Kurs for fastleger og sykehjemsleger Drammen Anne Aune Sykehjemslege Nedre Eiker kommune

Transkript

1 Kurs for fastleger og sykehjemsleger Drammen Anne Aune Sykehjemslege Nedre Eiker kommune

2 Bråta bo- og aktivitetssenter

3 Palliasjon - definisjon Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende.

4 Palliasjon Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. Den palliative fasen en prosess som starter når det erkjennes at sykdommen er uhelbredelig, og avsluttes når pasienten dør. Prinsippene er anvendbare overfor alle pasienter med livstruende sykdom, og også kan anvendes tidlig i sykdomsforløpet

5 Handlingsprogram fra Helsedirektoratet 2013

6 Pasientpopulasjon Ca 40 % dør i sykehjem. Mange lever den siste del av livet i sykehjem. Antall pasienter med behov for palliativ behandling, pleie og omsorg øker: Eldre befolkning Moderne kreftbehandling medfører at flere pasienter lever lenger med sin sykdom. Mange kreftpasienter har andre sykdommer i tillegg til kreftsykdommen -> behandlingen og omsorgen blir mer komplisert.

7 Organisering og oppgavefordeling Pasientene i palliativ fase tas hånd om på alle nivåer av helsevesenet. De fleste pasienter i en palliativ situasjon har et ønske om å kunne tilbringe mest mulig tid hjemme. Fastlege og hjemmesykepleie spiller en meget viktig rolle i den hjemmebaserte omsorgen for disse pasientene. Ressurssykepleiere i kreftomsorg og palliasjon. Kreftkoordinatorer.

8 Palliativ enhet i sykehjem Sannsynlig ha en kommune> innbyggere for å ha egen palliativ enhet i sykehjem. Minst 4 senger. Symptomlindring / avlastning/ (pre-)terminalbehandling Legen skal ha minst 2-3 timer tjeneste på enheten per pasient per uke.

9 Palliativ enhet sykehjem Gjennom god planlegging bør bruk av legevaktlege begrenses til et minimum. Strukturert samarbeid med fastlegene og hjemmetjenestene. Strukturert samarbeid med det palliative senteret i det lokale helseforetaket. ALLE SYKEHJEMSPASIENTER SKAL HA MULIGHET FOR GOD PALLIASJON

10 Hjemmebasert omsorg Hjemmesykepleie /ressurssykepleier/kreftkoordinator Oppfølging og nødvendige hjemmebesøk fra fastlegen Ergoterapeut/fysioterapeut etter behov Nødvendig samarbeid med spesialisthelsetjenesten, herunder palliativt team Henvisning til og samarbeid med sykehjem / palliativ enhet i sykehjem etter behov

11 Fastlegens rolle Pasientens ansvarlige lege som har det overordnede, koordinerende ansvar for omsorg og behandling Ansvarlig for den medisinske behandlingen av pasienten i hjemmet. Hjemmebesøk Samarbeid med sykepleietjenesten Samarbeid med spesialisthelsetjenesten

12 Kommunikasjon Behandlingsavklaring. Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Sykehusavd. fastlege sykehjemslege? Har vi fått all relevant informasjon om sykdomsforløpet og hvor i behandlingsforløpet pasienten er?

13 Dokumentasjon- kommunikasjon Dokumentasjon som bør være tilgjengelig for helsepersonell og pasient: Liste over kontaktpersoner, inkl. fastlege, Oppdatert medikamentliste Opplysninger fra siste sykehusopphold ESAS-skjema Evt. IP-plan

14 Kurs for fastleger og sykehjemsleger Drammen Anne Aune Sykehjemslege Nedre Eiker kommune

15 Palliativ fase - kjennetegn Komplekse symptombilder - aktuelle sykdom, andre kroniske sykdommer og/eller tidligere behandling. Hyppige og raske endringer i symptombildet Akutte tilstander og komplikasjoner som krever rask vurdering og behandling Tap av fysisk funksjon og økende hjelpe- og pleiebehov Sviktende organfunksjon(er). Endret famakokinetikk/-dynamikk

16 Viktige avklaringer Hvor er pasienten i behandlingsforløpet? Har pas. mottatt og forstått informasjonen? Pasientens tanker og ønsker rundt Behandlingsintensitet Hvor skal behandlingen foregå? Hva er viktigst for pasienten å få hjelp til?

