Vurdering og behandling av smerte ved kreft

Transkript

1 Vurdering og behandling av smerte ved kreft Meysan Hurmuzlu Overlege, Seksjon for smertebehandling og palliasjon Haukeland Universitetssykehus E-post: 1

2 Kreftsmerte Cirka % av alle kreftpasienter vil oppleve smerter. Cirka % av pasienter med avansertkreft får behandlingstrengende smerter. Kreftsmerte går ikke over uten behandling. Behandlingen må startes raskt, da vil det være lettere å oppnå smertelindring i det videre forløpet. Vi lover ikke pas. at han/hun vil bli smertefri, men alle kan lindres. 2

3 Smerteårsak Tumorrelatert, primærtumor eller metastaser. Behandlingsrelatert, pga kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi. For eksempel mucositt, dermatitt, operasjonssår. Relatert til annen sykdom (f. eks. artrose, tidligere traume, kronisk smerte). Generell svekkelse som følge av kreftsykdom (f. eks. liggesår, mucositt, obstipasjon). Psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold og langvarig, dårlig smertekontroll vil forsterke kreftrelatert smerte. 3

4 Vanligste smertetilstander vi ser: Skjelettmetastaser (ofte i sentral skjelett). Pancreaskreft, smerte i øvre abdomen og rygg. Lymfeknuter vokser i bakre bukvegg. Tumores fra lungetoppen vokser i fossa supraclav.. Tumor vokser i thoraxvegg. Malign tarmobstruksjon. Dysfagi smerter. Mucositt, pga kreftbehandling. Tumor i abdomen. Leverspreng. Bensarkom. 4

5 Utredning Hva er grunnen til smerten?? Individuell vurdering mtp ulike smertemekanismer. Samme pasient kan ha flere smertefulle lokalisasjoner og flere smertetyper samtidig. Smerteanalyse før behandlingsstart er viktig fordi ulike smertetyper kan kreve ulike behandlingstiltak. 5

6 Utredning Individuell vurdering av hver enkelt pasient. Konvensjonell rtg, eks. brudd i lange knokler. UL, eks. ascites vurdering? Blir ikke brukt mye. CT, eks. metas. i abdomen, eller primær tumor. MR, eks. metas. i columna og bekken, eller i hjerne. Rtg tynntarmpassasje, eks. malig tarmobstruksjon. Skjelett scintigrafi, eks. ny mistanke om skjelettmetas.. 6

7 Behandlings metoder Medikamenter, Lav smerter ofte lindres med bare medisiner. Kirurgi Cellegift Strålebehandling. Fysioterapi Hormon behandling. Psykisk støtte. 7

8 Aktuelle medikamenter i smertebehandling Non-opioid: paracetamol NSAIDS Opioid Svak: kodein, tramadol. Sterk: morfin Adjuvante: Antidepressiva Benzodiazepiner Antiepileptika Kortikosteroider Anesthetika Bisfosfonat 8

9 Smertestige 9

10 Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin Medikament Ekvianalgetisk potens Virkningstid Morfin/ Ketorax timer Kodein 1/ t Tramadol 1/5 2-4 t Oksykodon t Buprenorfin (hud) Ca. 100 Hydromorfon t Fentanyl (hud) Metadon Ca. 100, Egen tabell (felleskatalogen) 4 (<90 mg morfin/dag) 8 ( mg morfin/dag) 12 (>300 mg morfin/dag) 72 t 8 timer 10

11 Medikamentell behandling Pas. har nye lave-moderate smerter. Følg smertetrapp. Start Paracet +/- NSAIDS. Ikke nok? Start lav dose morfin eller oksykodon tb ved behov, eller start lavdose fast depotpreparat (morfin, oksykodon, fentanyl). Dosen oralt ved behov er 1/6 del av døgndose oralt. 11

12 Medikamentell behandling Hvis opioider ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger: Vurder behandling med koanalgetika /adjuvante medisiner. Endre administrasjonsform (fra p.o. til transdermal/s.c./i.v.) Behandle bivirkninger. Skift til annet opioid (opioid-rotasjon), da bør man redusere dosen av den nye opioid til 80% første dagen. Vurdere effekt/ bivirkninger. Alle sterke opioider kan ha forskjellig både virknings- og bivirkningsprofil. 12

13 Medikamentell behandling Orale administrering. S.c. administrering. Transdermal. Transmucosal (fentanyl). Smertepumpe (s.c. infusjon, i.v. infusjon). Epidural analgesi, gir mindre bivirkninger i form av sedasjon. Spinal analgesi, gir mindre bivirkninger i form av sedasjon. vanlig blanding av et opioid og et lokalanestetikum. Doseavhengige bivirkninger av lokalanestetika er motorisksensorisk blokade (tap av muskelkraft i bena, urinretensjon, kløe). Vurdering av indikasjon, innleggelse og dosering av spinal/epidural smertepumpe er en spesialistoppgave. Nerveblokade. 13

