En biopsykososial forståelse av kroniske smerter

Transkript

1 En biopsykososial forståelse av kroniske smerter Hva er smerte? Hvordan forstår vi smerte i dag? Ulike typer smerte Hvordan kartlegge smerte? Faktorer som opprettholder smerte 1

2 Kroniske smerter 2 30 % av den norske befolkningen lider av kroniske smerter med muskel- og skjelettlidelser som den vanligste årsak (Breivik, 2005) 46 % av utgiftene til sykemelding og 36 % av utgiftene til uføretrygd (Rikstrygdeverket, 2006) 2-4 ganger så høy forekomst av angst og depresjon Dobbelt så høy forekomst av suicid

3 Akutt smerte Akutt smerte oppstår plutselig Akutte smerter har en livsviktig funksjon Evnen til å føle smerte beskytter oss mot fare «Går over når såret er grodd» 3

4 Kronisk smerte ikke godt for noe Smerter som har vart over 3 måneder Kan vare lenge etter at skaden er helet Har ingen overlevelsesfunksjon Oppstår som regel av en skade, men blir opprettholdt av andre faktorer 4

5 Sentral sensitivisering Opplevelsen av smerte lagres i nervecellene i ryggmarg og hjerne Hukommelsesspor i nervebanene som gjør at Alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter 5 Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseasses (2013). Arthritis & Rheumatism, 65, 2.

6 Typer smerte Nociseptiske smerter oppstår ved at smertereseptorer (noci-ceptorer) aktiveres, skyldes vevsskade Nevropatiske smerter oppstår ofte ved skade eller dysfunksjon i perifere nerver eller hjerne Ideopatiske smerter smerter med ukjent årsak 6 Det skilles mellom kronisk ikke malign smerte og kronisk malign smerte (kreftrelaterte smerter)

7 Psykogene smerter?? Smerte er alltid både fysisk og psykisk Fremtidig forskning kan avdekke andre smertemekanismer enn de vi kjenner i dag Kommer ikke i posisjon til å hjelpe pasienten med smertemestring 7

8 Gammel smerteforståelse Smerte er enten fysisk og sitter i kroppen (ekte smerte) eller den er psykisk (innbilt) og befinner seg et sted i sjelen - Dualisme 8

9 Fra dualisme til portteorien (Melzack & Wall, 1965) Psykologiske signaler virker inn på overføring av smerteimpulser på ryggmargsnivå 9

10 Definisjon Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som forbindes med faktisk eller mulig vevsødeleggelse, eller som beskrives som vevsødeleggelse. (IASP: International Association for the Study of Pain) 10

11 Smerte en subjektiv opplevelse Smertegivende stimuli/vevsskade Psykologiske faktorer Sosiale faktorer/konteksten Tidligere opplevelser Eksistensielle faktorer 11 Genetiske faktorer

12 Smertefysiologi Ved irritasjon i vevene (f.eks. nålestikk) dannes elektriske impulser som ledes via en rekke nervetråder (raske myeliniserte A-fibre og langsomme umyeliniserte C-fibre) inn til ryggmargen. Derfra ledes de oppover i ryggmargen og videre til hjernen Sentralnervesystemet har mekanismer som kan hemme eller forsterke smerteimpulser 12

13 Stimuli ledes gjennom nervefibre A beta fibre(tykke, myeliniserte, raske fibre): F.eks. berøringssans, krever svake stimuli A delta -eller C-fibre(tynne, langsomme fibre): F.eks. smertesans, krever sterke stimuli 13

14 14 Elin Fjerstad, presentasjon Voss 5. mars 2013

15 Signalets vandring sentralt Signalet vandrer fra ryggmarg til hjernestamme, til thalamus og derfra over til begge hjernehalvdeler og ut til hjernebarken, som lokaliserer smerten. Man kan reagere svært ulikt på signalet, avhengig av en rekke faktorer 15

16 Smertefysiologi forklarer opplevelsen av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri 16

17 Smerteopplevelse Bestemmes av den mening pasienten knytter til smerten, stress, smerterelaterte holdninger, oppfatninger og forventninger (Turk, 2006) Selv om utgangspunktet for smerten er skaden/ sykdommen er smerteopplevelsen påvirket av følelser og tanker 17 Skille mellom ÅRSAK til smerte og faktorer som OPPRETTHOLDER smerte

18 smerteatferd smerteforståelse Reaksjoner fra omgivelsene Hva betyr innebærer smerten for meg? emosjoner Engstelig eller trygg? kognitiv vurdering Vurderer trussel/fare persepsjon Oppmerksomhet mot stimuli mekanismer i ryggmarg Forsterker/hemmer smerteimpulser 18 nocisepsjon