17 Akutte tilstander Intraktable symptomer Manifest eller truende medullær tverrsnittslesjon Livstruende elektrolyttforstyrrelser. Hyperkalsemi Sepsis og andre alvorlige infeksjoner Blødning Trombose og emboli Sammenbrudd i omsorgssituasjonen Vena cava superior syndrom Alvorlig luftveisobstruksjon Ileus og andre akutte abd Akutt nyresvikt Akutt oppståtte, psykiatriske komplikasjoner f.eks delir

18 Funksjonsvurdering Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) / WHO Performance Scale gir en grov beskrivelse av funksjon 0 = Normal aktivitet. 1 = Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid. 2 = Oppe> 50% av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide. 3 = I seng eller stol > 50% av dagtid. Noe hjelpetrengende. 4 = Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende.

19 ESAS-R Mest anvendte kartleggingverktøy. Viktig ved kartlegging og evaluering

20 Symptombehandling Smerter Kvalme Obstipasjon Delirium Angst/uro

21 Generelle prinsipper for symptomlindring Still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet Angrip årsaken så sant det er mulig Individualiser behandlingen Gjør behandlingen så enkel som mulig Gjør en fortløpende evaluering av effekt og bivirkninger

22 Palliativ medisinsk behandling Tumorrettet behandling kirurgi strålebehandling antineoplastiske medikamenter endokrin terapi Ikke-tumorrettet behandling Påvirker ikke kreftsykdommens utbredelse. Behandlingen kan deles inn medikamentell behandling ikke-medikamentelle tiltak

23 SMERTER Ca % av pasienter som rammes av kreft, har plagsomme smerter. Ved langtkommen kreftsykdom angir % av pasientene behandlingskrevende smerte. være både nosiseptiv (somatisk og visceral) og nevropatisk.

24 Nociseptiv smerte Somatisk Overfladisk, lett å lokalisere, skarpt avgrenset Økt vevstrykk fra tumor Lav ph i tumor ( ischemi) Inflammasjonsreaksjon rundt tumor Visceral Dype smerter, upresis lokalisering. Distensjon av hulorganer Strekk av organkapsler Spasmer av glatt muskulatur Ischemi/nekrose Inflammasjon f.eks leverkapselspreng

25 Nevropatisk smerte Kompresjon/infiltrasjon/ irritasjon av nervevev, ganglier, ryggmarg. Neuralgiforme ( skytende, utstrålende, lynaktige) Konstante/brennende, dys- eller hyperestesi

26 Smerte hos kreftpasienter Tumorrelatert (ca 70 % av all kreftsmerte). Behandlingsrelatert (ca 20 % av kreftsmerte). Strålebehandling, kirurgi, kjemoterapi Pga generell svekkelse som følge av alvorlig sykdom (f.eks. liggesår, obstipasjon, mucositt, herpes zoster, muskelatrofi pga. kakeksi) Uten sammenheng med kreftsykdommen Forsterket av psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold Forsterket av langvarig, dårlig smertekontroll

27 Smerteanamnese Tro på det pasienten sier. Gå nøye gjennom medikamentbruk og effekt. Ta detaljert anamnese på karakter, døgnvariasjon, utløsende faktorer osv Vurder pasientens psykiske tilstand Gi god informasjon om prinsippene for smertebehandling. Oppklar misforståelser.