14 Medikamentell behandling Steroider mot smerter? Tumor trykker på nerver. Leverspreng. Skjelettmetastaser Hodepine (av metas.). Tarm obstruksjon??? Kanskje. 14

15 Nevropatisk smerte? Hvis det er trykk på nerver (tumor/metas. i fossa supra clav., i lysker, paravertebral, sacral) bruker man opioider + antiepileptika. Også vurder steroider. Dexametason 4 mg x 4 som start dose kan lindre slike smerter. Lyrica tolereres lite av gamle eller skrøpelige pasienter. Start alltid med laveste dose første dager, 25 mg x 2. Lyrica er 6 ganger mer potent enn Neurontin. 15

16 Smerter fra pankreas cancer Ofte smerter i ryggen i nivå med plexus coeliacus eller lavere, kanksje også i øvre abdomen. Medikamenter. Stråling? Coeliacus blokade. Ascites tapping? 16

17 Kortvarige smerter 68 år mann. Cancer prostata, strålebehandlet ferdig. Etter ca. 3 år påvist skjelettmetastaser i bekkenet. Han skal ha strålebehandling. Smerter i korsryggen når han reiser seg opp fra stol eller seng. Etter det går han fint på gulvet uten smerter. Han bruker OxyContin tb 15 mg x 2. OxyNorm kps 5 mg ved behov x 0 6. Behandling?? 17

18 Kortvarige smerter Instanyl nasalspray. Pas. må ha fast opioid i bunnen. Kan gis 2 gg i hver smerteepisode, opptil 4 gg pr. dag. Startdose laveste: 50 μg i ett nesebor, titreres oppover om nødvendig. Ved utilstrekkelig smertelindring, kan tilsvarende dose gis i det andre neseboret, tidligst etter 10 minutter. Når dosen er fastslått, skal pasienten fortsette med denne dosen. Dersom smertelindringen er utilstrekkelig kan en ny dose med samme styrke tas tidligst etter 10 minutter. Maks. daglig dose: Høyst 2 doser med 10 minutters mellomrom ved inntil 4 episoder. Det bør være minst 4 timer mellom behandling av en ny episode, både under dosetitrering og vedlikeholdsbehandling. Hvis flere episoder med gjennombruddssmerter økes den faste opioidbehandlingen. 18

19 Strålebehandling mot smerter Strålebehandling brukes mot primærtumorer, lokale residiv og metastaser. Skjelettmetastaser, få strålefraksjoner, men stor dose per fraksjon. Redusere tumorvolum. Hjernemetastaser. Bruddfare, f.eks. osteolyse i vektbærende steder. Dysfagismerte. Lymfødem smerter. Forebyggende (tumor vil vokse ut huden og ulcerere). 19

20 Faktorer som må taes hensyn til ved strålebeh. Alder. Allmenntilstand. Svulst lokalisasjon. Svulst størrelse. Samtidig cellegift? Svulstfølsomhet for stråling? 20

21 Eksempel på palliativ bestråling: Øvre halvkroppsbestråling, vanligvis fra skallebasis til navlen 21

22 Nedre halvkroppsbestråling, vanligvis fra navlen til knærne Engangsfraksjon eller som få fraksjoner. Rask smertelindring hos ca. 80 % av pasientene. Pga. det store målvolumet kan behandlingen gi en del bivirkninger fra normalvev, spesielt den første uken etterpå. Hvis det er indikasjon for behandling mot både øvre og nedre halvkropp, bør det gå 6 8 uker mellom behandlingene, slik at beinmargen blir restituert. 22

23 Malign tarmobstruksjon Vanligvis en palliativ tilstand. Store smerter i abdomen. Etiologi?? Primære svulster i mage-tarmkanalen? Innvekst fra andre primærsvulster (f.eks. gynekologisk kreft)? Metastaser fra andre steder? Peritoneal carcinomatose? 23

24 Symptomer og tegn Tarmobstruksjon kan være komplett eller inkomplett. Et eller flere obstruksjonsnivåer. Magesmerter (konstante skyldes distensjon av tarm, mens takvise forårsakes av tarmkontraksjoner). Kvalme Oppkast Utspilt mage. Tarmlyder? Høyt hinder Tynntarmshinder Lavt hinder Brekninger Utspilt abdomen Takvise smerter /+ 24

