Sykepleie til alvorlig syke og døende fokus på pasientens siste levetid. FoU- leder Bjørg Th. Landmark

Transkript

1 Sykepleie til alvorlig syke og døende fokus på pasientens siste levetid FoU- leder Bjørg Th. Landmark

2 Hospicefilosofiens grunntanke Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Det som skjer de siste timer før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorgen (C. Saunders)

3 Litteratur Håndbok i lindrende behandling, Tromsø Intranett/Enhet/K3K/Dokumenter_2/handbok_lin.pdf Husebø B S og Stein Husebø (2001) De siste timer og dager behandling, pleie og omsorg ved livets slutt. Kaasa S. (1998 redigert 2008). Palliativ behandling og pleie nordisk lærebok. Finnes mange artikler knyttet til de konkrete temaer som: smerte kvalme/oppkast, obstipasjon m.m

4 Sykepleie til alvorlig syke og døende Mål: vise selvstendighet og kreativitet i tiltak av forebyggende, lindrende og behandlende karakter ta medansvar for sykepleie til alvorlig syke og deres pårørende ta medansvar for sykepleie til døende pasienter og deres pårørende

5 Sykepleie til alvorlig syke og døende Helsepersonell trenger kompetanse for å lære mennesker å avvikle sine livsprosjekter! Hvilken kompetanse?

6 Begrepsbruk Memento mori Døende når er pasienten døende? Terminal (grense, bestemmelsessted) Moribund bundet av døden Kort forventet levetid Siste dager og timer

7 Begrepsavklaring palliativ medisin Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerte og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og deres pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken framskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet (European Association for Palliative Care (EAPC)/Verdens helseorganisasjon (WHO) før 2002

8 Rettigheter - verdier Erklæring om den døendes rettigheter: Jeg har rett til å bli behandlet som et levende menneske til jeg dør Jeg har rett til å beholde et håp selv om målet endrer seg Jeg har rett til å bli behandlet av slike som kan opprettholde et håp selv om målet for det endrer seg Jeg har rett til å gi uttrykk for mine tanker og følelser omkring min forestående død på min egen måte

9 Rettigheter - verdier Jeg har rett til å delta i avgjørelser som gjelder behandling av meg Jeg har rett til å forvente kontinuerlig medisinsk behandling og omsorg selv om målet endrer seg fra helbredelse til lindring Jeg har rett til å slippe å dø alene Jeg har rett til smertebehandling

10 Rettigheter - verdier Jeg har rett til å få ærlige svar på mine spørsmål Jeg har rett til å få hjelp av og for min familie til å akseptere min død Jeg har rett til å dø i fred og med verdighet Jeg har rett til å bevare min individualitet og ikke dømmes for mine valg selv om de går imot andres oppfatninger

11 Rettigheter - verdier Jeg har rett til å drøfte og gi uttrykk for mine religiøse og /eller åndelige (eksistensielle) opplevelser uansett hva de måtte bety for andre Jeg har rett til å forvente at menneskekroppen blir behandlet med verdighet etter døden Jeg har rett til å bli behandlet av omsorgsfulle, medfølende, kyndige mennesker som vil prøve å forstå mine behov og som vil oppleve det som givende å hjelpe meg å møte min død (American Journal of Nursing 1975: 75:99)

12 Søren Kierkegaard sier det slik. Det betyr ikke så meget hvordan man blir født, men det har uendelig meget å si hvordan man dør.

13 Døden til rors E.Munch

14 Hva skal ha prioritert i livets sluttfase? Å lindre lidelse og å skape forutsetninger for at en person kan leve siste delen av sitt liv med optimal verdighet og integritet Hippokrates skrifter om den medisinske kunsten fastholder betydningen av : å lindre de sykes plager minske besværet av sykdommen avstå fra å forsøke å helbrede når sykdommen hadde fått overtaket

15 Når er pasienten døende? Lider av en progressiv sykdom med dårlig prognose Blir sengeliggende og med dårlig allmenntilstand Mister lyst på mat og drikke Mister interessen for omgivelsene og eget liv mindre respons på pårørende Tiltakende forvirring, svekket orienteringsevne og/eller bevisstløshet Får lett alvorlige og livstruende komplikasjoner