28 Behandlingsstrategi Årsaksrettet behandling (kirurgi, kjemoterapi, strålebehandling) skal alltid vurderes WHOs smertetrapp følges. Tilleggsbehandling med andre smertelindrende medikamenter må alltid vurderes ved behov. Invasiv smertebehandling (blokader, spinal/epidural applikasjon og nevrolyse) vurderes ved utilstrekkelig lindring. Nevrolytisk blokade (cøliakus-blokade) bør vurderes tidlig i forløpet ved kreft i bukspyttkjertelen.

29 Behandlingsprinsipper Rask oppstart av sterke opioider ved dårlig effekt av paracet Opptrapping inntil god smertelindring (VAS 0-3). Gjør hyppige evalueringer og revurderinger. Rutinemessig laxantia. Vurder bivirkninger og administrasjonsform. Øk hurtigvirkende analgetikum i forhold til døgnbehovet 1/6 av døgndosen.

30 Smertetrapp

31 Oppstart opioid Dolcontin tabl mg x 2. Avhengig av pas. alder og vekt. Juster % daglig til effekt, opp til 80 mg/døgn deretter forsiktigere opptrapping, f.eks %. OxyContin tabl. 10 mg x 2 + ved behovs opioid Regn også med det pas har tatt som vb medikasjon Oxycontin 15 mg x 2 Oxynorm 5 mg 4 tabl Ny dose: Oxycontin 25 mg x 2, Oxynorm 10 mg vb

32 Opioider Fentanyl plaster Ved stabilt opioidbehov Hvis po adm er vanskelig Obs veldig tynne pas. Instanyl nesespray μg/dose. Ny dose evt etter 10 minutter. Rask effekt minutter. Targiniq Oxycodon/ nalokson ( maks døgndose 80mg/40mg) forhindre opioidindusert obstipasjon ved å blokkere oksykodons virkning på opioidreseptorer lokalt i tarmen.

33 Konverteringstabell

34 Opioidrotasjon Ved uakseptable bivirkninger ( delir, muskelrykninger, kvalme, psykisk uro) Ved høye opioiddoser kan toleranse være utviklet, men ikke for det nye medikamentet. Må vurdere å gå ned i dose.

35 Opioider og nyresvikt Ved uttalt nyresvikt akkumuleres den aktive morfinmetabolitten, morfin-6-glukuronid, som kan gi uventet sterk analgesi, døsighet og andre morfinbivirkninger. Lang halveringstid. Oxycodon alternativ ved nyresvikt

36 Sc smertepumpe Indikasjoner: Stort morfinbehov Vansker med po medikasjon Behov for kombinasjon med andre medikamenter Oppstart: morfin oral:sc = 3:1 Ved høye morfindoser: Start ofte med % av omregnet per oral dose, bruk bolus ved gjennombruddsmerter og titrer opp. Graceby: blander selv CADD-pumpe: ferdige kasetter. Kan stille inn bolus, sperretid og maks antall bolus

37 Nevropatiske smerter behandling Sarotex ved brennende smerter. Startdose (10-) 25 mg vesp. Økes til mg Huggende/utstrålende smerter: Neurontin startdose 100 mg x 2, trappes gradvis opp til mg/døgn, 3 doser Lyrica startdose 25 mg x 2-3, trappes opp til 300 (-600) mg/døgn fordelt på 2-3 doser. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Evt Tegretol startdose 100 mg x 2

38 Kortikosteroider Skjelettsmerter Kapselspreng Start med Prednisolon mg og trapp ned, alt. Medrol 32 mg x 1 Trykksymptomer fra hjerne og medulla: høyere startdose.