25 Klinisk og Supplerende undersøkelser CT er førstevalg, sensitivitet og spesifisitet >90 %. Rtg oversikt abdomen mye lavere treffsikkerhet og tillater i mye mindre grad diagnostikk av nivå, type og utbredelse av obstruksjonen enn CT. Undersøkelser med bariumkontrast (tarmpassasje, rtg. colon) utføres kun på spesielle indikasjoner, og bør i så fall gjøres etter CT-diagnostikk. Bariumkontrasten ødelegger CT kvaliteten. 25

26 Kontraindikasjoner mot abdominalkirurgi: Behandling, Kirurgi?? Pasienten ønsker ikke inngrepet. Redusert allmenntilstand. Uttalt karsinomatose og/eller ascites. Obstruksjon på flere nivåer. Kort forventet levetid. Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom. Tidligere palliative kirurgiske inngrep uten resultat. 26

27 Behandling Alle medikamenter gis parenteralt. Smerter: Kontinuerlig s.c. morfin/ketorax = ca. 1/3 peroral døgndose av morfin. Alternativt kan fentanylplaster brukes. Ascites tapping. Kvalme: Haloperidol 1-3 mg/døgn som s.c. infusjon initialt, kan økes til 5 mg/døgn. Alternativt levomepromazin s.c., 5-25 mg om kvelden eller som infusjon. Metoclopramid er vanligvis kontraindisert pga motilitetsstimulerende effekt. 27

28 Behandling Hvis pas. brukte OxyContin tb 30 mg x 2/ døgn. dette = Morfin 120 mg p.o./ døgn. 120/3= 40 mg morfin s.c. (i pumpen). Morfin s.c. 40 mg er nesten = oksykodon 40 mg s.c.. Dosereduksjon pga inkomplett kryss toleranse?? Individuelt. Morfin s.c. ved behov = 1/6 av døgndose morfin s.c.. 28

29 Behandling Kolikk og væsketap/sekresjon: Anticholinergica virker lindrende på kolikksmerter og reduserer væsketap. Butylskopolamin mg/d i s.c. infusjon. Oppkast/ væsketap: Octreotid, ved utilstrekkelig effekt av antiemetikum og butylskopolamin. Lindrer kvalme og oppkast ved å hemme sekresjonen i mage-tarmkanalen; startdose µg/d, videre µg/d avhengig av respons. Behandling med morfin, haloperidol og butylskopolamin som kontinuerlig subkutan infusjon i samme pumpe kalles gjerne ileuspumpe. Midazolam kan blandes i samme pumpe, 2 mg eller mer, hvis uro. 29

30 Behandling Levomepromazin er ikke blandbart med morfin og butylskopolamin i samme pumpe. Octreotid kan ikke blandes med morfin og haloperidol i pumpen, gis derfor som s.c. inj x 2-3, ev. i egen pumpe. Steroider kan ha effekt både på smerter, kvalme og ødem i tarmen og kan bidra til å redusere obstruksjonssymptomer. Dexametason i dose 8-16 mg/d gitt iv eller s.c. x 1-2. Dette kan også forsøkes i 1-2 døgn. 30

31 Dysfagi smerter Ofte hos cancer esofagi eller ventriculi. Kjemoterapi? Strålebehandling? Stenting blokking ut. Sonde? + medikamenter. 31

32 Når pas. er døende? Økt søvnbehov. Terminalfase smerter Tiltagende fysisk svekkelse, mer og mer svak, trøtt, og slapp. Ligger mye. Mindre inntak av og redusert interesse for mat og drikke. Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring. Avtagende interesse for omgivelsene. Mindre respons til de nærmeste. Problemer med å svelge eller ta tabletter. 32

33 Ikke alle pasienter i terminalfase har alle funn Noen er oppegående til siste dag Noen er våkne til de siste timene Noen spiser og drikker til siste dag Noen dør allikevel plutselig. Hos noen varer terminalfasen mye lengre enn 2-3 dgr. 33

34 Medikamentskrinet Smerter, dyspné, kvalme, surkling og angst/uro er hyppig i terminalfase. Innholdet i dette skrinet er satt sammen for å avhjelpe disse symptomene. Det er lagt ved en behandlingsalgoritme for hvert symptom. Ikke alle symptomer oppstår hos alle pasienter. Ordiner likevel forutseende alle de fire medikamentene som behovsmedikasjon. 34

35 Liste over innholdet i Medikamentskrin Legemidler: Morfin 10 mg/ml no 10 ml x 1 HGL Midazolam 1 mg/ml no 5 ml x 6 AMP Haldol 5 mg/ml no 1 ml x 3 AMP Robinul 0,2 mg/ml no 1 ml x 4 AMP Utstyr: 8 x Alkohol swab 4 x Luerlock propp 4 x Sub-q set (sc kanyle) 16 x opptrekkskanyle (grønn) 4 x Tegaderm (eller liknende) 8 x 2 ml sprøyte 8 x 1 ml sprøyte Papirer: 5 behandlingsalgoritmer (kvalme/oppkast, smerte, terminal uro/angst, dyspné (tung pust) og surkling i luftveiene) 35

