Begreper og smertefysiologi Hva bør almenpraktikeren vite om smertefysiologi?

Transkript

1 Begreper og smertefysiologi Hva bør almenpraktikeren vite om smertefysiologi? Audun Stubhaug Avdelingsleder, professor dr. med., Avd for smertebehandling, OUS

2 Plastisitet Individuell variasjon

3 Almen observasjon: Ekstremt stor variasjon i smerteterskel : Smerteintensitet ved: - eksperimenter - etter operasjoner - kroniske tilstander varierer svært mye mellom individer

4 Eksperimentell smerte Stigende temp 5 sekunders stimulus på underarm Tilfeldig rekkefølge

5 Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain Feb 15;90(3): Self-registered daily overall pain after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy

6 Variasjon i smerte etter operasjon Smerte ble undersøkt etter standardisert operasjon og standardisert anestesi. 0- ingen smerte 1- svak smerte 2 moderat smerte 3 sterk smerte 4 uutholdelige smerter Pasientene skåret smerte etter operasjonen på 0-4 punkts skala

7 Vi ser en enorm variasjon i smerten. Kvinner rapporterer mer smerte enn menn, men det mest påfallende er den store variasjonen innen hvert kljønn

8 Utvikling av kroniske smertesyndromer etter skade: Var: Inger 14 år gammel fotballspiller med vondt i kneet Er: 16 år gammel idrettsinvalid

9 Utvikling av kroniske smertesyndromer etter skade: Hvorfor får noen kroniske smerter etter små skader mens andre går fri etter omfattende skader? Per, 25 år og odelsgutt: Skade etter venekanyle gir kronisk invalidiserende smerte og overfølsomhet for kulde. Reflektorisk feilstilling av pekefinger

10

11 ! 64 % hadde kronisk smerte > 1 år etter skaden Økonomien forverret hos 85% Skadegrad påvirket ikke graden av kronisk smerte Inntektstap korrelerte med kronisk smerte Det egentlige behandlingsmål er ikke nådd ved utskrivelse fra sykehus

12 Lav smerteterskel sitter årsaken mellom ørene eller i genene?

13 Hvorfor tvillingstudier? Kan undersøke betydningen av felles gener versus felles/ikke felles miljø

14 Konklusjon så langt: Genene forklarer en veldig stor del av variansen i smertefølsomhet: Kuldesmerte 60% arvelighet Varmesmerte 25 % arvelighet Forskjellige gener involvert ved forskjellige smertetyper

15 Individuell variasjon

16 Plastisitet

17 Kan akutt smerte lage varige spor? Skade

18 Smerterespons ved vaksinasjon 4-6 mndrs alder Videofilming Blindet vurdering av blant annet ansiktsuttrykk gråt-varighet Gutter > jenter Hvorfor?

19 Lager akutte smerter varige spor? Omskjæring av nyfødte gutter Før 5 dager gamle Uten/mangelfull bedøvelse / smertelindring Øket smerterespons ved vaksinasjon i 4-6 mndrs alder??

20 Prospektiv, randomisert, blindet studie Taddio et al (1997) Lancet; 349: Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination 87 nyfødte Rutine-vaksinasjon 4-6 mndr Standardisering, videofilming, blindet scoring av smerte -reaksjoner

21 Taddio et al (1997) Lancet; 349: Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination Omskjæring-ingen anestesi Omskjæring + EMLA Ingen omskjæring

22 Smertefulle prosedyrer Kan gi langvarige endringer i respons Endringer i nervesystemets struktur og funksjon

23 Plastisitet

24 Skjematisk framstilling av nociseptiv smerte. Smerteopplevelse Vevsskade (trykk, varme, lav ph) Signal videre til thalamus og cortex Receptorer på nociceptoren åpner ionekanal og starter elektrisk impuls (transdukssjon) Synapser i ryggmargens bakhorn Tractus spinothalamicus Fig 2. Mekanismer og signalveier ved nociceptiv smerte

25 Plastisitet

26 Fiber/receptor-typer Aktiveres av Varme Kulde Trykk H+ (lav ph) Mange fibre er multi-modale Noen fibre aktiveres kun av en type stimulus, Eks.: strekk rec på fibre til tarm

27 Transduksjon Spesifikke receptorer på nociceptorene varme trykk strekk Spesifikk behandling kan komme?? Genetisk variasjon

28 Rask og langsom smerte ledes gjennom forskjellige fibre

29 Klassifisering av neuroner Ledn.hast. (m/s) Neurondiameter (μm) Aα Motorneuron (M) Aβ Berøring, vibrasjon, lett trykk, Aγ Propriocepsjon Aδ Nociceptor B Autonom preganglionær C <3 <1.5 Nociceptor Autonom postganglionær

30 Hva skjer perifert ved aktivering av nervefiber og ved skade?

31 Som solbrenthet Primær og sekundær hyperalgesi Secondary hyperalgesia for punctate stimuli Primary hyperalgesia (area of thermal injury) Testing trajectories

32 Vevs-skadelige stimuli (trykk, varme, lav ph) Elektrisk Impuls til ryggmarg og til sidegren Impulsen fører til frigjøring av substans P Svakt stimulus Aktiverer mastceller som frigjør: -histamin, -serotonin, -bradykinin mm Dilatasjon avog ekstravasjon fra kar -ødem -inflammasjon nociceptor Kraftig impuls Elektrisk impuls videre til ryggmargen Fig. Figuren viser hvordan nociceptor aktivering fører til nevrogen inflammasjon og perifer sensitisering.