16 Når er pasienten døende? Når de fleste eller alle av disse forutsetningene er oppfylt er det overveiende sannsynlig at pasienten vil dø i løpet av timer, dager eller uker

17 Fysiske tegn på at pasienten er døende Kalde føtter Blek hud og evnt blåmarmorering Evnt. temeraturøkning, svetteutbrudd, tørr munn og lepper Manglende kontroll over vannlating og avføring Redusert kontroll av skjelettmuskulatur Tiltagende følelsesløs Anstrngt respirasjon evnt. Cheyne-Stoke, dødsralling Ansiktsforandringer, smertetrekninger i ansikt (agoni = dødskamp) Nedsatt bevissthet mot bevisstløshet Svekkede sanser

18 Når er pasienten døende? Denne vurderingen bør tas opp med pårørende, personalet og helst også med pasienten selv Beslutning om aktiv behandling eller ikke skal skrives ned i pasientens tiltaksplanen og journal Ved forandringer i pasientens tilstand kan/bør tidligere vurderinger revurderes her kan en ha nytte av å anvende et mer spesifikt dokumentasjonsredskap - Liverpool Care Pathway pathway.aspx

19 Utfordringer i kommunikasjon og samspill Når bør pasienten inkluderes? I utgangspunktet alltid når han/hun er klar Beslutninger på pasientens vegne Pårørende eller det tverrfaglige personalet Informasjon Når døden er nær forestående

20 Symptomer som krever behandling og pleie Smerte Kvalme, brekninger og oppkast Obstipasjon og diare Munnproblemer, munntørrhet Ernæring og væske Dyspnoe Kramper Hoste og hikke Kløe

21 Smerte - generelle retningslinjer Smerter og andre symptomer er betydelig underdiagnostisert og derfor underbehandlet Mange pasienter, spesielt eldre, har flere sammensatte diagnoser Per oral administrering av medikamenter når det er mulig, men vær rask til å skifte til subkutan administrering

22 Smerte - vanlige retningslinjer Forberedelse: Legge opp en behandlingsplan for forventede symptomer, der sykepleierne har fullmakt til å administrere avtalte viktige medikamenter (Morfin, Scopolamin, Dormicum og/eller Haldol) Seponer all unødig medikamentell behandling

23 Smerte - vanlige retningslinjer Smertekartlegging basert på målrettet observasjon Smertekart ESAS LCP Tverrfaglig samarbeid Behandle årsakene til smerten Følg prinsippene i smertetrappen

24 Prinsippene i smertetrappen Lette smerter nivå 1: Paracetamol 0,5-1 g hver time + ev. adjuvans. Alternativt eller som adjuvans et NSAID. Moderate smerter nivå 2: Kodein + paracetamol + ev. adjuvans Sterke smerter nivå 3: Morfin, ev. fentanyl eller oksykodon + ev. paracetamol + ev. adjuvans. En bør vurdere å gi et non-opioid smertestillende i tillegg - paracetamol eller et NSAID. Man bør velge et sterkt opioid som har effekt hele natten. Morfin er tilgjengelig i vanlig tablettform og som depottablett med virkning 12 timer. Ved svelgevansker evt. benytte morfin mikstur eller morfin depotgranulat. Opioder som er aktuelle ved sterke smerter Morfin (Dolcontin, Morfin) Fentanyl (Durogesic, Actiq) Oksykodon (OxyContin, Oxynorm) Salgsnavn for hhv. depotpreparat og hurtigvirkende medikament i parentes

25 Aktuelle medikamenter (1) Fire hovedmedikamenter i de siste timer og dager: Morfin Smerte, dyspnoe og uro Scopolamin Dødsralling, ileus og kolikk Midazolam (Dormicum) Angst, uro og panikk Haldol (haloperidol) Kvalme, brekninger, uro og agitasjon

26 Aktuelle medikamenter (2) Alle fire er vannløselige og kan gis subkutant eller intramuskulært De kan blandes fritt i smertepumpe Har god effekt med få bivirkninger

27 Smertebehandling - eldre Den døende og spesielt den gamle, har ofte nedsatt toleranse for analgetika Små doser av morfin ofte nok: mg hver 4.time. Glem ikke at smerter og angst og uro henger ofte sammen. Erstatt ikke morfin med menneskelig omsorg

