FRISKLIV FULLFØRT FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) Alder: Over 80

Transkript

1 FRISKLIV FULLFØRT Dato: Navn: Alder: Over 80 FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) For å kunne følge din generelle helsetilstand, er det fint om du kan svare på seks spørsmål om hvordan du har det. Vi ber deg svare på spørsmålene A til F nedenfor, ved å sette kryss i ruten til høyre for tegningen som beskriver din nåværende situasjon. De siste uker... Hva var den tyngste fysiske belastningen du greide/ kunne greid i minst to minutter? De siste uker... Hvor mye har du vært plaget av psykiske problemer som indre uro, angst, nedforhet eller irritabilitet? MEGET TUNGT (f.eks.) Løpe fort Ikke i det hele tatt TUNGT (f.eks.) Jogge i rolig tempo Bare litt MODERAT (f.eks.) Gå i raskt tempo Til en viss grad LETT (f.eks.) Gå i vanlig tempo En god del MEGET LETT (f.eks.) Gå sakte eller kan ikke gå Svært mye FRISKLIV FULLFØRT

2 De siste uker... Har du hatt vansker med å utføre vanlige gjøremål eller oppgaver enten innendørs eller utendørs, p.g.a. din fysiske eller psykiske helse? De siste uker... Har din fysiske eller psykiske helse begrenset dine sosiale aktiviteter og kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Ikke vansker i det hele tatt Ikke i det hele tatt Bare lette vansker Bare litt Til en viss grad Til en viss grad En god del vansker Ganske mye Har ikke greid noe I svært stor grad Hvorledes vil du bedømme helsen din i dag, fysisk og psykisk, sammenlignet med for uker siden? De siste uker... Hvorledes vil du vurdere din egen helse, fysisk og psykisk i allminnlighet? Mye bedre Svært god Litt bedre God Omtrent uforandret Verken god eller dårlig Litt verre Dårlig Mye verre Meget dårlig FRISKLIV FULLFØRT

3 Nedenfor følger spørsmål om ulike levevaner. Fyll ut det du mener er relevant for deg. Det er fint om du kan fylle ut alt, men du avgjør selv om du vil utelate noe. Vekt: Høyde: FYSISK AKTIVITET TV og PC: Hvor mange timer ser du vanligvis på TV/film, sitter med PC eller driver med andre skjermaktiviteter på en hverdag? Bruk av skjerm i arbeids- og skoletid regnes ikke med. Mindre enn time - inntil timer - inntil timer - inntil timer - timer Mer enn timer Lett fysisk aktivitet: De siste 7 dager, hvor mange timer til sammen har du vært i lett fysisk aktivitet uten å bli andpusten? For eksempel gå eller sykle rolig, hus-/hagearbeid. Mindre enn time - inntil timer - inntil timer - inntil timer - timer Mer enn timer Moderat fysisk aktivitet De siste 7 dager, hvor mange timer til sammen har du vært i moderat fysisk aktivitet, slik at du blir andpusten. For eksempel gå tur, sykle, ski, dans, hus-/hagearbeid. Mindre enn time - inntil timer - inntil timer - inntil timer - timer Mer enn timer Hard fysisk aktivitet De siste 7 dager, hvor mange timer til sammen har du vært i hard fysisk aktivitet, slik at du blir veldig andpusten. For eksempel rask gange, gå i motbakke, løpe, sykle. Mindre enn time - inntil timer - inntil timer - inntil timer - timer Mer enn timer Kryss av fra -0, der = overhode ikke viktig og 0 = særdeles viktig Hvor viktig er det for deg å være fysisk aktiv? Dersom du ønsker endring: hvor stor tro har du på at du kan bli mer fysisk aktiv? Dersom du er fornøyd med aktivitetsnivået ditt: hvor stor tro har du på at du klarer å opprettholde aktivitetsnivået ditt? FRISKLIV FULLFØRT