33 Swelling on day 3 after two sessions with identical bilateral 3rd molar surgery Operated side

34 Skjematisk framstilling av nociseptiv smerte. Smerteopplevelse Vevsskade (trykk, varme, lav ph) Signal videre til thalamus og cortex Receptorer på nociceptoren åpner ionekanal og starter elektrisk impuls (transdukssjon) Synapser i ryggmargens bakhorn Tractus spinothalamicus Fig 2. Mekanismer og signalveier ved nociceptiv smerte

35 Endringer langs neuronet ved nerveskade Andre Natrium-kanaler Spontant aktive

36 Natrium kanalene eksempel på genetisk variasjon som kan få store følger

37 Hva er dette?

38 Drenth and Waxman 2007

39

40 Plastisitet

41 Mange systemer samspiller på ryggmargsnivå Double, Mannion, Woolf. In Textbook of Pain 1999

42 Woolf, 2011

43 Woolf, 2011 Sentral sensitisering

44 Hemmende internevron Nedadstigende hemmende baner Smertesignal til hjernen Signal fra nociseptor + Dorsalhornnevron som sender smertesignaler til thalamus/cortex I ryggmargen avgjør balansen mellom smerteimpulsene fra periferien og hemmende internevroner og nedadstigende baner hvilket signal som sendes videre til hjernen.

45 Tap av hemmende internevron Bortfall av nedadstigende hemmende baner Kraftigere smertesignal til hjernen Signal fra nociseptor Dorsalhornnevron som sender smertesignaler til thalamus/cortex Kraftige vevsskader og nerveskader kan sette i gang cellulære prosesser som ender med celledød. Tapet av hemmende impulser gir en forsterket smerterespons.

46 Port-teorien (Melzack og Wall 1965) Nedadstigende smertekontrollsystem Opplevelse av berøring, vibrasjon mm Smertesignal til hjernen Tykke myeliniserte A og A -fibrer. (TENS, akupunktur) Hemmende GABAergt internevron Tynne C-fibrer eller A -fibrer (nociseptorer). Høy terskel Portcelle Nervecelle i ryggmargens bakhorn (portcelle) som kan sende smertesignaler videre til thalamus/cortex Fig 1. Portteorien. Nociseptorimpulser vil åpne smerteporten i ryggmargen, mens lavterskelstimuli som ledes gjennom tykke myeliniserte fibrer, vil lukke den.

47 Referert smerte Nociseptor i venstre arm (ikke aktivert) Smertesignal til hjernen (oppfattes som smerte i armen) Signal fra nociseptor i hjertet Dorsalhornnevron som mottar signaler fra både hjerte og hud (venstre arm) Skjematisk framstilling av konvergens på ryggmargsnivå. Det forklarer hvorfor vi feillokaliserer smerter som kommer fra indre organer og dypere strukturer.

48 Visceral smerte Dårlig lokalisering Ofte referert smerte Assosiseres med kraftig autonom respons og emosjoner

49 Smertebaner

50 Cortex (smerteopplevelse, bearbeidelse, hukommelse, læring) Placebo, trening, avspenning,distraksjon mm Thalamus Nedadstigende hemmende baner Opioider, trisykliske antidepressiva, alfa-2-agonister Signal fra nociseptor Tractus spinothalamicus Fig 5. Smertehemmende mekanismer. Signaler fra hjernen og hjernestammen kan bremse overføringen av impulser i bakhornet. Psykologiske teknikker, opioider og noradrenerge og serotoninerge medikamenter forsterker nedadstigende hemning.

51 Sentrale smertebaner

52

53 Distraksjon

54 Effekt av emosjonell status Phillips 2003

55 Inaktivitet

56 4 uker gipset underarm hos friske N= 21 Etter 4 uker gips: 21/21 Temperaturforskjell 16/21 redusert bev tommel 12/21 endret følesans 4/21 temporal summasjon 7/21 spontan smerte Forandringene varte i opptil 5 uker etter Butler SH et al, 2000 gipsfjernelse

57 Smertekarakteristika Hypoestesi - deafferentiering Trigger område hypereksitabelt perifere nerver spontant aktive natrium kanaler Allodyni-område perifer og sentral sensitisering Spontan brennende smerte CNS forandringer

58 Kronisk smerte etter helvetesild Testing Perifert drevet smerte??

59 Smertefysiologi Kompleks Plastisitet Individuell variasjon