Sebastian von Hofacker

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Sebastian von Hofacker"

Jørgen Enoksen
7 år siden
Visninger:

1 «Grunnleggende smertefysiologi og medikamentell smertebehandling (med opioder), herunder algoritmer for smerte» Sebastian von Hofacker Sunniva senter for lindrende behandling, HDS Kompetansesenter i lindrende behandling, Helseregion Vest, HUS

2 Kreftsmerte - Prevalens 30-50% i den kurative fasen 70-90% i den palliative fasen ca. 50% av kreftpasienter får inadekvat smertebehandling

3 Utfordringer ved smertebehandling av kreftpasienter: Smerten skal behandles kausalt om mulig Opioidbehandling startes for sent For stor redsel for overdosering, derfor doseres opioider for lavt Gjennombruddsmerter behandles for dårlig Opioider skal alltid doseres regelmessig Kreftpasienter blir ikke avhengige

4 Behandlingsprinsippper Sykdomsanamnese Smerteanamnese når? utløsende/forverrende faktorer kvalitet/intensitet frekvens utstråling/allodyni/ hyperalgesi ESAS

5 Behandlingsprinsippper klinisk undersøkelse Inspeksjon Palpasjon Auskultasjon inkl. nevrologisk us. obs: referert smerte nevropatisk komponent kolikk etc.

8 Bio-psyko-sosial tilnærming Total pain Nociceptive mekanismer Smerte Neuropatiske mekanismer Personlighet / psyke Tap av rolle / arbeid Det lidende individ Utrygghet Angst Sosiale forhold Funksjon i familien Økonomiske bekymringer Fysisk hjelpeløshet Frykt for døden Source: Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer. CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998

9 Smertetype Nociseptiv somatisk Nociseptiv visceral Nevropatisk Mixed som oftest ved kreft Idiopatisk (uforklarlig) smerte Psykogen smerte

10 Smertefysiologi cerebral cortex thalamus hjernestammen ryggmarg nociceptorer

11 Nociceptiv smerte - inndelingsmåter Akutt eller kronisk Somatisk eller visceral Smerte karakteristika lokalisert, diffus eller referert epikritisk - protopatisk

12 Nociceptiv smerte Smerte: to-puklet: 1. Fase: skarp, lokalisert, myeliniserte hurtige a- fibre 10 m/s (epikritisk) 2. Fase: diffus, brennende, umyeliniserte langsomme C-fibre (protopatisk)

14 Nociceptiv smerte Den naturlige smerte varsler Beskytter mot vevsskade Koplet til motoriske reflekser Starter med aktivering av perifere smertereceptorer (nociceptorer) Aktiverer veldefinerte nervefiber og baner

15 Smertefysiologi

17 Nociceptiv smerte Perifere mekanismer: Vevsskade aktiverer nociceptorer Inflammasjon forsterker aktiveringen (primær hyperalgesi) Inflammatory soup prostaglandin E2, bradykinin, SP, histamin, serotonin og kalium gir en forbigående intens smerteopplevelse som roer seg ned når inflammasjonen går tilbake

18 Smertefysiologi Smerteopplevelsen kan oppreguleres eller nedreguleres. Aktivering av descenderende 5-HT og NA systemer og endogene opioides systemer nedregulerer smerte. Aktivering av NMDA receptor, og inflammasjon i vevet oppregulerer smerten. Medikamenter som påvirker disse systemene vil virke modulerende på smerteopplevelsen.

19 Neuropatisk smerte Alltid forbundet med skade/sykdom i nervesystemet perifer sentral den perifere skaden kan være relativt ubetydelig

20 Neuropatisk smerte

21 Neuropatisk smerte Alltid forbundet med endret sansekvalitet i eller nær det smertefulle område eller andre tegn på skader i nervesystemet (anestesi/hypestesi/ dysestesi/allodyni/hyperalgesi) Kan ha karakter som nociceptiv smerte ofte brennende lynsmerter er vanlig

22 Mekanismer for nevropatisk smerte Spontan aktivitet i nervefibre nevrinomer som irriteres endret sentral regulering endringer i det sympatiske nervesystem smerte er den mest primitive sansekvalitet

24 Idiopatisk smerte Når ingen annen forklaring finnes forklaringen kan komme senere og plassere smertetilstanden i en av de andre kategoriene kan derfor brukes som en foreløpig klassifisering i påvente av nærmere diagnostikk eller utredning

25 Psykogen smerte Psykogen smerte er ikke en utelukkelsesdiagnose forutsetter erkjent psykiatrisk sykdom smerten er en del av symptombildet i sykdommen og finner ikke sin forklaring i samtidig somatisk sykdom Depresjon hos en kronisk smertepasient er oftest en følge av smertetilstanden, og den opplevde smerte er ikke psykogen

