ofte har du drevet mosjon i løpet av den siste uka? (ta et gjennomsnitt av den siste uka.) Ikke mosjonert 1-3 ganger 4-6 ganger Daglig 42. Hvor lenge holder du på hver gang du mosjonerer? (ta et gjennomsnitt av den siste uka.) Mindre enn minutter 30 minutter - 1 time Mer enn 1 time 15 minutter 43. På en skala fra 6-20, hvor hard er aktivitetene du vanligvis utfører når du mosjonerer/trener? (ta et gjennomsnitt av den siste uka) 6 7 Meget, meget lett 8 9 Meget lett Ganske lett Litt anstrengende Anstrengende Meget anstrengende Svært anstrengende 20 HØYDE OG VEKT 44. Hvor høy er du nå? 45. Hvor mye veier du nå?. s. 10

11 SYKDOMMER Pasientnr: Nå vil vi spørre deg om forhold som kan ha kommet til i løpet av de siste 12 måneder 46. Har du i løpet av de siste 12 måneder hatt en eller flere av disse sykdommene? Du kan krysse av for flere sykdommer Ja Nei Hjerte-kar-sykdom... Lungesykdom... Kreftsykdom... Sykdom i mave- tarm/ lever- galleveier... Nyresykdom... Nevrologisk sykdom... Psykisk lidelse... Diabetes (sukkersyke)... Leddgikt (reumatoid artritt, psoriasis arttritt, Bechterews sykdom) Slitasjegikt (artrose)... Annen muskel-skjelett lidelse... Beinskjørhet (osteoperose)... Bruddskade... Skade på nerve... Andre skader... HELSETJENESTER 47. Har du i løpet av de siste 12 måneder vært hos Fastlege / allmennlege... Annen legespesialist utenfor sykehus... Konsultasjon uten innleggelse - ved psykiatrisk avdeling... - ved annen sykehusavdeling... Kiropraktor,... Fysioterapeut... Psykolog... Homøopat, akupunktør,soneterapeut, håndspålegger eller annen alternativ behandler... Ja Nei 48. Har du vært innlagt i sykehus i løpet av de siste 12 måneder Har du gjennomgått operasjon i løpet av de siste 12 måneder... LIVSHENDELSER SISTE 12 MÅNEDER 50. Har det vært dødsfall i nær familie (barn, ektefelle/samboer, søsken eller foreldre)?... Ja Nei 51. Har du vært i overhengende livsfare pga. alvorlig ulykke, katastrofe, voldssituasjon eller krig? Har du hatt samlivsbrudd i ekteskapet eller i et lengre samboerforhold?... s. 11

12 Legen er klar over at følelser spiller en stor rolle ved de fleste sykdommer. Hvis legen vet mer om følelser, vil han/hun bli bedre i stand til å hjelpe deg. Her kommer noen spørsmål om hvorledes du føler deg. For hvert spørsmål setter du kryss for ett av de fire svarene som best beskriver dine følelser den siste uken. Ikke tenk for lenge på svaret - de spontane svarene er best. 53. Jeg føler meg nervøs og urolig 3 Mesteparten av 2 Mye av 1 Fra tid til annen 0 Ikke i det 54. Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før 0 Avgjort like mye 1 Ikke fullt så mye 2 Bare lite grann 3 Ikke i det 55. Jeg har en urofølelse som om noe forferdelig vil skje 3 Ja, og noe svært ille 2 Ja, ikke så veldig ille 1 Litt, bekymrer meg lite 0 Ikke i det 56. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner 0 Like mye nå som før 1 Ikke like mye nå som før 2 Avgjort ikke som før 3 Ikke i det 57. Jeg har hodet fullt av bekymringer 3 Veldig ofte 2 Ganske ofte 1 Av og til 0 En gang i blant 58. Jeg er i godt humør 3 Aldri 2 Noen ganger 1 Ganske ofte 0 For det meste Pasientnr: 59. Jeg kan sitte i fred og ro og kjenne meg avslappet s Ja, helt klart 1 Vanligvis 2 Ikke så ofte 3 Ikke i det

13 60. Jeg føler meg som om alt går langsommere 3 Nesten hele 2 Svært ofte 1 Fra tid til annen 0 Ikke i det 61. Jeg føler meg urolig som om jeg har sommerfugler i magen 0 Ikke i det 1 Fra tid til annen 2 Ganske ofte 3 Svært ofte 62. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut 3 Ja, jeg har sluttet å bry meg 2 Ikke som jeg burde 1 Kan hende ikke nok 0 Bryr meg som før 63. Jeg er rastløs som om jeg stadig må være aktiv 3 Uten tvil svært mye 2 Ganske mye 1 Ikke så veldig mye 0 Ikke i det 64. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting: 0 Like mye som før 1 Heller mindre enn før 2 Avgjort mindre enn før 3 Nesten ikke i det 65. Jeg kan plutselig få en følelse av panikk 3 Uten tvil svært ofte 2 Ganske ofte 1 Ikke så veldig ofte 0 Ikke i det 66. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV 0 Ofte 1 Fra tid til annen 2 Ikke så ofte 3 Svært sjelden Takk for at du fylte ut dette spørreskjemaet! s. 13