28 Kvalme, brekninger og oppkast Årsaksbehandling tilstrebes der det er mulig Medikamentell symptomlindrende behandling Generelle pleietiltak - observasjon og dokumentasjon - ro og hvile - kjølig, luftig miljø uten sjenerende lukt og synsinntrykk - godt og regelmessig munnstell - tilfredsstillende hydrering - lukt og smaksnøytrale små måltider - unngå kvalmeprovoserende stimuli - god behandling av andre symptomer/plager

29 Obstipasjon og diare Årsaksbehandling tilstrebes der det er mulig, spesielt oppmerksom på faktorer med en obstiperende virkning opioider er et slikt preparat Vurder tiltak som: fysikalsk behandling, væskeinntaket, elektrolytter, skifte av medikamenter, medikamentell profylakse, tømmingstiltak Observasjon og dokumentasjon

30 Munntørrhet Årsakene er ofte sammensatte: Sykdomsaktivitet i munnhulen Bivirkning av medikamenter Infeksjon av sopp/bakterier/virus Redusert tygging Munnpusting/O2 behandling Angst/depresjon Dehydrering Bivirkning av cytostatika og strålebehandling Andre sykdommer (diabetes m, hypothyreose, autoimmune sykdommer

31 Munntørrhet - kartlegging Er det underliggende årsaker som må behandles? Hvis pasienten er kontaktbar, spørre om munnen kjennes tørr Viktig å undersøke munnhulen til pasienter med liten eller ingen matlyst Utstyr til å undersøke munnen? Lommelykt, speil, spatel og hansker

32 Sopp: Symptomer på infeksjon i munnhulen rød og blanke slimhinner smaksendringer salt og metallisk smak svake blødninger i slimhinner hvitt belegg Virus: Kløe og brennende smerte Multiple små blemmer som vokser sammen til sår på lepper, hud rundt munn og gane Ta bakteriell prøve Observer, rapporter og dokumenter

33 Behandling av infeksjon i munnhulen Medikamentell behandling se: Norsk forening for palliativ medisins retningslinjer: df Forebygge infeksjon gjøres ved hyppig munnstell Tilby hyppig drikke, smøre lepper og munnhule Vannflaske/sprayflaske tilgjengelig på nattbordet Munnskylling ( bakteriedrepende og fuktgivende) Suge på isbiter, evnt. tilsatt smak, frossen bær Terminalfasen: Fukte lepper og dryppe dråper med vann minimum hver time

34 Ernæring og væske, et særlig vanskelig tema i terminalfasen Er pasienten tørst? Sulter pasienten? Kan vi lindre munntørrhet? Kan pasienten få medisinske komplikasjoner av dehydrering? Kan pasienten få medisinske komplikasjoner av hydrering?

35 Ernæring og væske, et særlig vanskelig tema i terminalfasen Mulige årsaker til at pasienten slutter å spise/drikke: - dehydrering - infeksjoner, sopp, sår i munnhulen - depresjon, angst, psykisk lidelse - obstipasjon/urinretensjon - redsel for å svelge vrangt - trøtthet og konsentrasjonsvansker - manglende motorisk kontroll - lavt blodsukker - kvalme og oppkast (kan skyldes sykdommer og medikamenter)

36 Ernæring og væske, et særlig vanskelig tema i terminalfasen Argumenter for væsketilførsel: - det er vanskelig å forutsi når en pasient er døende - lindre tørste og munntørrhet - lindre andre plagsomme symptomer - mangel på væske fører til medisinske problemer (trykksår, dyp venetrombose, fare for emboli, uremi koma og død, medikamentforgiftning, manglende blodsirkulasjon nedsatt smertelindring, elektrolyttforstyrrelser)

37 Ernæring og væske, et særlig vanskelig tema i terminalfasen Argumenter mot væsketilførsel: - forskning gir ikke noe entydig svar - redusere plager, redusert urinproduksjon, redusert slimproduksjon - tilførsel av væske vil sannsynligvis forlenge dødsprosessen - munnstell/ dråper med vann lindrer tørr munn - intravenøs væske tilførsel kan påføre pasienten plager og forhindre omsorg - hvis væske skal gis, viser forskning at subkutan væskebehandling er et like bra alternativ som intravenøs væskebehandling (Ødegaard 2011) - I Norge er holdningen den at en må vurdere hva som er hensiktsmessig ut fra pasientens symptomer og plager som oftest er det ikke hensiktsmessig å gi pasienten parenteral væske

38 Ernæring og væske, et særlig vanskelig tema i terminalfasen Hvordan forholder vi oss til pårørende når de mener at pasienten trenger væsketilførsel??? Hvorfor spør pårørende???