19 Bio-psyko-sosial modell smerteatferd følelse følelse smerte smerte nocisepsjon nocicepsjon 19

20 Psykologiske faktorer som kan opprettholde smerte 20 Sykdomsoppfatning (illness perception) Katastrofetenkning Lav mestringstro (self-efficacy) Lav opplevelse av kontroll (locus of control) Stress Mestringsstil Depresjon og negative tanker (bekymring og grubling) Belastninger generelt

21 Katastrofetanker Åpner smerteporten God prediktor på rygg smertekronifisering, nesten 7 ganger mer viktig enn andre variabler. De som viser bedring etter behandling har reduksjon av katastrofetenkning De som ikke har bedring, ingen reduksjon av katastrofetenkning 21

22 Mestringstil Ignorere smerte, stå på, bite tennene sammen og trosse smerte lav smertefrykt eller scanne kroppen, kjenne etter og la smerte bestemme aktivitet høy smertefrykt 22

23 Komorbide psykiske vansker % av pasienter med kroniske smerter lider av depresjon (Fernandez, 2002) 50 % av pasienter med kroniske smerter har angst (Fernandez, 2002) 23

24 Godartet holdning til smerte 24 Tro på pasienten Smerte er det pasienten selv rapporterer Kan ikke se på folk hvor vondt de har det Organiske smerter har psykologiske komponenter og konsekvenser Medisinsk årsak betyr ikke nødvendigvis medisinsk behandling «Smerte krever så mye av deg som person, du bør ha god mental kondis». Mental kondisjon kan trenes opp som all annen kondisjon, og det kan jeg hjelpe deg med»

25 Smertekartlegging Medisinske undersøkelser Smerteintensitet og kvalitet Funksjonsnivå Tanker og forestillinger om smertene Mestringsstil Psykososiale forhold Motivasjon for endring Bakgrunn, traumatiske opplevelser Komorbiditet 25

26 Smerteintensitet og kvalitet VAS Visuell Analog Skala Mc Gill Pain Questionaire ( /klinisk verktøykasse) 26

27 Funksjonsnivå Aktivitetsregulering COPM 27

28 Tanker og forestillinger Hvordan vi opplever smerte påvirkes av hva vi tenker om smerten, hvordan vi forklarer og forstår den. - Når du får disse sterke smertene, hva tenker du da? - Når du våkner opp om morgenen og kjenner at de er der i dag også, hva går gjennom hodet ditt da? - Hvordan forstår du selv disse smertene? To instrumenter: The Multidimensional Pain Inventory (MPI) The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) 28

29 Mestringsstil Hvordan beskriver pasienten dagen, smertene, hva han eller hun tenker og hva gjør pasienten: Jeg pleier ikke snakke om at jeg har vondt, det hjelper ikke på smertene og det hjelper ikke å la vær å trene heller. Nå vet jeg at det ikke er farlig, så da er det bare å peise på. Jeg har prøvd alt, og ingenting hjelper annet enn å unngå bevegelse og vente på at det gir seg. Smertene hindrer meg i det meste, men nå håper jeg at legene finner en annen medisin til meg 29

30 Psykososiale forhold/bakgrunn Familie Belastninger Stress Oppvekst Smertekultur 30

31 Komorbiditet 2 screeningspørsmål Screening for depresjon: - Har du de siste par uker kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt var håpløst? - Har du de siste par uker ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør? Har du kjent deg deprimert tidligere i livet? 31 Kartleggingsverktøy HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) BDI-II (Beck Depression Inventory)

32 Motivasjon for endring - Prochaska og DiClementes stadiemodell Beholde endret vane Vedlikeholdsfasen Føroverveielsesfasen Lite bevisst sine vaner og har ikke noe endringsønske. Evnt. oppgitthet/resignasjon etter tidligere endringsforsøk. Vanlig, sees på som normalt. Skjer på alle stadier. Tilbakefallsfasen Endring iverksettes Handlingsfasen Overveielsesfasen Forberedelses fasen Beslutter å gjøre endringer Bevisst sine vaner og overveier endring - vanlig med ambivalens 32

33 Tverrfaglig kartlegging: Anders 41år 33 Bechterews sykdom gjennom mange år, diagnose og medisinsk behandling først i fjor Sykdomsaktivitet betydelig redusert, men sterke kroniske smerter Sentral sensitivisering Dekondisjonert «Puster øverst i brystet» Unngåelsesatferd Deprimert Lite tro på endring Endret familierolle Mistet tilknytning til arbeidslivet