39 Videre smertebehandling Paracetamol 1g x 3 + depotopioid + behovsopioid + laksantia

40 KVALME % av pasientene er kvalme i større eller mindre grad. 30 % plages i tillegg av oppkast.

41 Vanlige årsaker ved langtkommen cancer Medikamenter: NSAIDS, opioider, antibiotika, jern. Smerter Lokale tilstander i GI-tractus Andre intraabdominale årsaker Metabolske årsaker: Hyperkalsemi, nyresvikt Candida i munnhule og svelg Dehydrering

42 Årsaker forts. Behandlingsrelatert: strålebehandling eller kjemoterapi Primære hjernetumores, cerebrale metastaser Psykisk betinget UTRED ÅRSAK OG KORRIGER EVT REVERSIBLE ÅRSAKER

43 Utredning kvalme Blodprøver : Kreatinin, elektrolytter, Ca, CRP, CBC, albumin, glukose, evt legemiddelkonsentrasjoner. Klinisk us: munnhule, abdomen Gjennomgang legemidler

44 Andre supplerende undersøkelser Må styres av anamnese og funn ved klinisk undersøkelse. Brukes for å bekrefte eller avkrefte visse årsaker til kvalme Rtg. oversikt abdomen Rtg. tarmpassasje eller rtg. colon med kontrast Ultralyd/CT abdomen Gastroskopi MR/CT caput

45 Flytskjema for kvalmebehandling Fra Håndbok i lindrende behandling, lindring i nord

46 Aktuelle legemidler Dopaminantagonister: egnet til å behandle kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptor-triggersonen. F.eks kvalme ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme. Metoklopramid (Afipran)og Haldol ( evt Nozinan eller Largactil) NB Afipran skal ikke brukes ved et passasjehinder i tarmen.

47 Kvalme - medikamenter Serotonin- (5-HT3-) antagonister: Brukes mot cytostatika- eller stråleindusert kvalme Men også mot kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese. Ondasetron ( Zofran 4-8 mg x 1-2 ), granisetron og tropistron

48 Kvalme - medikamenter Kortikosteroider: Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika Ved malign tarmobstruksjon Ved hjernemetastaser (høy dose). Antihistaminer: Brukes først og fremst ved bevegelsesutløst kvalme. Cyklizin (Marzine 1 tbl x 3) eller meclozin (Postafen).

49 Kvalme - medikamenter Antikolinergika: Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen skopolamin ( Scopoderm plaster 1mg/72t eller morfinscopolamin). Buscopan ( ileuspumpe) Anxiolytika: Sobril 10 mg x 3 Evt diazepam eller midazolam

50 Kvalmebehandling ved ukjent årsak Metoklopramid (Afipran) 10 mg x 3(-4) po eller haloperidol 0,5-1 mg x 2 po Evt gi som sc infusjon, kan blandes med opioider i smertepumpe Ved utilfredsstillende effekt forsøkes serotonin- antagonist Ondasetron 4-8 mg x 2-3 og/eller metylprednisolon (Medrol) mg/døgn

51 Kasiustikk kvalme Kvinne f.-34 Juni -13 ca. øsofagus distalt Sommer/høst -13: kjemoterapi, stråling, stent, ernæringssonde Januar -13: Kvalme, smerter, lite mat. Nedsatt allmenntilstand siste to uker Status: Obstipert, mager, dehydrert Med: Oxycontin 10 mg x 2 Prednisolon 20 mg i 1 mnd ( ikke somac)

52 Kasuistikk kvalme Diagnostiske overveielser? Smerter? Lokal prosess? Ulcus? Kakeksi? Dehydrering? Elektrolytter? Depresjon?

53 Kasuistikk kvalme Væske iv Blodprøver: Albumin 20. CRP ca 100 CRP -> 175, dårligere AT, innlagt åpen retur Ut etter 5 dager: rtg ØVD tatt, men svar forlå ikke. Sonde seponert, po ernæring Stenose, med minste diameter 2-3 mm Vekttap, kvalm. Reinnlagt for ny stent etter 14 dager. Deretter PN i CVK Start mars: influensa, pneumoni, hospitalisert Slutten av mars: konkl primær kakeksi, avklarende samtale