36 Liste over innholdet i Medikamentskrin Tabell med dosering (de 4 viktigste medikamenter) Ordinasjonsskjema Skjema for dokumentasjon av utleverte doser Veileder for anleggelse av s.c. nål Evalueringsskjema med returkonvolutt 36

37 Veileder for rekvisisjon og bruk av medikamentskrin Legen stiller indikasjon for å ta skrinet i bruk. Legen har anledning å rekvirere morfin i annen styrke enn 10 mg/ml (20 mg/ml eller 40 mg/ml). Legen rekvirerer skrinet som vanlig telefonresept. Det må avtales hvem som henter skrinet, evt. annen leveringsmåte, eller kan kjøpes inn til bruk i institusjon (for eksempel sykehjem). Det er ikke nødvendig å ettersende resepter (verken blå- eller A-resept). E-resept bør inntil videre ikke benyttes ved rekvirering av medikamentskrinet. Fra følgende: Sjukehusapoteket i Bergen, Publikumsavdelinga, tlf (valg 1). Sjukehusapoteket i Haugesund, Publikumsavdelinga, tlf Når skrinet hentes, må vedkommende legge ut ca. kr 520,- (ta vare på kvitteringen for ev. refusjon fra HELFO). Dersom skrinet sendes i posten, vil porto- og fakturagebyr komme i tillegg. 37

38 Veileder for rekvisisjon og bruk av medikamentskrin Legen må dosere medikamentene på skjema som er vedlagt skrinet, eller på en annen egnet medikamentkurve, f. eks. kurven som brukes på sykehjemmet Ansvaret for behandling og oppfølging ligger hos rekvirerende lege, evt. sammen med hjemmesykepleien. Etter dødsfallet leveres resterende medikamenter og utstyr til destruksjon på et apotek. Evalueringsskjema sendes til KLB i vedlagte konvolutt. 38

39 De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase Mot smerte el. dyspné: Morfin (opioidanalgetikum), 2, mg eller 1/6 av døgndosen (po:sc = 3:1). Gjentas ved behov, inntil hvert 30. min. Max. døgndose er avhengig av effekten (sjelden > 400 mg). Gis s.c.. Mot angst, uro, panikk, muskelrykninger, kramper: Midazolam (benzodiazepin), 1 mg til gamle/skrøpelige, ellers start med 2-2,5 mg. Gjentas ved behov, inntil hvert 30. min (titrering). Max. døgndose er avhengig av effekten (sjelden > 20 mg). gis s.c.. 39

40 De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase Mot kvalme, uro, agitasjon, delir: Haldol (haloperidol, lavdose neuroleptikum), 0,5-2 mg x 2 (mot kvalme), 2 mg x 3-5 (mot uro/agitasjon). Max. døgndose er 10 mg. Gis s.c.. Mot surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk: Robinul (glykopyrrolat, antikolinergikum), Startdose 0,4 mg. Ved effekt: Gi 0,2 mg x 4 (dvs. hver 6. time), første dose gis 2 timer etter startbolus. Max. døgndose 1,2 mg (sjelden nødvendig). Gis s.c.. 40

41 Viktig å passe på: Pasientens eksistensielle- og åndelige behov blir ivaretatt. Legge til rette for at pas. uttrykte ønske blir imøtekommet. Pas. er optimalt smertelindret Pas. er rolig og avslappet Pas er ikke plaget pga avføring og vannlatning. 41

42 Mucositt/ stomatitt Stomatitt kommer nesten alltid i løpet av tre uker etter BMT, blir ofte beskrevet som den mest uforglemmelige utfordringen av BMT. Smerte kan oppdages før klinisk observert stomatitt Smerteintensitet korrelerer ikke direkte med omfanget av mucosal skade, og noen pasienter rapportert begrenset eller ingen smerter etter BMT. Det strekker seg fra mild til alvorlig brenning, irritasjon, tørrhet, og tap av smak. Smerten fordrer bruk av opioidanalgetika. Den påvirker pasientens psykiske velvære, endringer i kommunikasjon og redusert mat- og væskeinntak og bruk av medisiner. 42

43 Mucositt/ stomatitt Ofte er smertene veldig sterke. Ofte bruker man KSCI via pumpe, morfin alene, morfin + ketalar, morfin + benzodiazepin. Pas. må som andre smertepas. ha extra doser morfin ved behov. Ved behov gi oral hvis han kan svelge, ellers blir det s.c. morfin ved behov. 43