39 Dyspnoe For å avhjelpe pustevanskeligheter må tiltak rettes mot plagene: - medikamentell behandling (morfin) - dempe angst (tilstedeværelse, pusteøvelser, frisk luft) Dødsralling = en støyende respirasjon de siste timer eller dager av pasientens liv. Medikamenter: - scopolamin 0,3-0,6mg hver 3.-4.time - ofte kombinert med morfin når det er indisert Sideleie med hevet overkropp Ikke sugekateter! Mest plagsomt for pårørende god informasjon viktig

40 Terminal pneumoni De gamles og de døendes venn? Vanskelig vurdering Behandle eller ikke behandle? Helst ha avklaret dette på forhånd Prøvebehandling? Symptomlindrende

41 Kramper Kramper kan forekomme hos pasienter med primære eller sekundære hjernetumorer. Uremi og hypoksiske tilstander kan også utløse kramper. Behandlingen er medikamentell Observasjoner (sirkulasjon/respirasjon), rapportering og dokumentering Vær hos pasienten forhindre at vedkommende skader seg

42 Hoste og hikke Hoste er en normal mekanisme som beskytter luftveiene og lungene ved å fjerne slim og fremmedlegemer fra larynks, trakea og bronkier. Patologisk hoste er vanlig ved malign sykdom i luftveiene Behandlingen må settes inn mot årsakene Generelle råd er: varm fuktig luft, væske, hjelp med hosten (hosteteknikk Observasjoner, rapportering og dokumentering Råd mot hikke kan være: kaldt vann, hyperventilere men hvor relevant er det??

43 Kløe Det er ofte flere årsaker til at pasientene har kløe. Lever- og galleveissykdommer, nyresvikt, infeksjoner, medikamenter m.fl. Tiltak som kan hjelpe: - karbamidholdig fuktighetskrem, oljebad (motvirker tørr hud) - unngå parfyme, deodorant, klær som er løse - eduser rom- og sengetemperatur - sengetøy av bomull - kløedempende kremer ved fuktig dermatitt (utelukk bakteriell infeksjon) Hvitvask (virusbetinget), lokale steroider

44 Uro, angst og panikk Hva er hovedproblemet? Sykdomsutviklingen, usikkerhet i forhold til den, behandling osv. Mangelfull informasjon Problemer i familien Uønskede bivirkninger av behandling Utfordringer i pasientens tidligere livshistorie

45 Uro, angst og panikk - behandling Viktig! Fortrolig og åpen kommunikasjon. Være den gode tilhører! Medikamentell behandling Når angsten skyldes smerter eller dyspnoe, bør disse symptomene behandles, først og fremst ( morfin)

46 Forvirring vanlig Forvirring og delir Kognitiv svikt med økte problemer med å forstå, økt bevissthetstap osv. Kognitiv svikt er det normale Terminalt delir Symptomatisk behandling Stimulusbegrensning, stabil personalkontakt Medikamentell behandling

47 Lindrende sedering Med lindrende sedering til døende menes medikamentell reduksjon av bevisstheten for å lindre lidelse som ikke kan avhjelpes på annen måte (Legeforeningen 2001) Når kan det være aktuelt? - kort forventet levetid - vedvarende behandlingsmotstandsdyktig symptomer - hensikten er lindring av lidelse - pasientens ønsker og autonomi er sentralt - pårørende og helsepersonell delaktige - ansvarlig behandlende lege tar avgjørelsen

48 Bilde her! Men engste deg ikke for døden, Som oftest er den lett: Du vil bare hvile en liten stund, Fordi du er så trett. Du sovner inn og du sover. Da er det over. (Arnulf Øverland)