54 OBSTIPASJON Obstipasjon forekommer hos % av pasienter med langtkommen kreftsykdom Hos palliative pasienter er det ofte en kombinasjon av seigt eller hardt tarminnhold eller på grunn av treg eller hindret tarmpassasje. Mekanisk årsak viktig å avdekke

55 Obstipasjon Disponerende faktorer Lavt fysisk aktivitetsnivå Muskelsvekkelse eller -atrofi Lite matinntak ( fiber) Mangelfullt inntak av drikke eller dehydrering ANALGETIKA Elektrolyttforstyrrelser ( hypokalemi, hyperkalsemi)

56 Obstipasjon - behandling Forebyggende behandling: Mykgjørende og evt peristatikkfremmende Laktulose / Movicol Laxoberal Toilax Targinic Manifest obstipasjon: Oljeklyster Movicol 2-8 pulver daglig Relistor

57 Obstipasjon kirurgisk behandling Pasientens allmenntilstand, livsprognose og ønsker tas med i vurderingen. Aktuelle tiltak: Stenting Operativ reseksjon eller bypass av stenosert colonsegment Anleggelse av entero- eller colostomi.

58 Mekanisk ileus - ileuspumpe Morfin omregnes etter tidligere opioiddose ved smerter Haldol 2,5 5 mg kvalme Buscopan mg peristatikk Ocreotid 0,3 mg sekresjon og peristaltikk Evt steroider Evt Scopolamin

59 DELIR Akutt (timer eller dager) forstyrrelse av bevissthetsnivået redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet. endringer i kognitive funksjoner slik som nedsatt hukommelse, desorientering eller persepsjonsforstyrrelser (hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger). forandringer i søvnsyklus psykomotorisk uro. skyldes ikke demens. Tilstanden skal skyldes en medisinsk tilstand.

60 Hyperaktiv, % Hypoaktiv, % Blandet, % - veksler mellom slumrende tilstand (hypoaktivitet) og hyperaktiv atferd.

61 Predisponerende årsaker Hjerneorganisk lidelse inklusive demens Tidligere hjerneskade inklusive spredning av kreftsykdom til hjerne Høy alder Alvorlig somatisk sykdom Nedsatt allmenntilstand inklusive underernæring Rusmiddelmisbruk Sansesvikt

62 Utløsende faktorer ofte flere Psykoaktive legemidler: opioider, benzodiazepiner, antidepressiva og antiepileptika Andre medikamenter, f.eks. kortikosteroider. Evt interaksjoner Hypoksi Anemi Dehydrering Infeksjon Nyre- og leversvikt Bråseponering av alkohol eller medikamenter Elektrolyttforstyrrelser, f.eks. hyperkalsemi Metabolske forstyrrelser, f.eks. hypoglykemi

63

64 Delir - behandling Årsaksrettet behandling - skal alltid tilstrebes oksygenering rehydrering, justering av medikamenter bytte av analgetika behandle infeksjon steroider/stråling v/ tumor cerebri Ikke-medikamentell beh. stimulus-begrensning markering av døgnrytme realitetsorientering stabil personalkontakt INFORMASJON TIL PASIENT OG PÅRØRENDE

65 Delir -medikamentell behandling Haloperidol (Haldol) iv/im 1 10 mg til effekt. Vedlikehold tabl mg x 2. Doseres som regel for lavt. Levomepromazine (Nozinan) im mg x 3. Vedlikehold tabl mg x 3. Diazepam (Stesolid, Vival) iv/rektalt/ supp 5 10 mg. Midazolam (Dormicum) iv eller sc som bolusdose, ev. sc infusjon på pumpe.

66 Angst/uro Informasjon Behandlingsavklaring Tilbud om samtaler Nettverk Medikament: Oksazepam Sobril mg x 2-3 evt diazepam ( vival/stesolid) Midazolam i pumpe Olanzepin (Zyprexa) 2,5 10 mg Antidepressiva SSRI / Remeron

67 Nyttig nettsted