27 Nye smerter hos en kreftpasient representerer progress/residiv av sykdommen inntil det motsatte er bevist

28 NÅ KAN VI BEGYNNE Å BEHANDLE

29 Hvordan var nå den der WHO smertetrappen igjen?

31 Basic stuff! NSAID Tramadol

32 Hva er forskjellen mellom de ulike opioide analgetika? I studier er det ikke vist noe sikre forskjeller Ikke med hensyn til virkninger Uvesentlige når det gjelder bivirkninger

33 Noen kreftpasienter trenger å skifte til et annet opioid: ved manglende effekt eller for store bivirkninger

34 Oppstartsprosedyre - eksempel Bruk først vanlige morfintabletter Kombiner med Paracet 1 g x 3-4 Morfin 10 mg x 6 (femte og sjette dosen slås sammen ved leggetid) REVURDER! Ved utilfredsstillende effekt trapper man opp med 33-50% daglig f.eks døgndoser med mg morfin.

35 Oppstartsprosedyre - eksempel Langtidsvirkende x 2 / d Morfin (Dolcontin) 30 mg x 2 Oksykodon mg x 2 Tilgang til behovmediskasjon Laksantia!

36 Den rette døgndosen balanse mellom smertelindring og bivirkninger som tretthet og kvalme. Akseptabel lindring nås gjennomsnittlig etter 2-3 døgn ved en døgndose på oftest mg Det skiftes så til morfin depottabletter 2 x daglig pluss hurtigvirkende morfin (tbl/mixt) for gjennombruddssmerter (1/6 av døgndose inntil 1 x /time, maks 6-8 ggr)

37 Optimal behandling av gjennombruddssmerter hos kreftpatienter En ideell behandling av BTcP gir raskt effekt, har kort varighet og er lett å bruke* *Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. (Williston Park) 1999;13(8):

38 Oral morfin Farmakologisk profil samsvarer ikke med den typiske gjennombruddssmerte-episode: Innsettende smertelindring: min Lang varighet (4 timer) øker risikoen for bivirkninger Pasienter med kreftrelaterte problemer i munn og svelg kan ha vanskeligheter med å svelge tabletter

39 Intranasal fentanyl spray, Instanyl Intranasal fentanyl spray gir en god kontroll av gjennombruddssmerter hos kreftpasienter: Rask innsettende effekt ~ 7 minutter 1 Kort varighet ~ 56 minutter 1 Høy biotilgjengelighet (~89%) 3 Refusjon: 2-90 (palliativ fase) Indikasjon: Gjennombruddssmerter hos kreftpasienter som behandles med opioider for deres bakgrunnssmerte 1. Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Foster, D et al. Ann Pharmacother. 2008;42(10):1380-7

41 Sublingval fentanyl tab., Abstral Indisert ved BTcP (som Instanyl ) Ikke mer enn 2 doser kan brukes under én episode med BTcP Dosetitrering - oppstart med 100 µg Effekt vurderes etter min Ved mangelfull effekt gis ytterligere 100 µg

42 Abstral Dosetitrering fortsetter med µg (fra 400 µg oppover) maks. 800 µg per enkelt episode maks. 4 episoder / døgn

43 Hydromorfon - Palladon Ligner på Morfin Depotkapsel, kapsel, og inj. 5 x så potent som morfin Fordel: tar mindre plass smertepumpe

44 Opioider - tid til maksimum effekt Morfin / Oksykodon iv: 8 min Instanyl : 10 min Morfin sc : 30 min Abstral : 30 min Morfin po, Oksykodon og Hydromorfon po : 1 time

45 Subkutan behandling Når pasienten ikke kan innta peroral medikasjon Når peroral opioid ikke gir tilstrekkelig effekt og/ eller ubehagelige bivirkninger Lett anvendelig, jevn tilførsel Andre medikamenter (f. eks. haloperidol, midazolam, ketamin) kan blandes i samme sprøyte

46 Morfin/ opiod bivirkninger Initial/forbigående: kvalme, oppkast, døsighet, ustøhet, delirium vanlig/vedvarende obstipasjon, tørr munn sjelden svetting, kløe, hallusinasjoner, muskelrykninger

47 Hva må vi observere? Bevissthetstap kommer ofte forut respirasjonsdepresjon våkenhet? Vigilans? Somnolens? Respirasjonsfrekvens Pupiller Myoklonus, hyperalgesi, delirium?

48 KLB medikamentskrin aktisk-palliasjon/sider/medikamentskrinvoksne.aspx

50 Takk for oppmerksomheten

Like dokumenter

Subjektiv opplevelse: Grunnet sykdommen Tidligere opplevelser med smerter Psykisk overskudd Kulturbetinget

SMERTEBEHANDLING Subjektiv opplevelse: Grunnet sykdommen Tidligere opplevelser med smerter Psykisk overskudd Kulturbetinget Smerte Fysisk, psykisk, åndelig/eksestensiell og sosial smerte= Den totale smerte