4 KOSTHOLD Måltidsrytme: Merk av foran de klokkeslettene du vanligvis spiser måltider og mellommåltider. Kl Hvor sunt mener du ditt kosthold er? Svært usunt Usunt Verken sunt eller usunt Sunt Svært sunt Hvor mye drikker du vanligvis av følgende per dag? ( glass =, dl) Aldri/sjelden Mindre enn glass - glass - 6 glass Mer enn 6 glass Vann Helmelk Lett, ekstra lett, skummet melk Juice Søtet drikke Kunstig søtet drikke Hvor ofte spiser du følgende matvarer i løpet av en uke? Aldri/sjelden Mindre enn gang pr. uke - ganger pr. uke - 6 ganger pr. uke gang pr. dag ganger eller flere pr. dag Grønnsaker Frukt og bær Fint brød/ rundstykke Grovbrød/ knekkebrød Ost Fisk Kjøtt Snacks/kaker/ godteri/søt kjeks Tran/omega Merk av på skalaen -0, er overhode ikke viktig og 0 er svært viktig Hvor viktig er det for deg å spise sunt? Dersom du ønsker endring i kostholdet ditt: hvor stor tro har du på at du kan få et sunnere kosthold? Dersom du er fornøyd med kostholdet ditt: hvor stor tro har du på at du klarer å fortsette med det? FRISKLIV FULLFØRT

5 ALKOHOL Hvor ofte drikker du alkohol? Aldri Månedlig eller sjeldnere - ganger i måneden - ganger i uka -6 ganger i uka Daglig Hvor mange alkoholenheter drikker du vanligvis når du drikker alkohol? Enhet = en flaske (cl) øl/cider/rusbrus eller ett glass vin ( cl) eller ett glass hetvin (7, cl) eller ett glass brennevin/sprit/whiskey/likør ( cl) eller flere Hvor ofte drikker du alkoholenheter eller flere? Aldri Sjelden Noen ganger i måneden Ukentlig Noen ganger i uka Daglig eller nesten daglig Hvor viktig er det for deg å ha et alkoholinntak som ikke innebærer økt helserisiko? Dersom du ønsker endring: hvor stor tro har du på at du kan redusere alkoholforbruket ditt? Dersom du har redusert alkoholforbruket ditt til anbefalt nivå, hvor stor tro har du på at du kan opprettholde vanen? FRISKLIV FULLFØRT

6 TOBAKK: RØYK Røyker du nå? Ja, daglig Ja, av og til Nei Dersom du ikke røyker nå, har du: Vært røykfri mer enn ett år Sluttet siste året Dersom du røyker nå, hvor mange sigaretter røyker du per dag? ( pk tobakk tilsvarer ca 0 sigaretter) Færre enn Flere enn 0 Dersom du røyker, har du prøvd å slutte: Ja Nei Hvor viktig er det for deg å være røykfri? Merk av på skalaen -0. er overhode ikke viktig og 0 er svært viktig. Dersom du ønsker endring: hvor stor tro har du på at du kan slutte å røyke? Dersom du har sluttet å røyke, hvor stor tro har du på at du kan fortsette å være røykfri? FRISKLIV FULLFØRT 6

7 TOBAKK: SNUS Snuser du nå? Ja, daglig Ja, av og til Nei Dersom du ikke snuser nå, har du: Vært snusfri mer enn ett år Sluttet siste året Dersom du snuser nå, hvor mye snuser du per uke? Snuser kun av og til Mindre enn bokser i uka -7 bokser i uka Mer enn 7 bokser i uka Hvor viktig er det for deg å være snusfri? Merk av på skalaen -0. er overhode ikke viktig og 0 er svært viktig. Dersom du ønsker endring: hvor stor tro har du på at du kan slutte å snuse? Dersom du har sluttet å snuse, hvor stor tro har du på at du kan fortsette å være snusfri? FRISKLIV FULLFØRT 7