En kognitiv tilnærming til smerte

Transkript

1 Smertemestring En kognitiv modell for smertebehandling Individuelt målsettingsarbeid Intervensjoner Kognitiv terapi Aktivitetsendring og trening Avspenning og mindfullness 1

2 En kognitiv tilnærming til smerte Kognitiv viser til hva vi oppfatter, tenker og husker Kunnskap om smerte/sykdom Sammenhengen mellom kropp, tanke, følelse og atferd Målsetting Å endre tankemønster Kognitiv terapi anbefales i retningslinjene for behandling av kroniske, ikke-maligne smerter 2

3 Å lære om smerte smerteatferd følelse følelse smerte smerte nocisepsjon nocicepsjon 3

4 Utgangspunktet for smertene dine er betennelsen og/eller endringer i kroppen som følge av sykdommen. Men, smerte gjør ikke vondt før vi er klar over den. Vi må ha oppmerksomheten vår på det stedet som gjør vondt for å kjenne at det gjør vondt Tenk deg fotballspilleren som får et spark i leggen, det gjør fryktelig vondt, men han merker det ikke før han blir oppmerksom på leggen sin. Når han har blitt oppmerksomme på det som gjør vondt, kommer følelsene. Forskning viser at negative følelser forsterker smerteopplevelsen mens positive følelser blir en buffer mot smerter. Smerteatferd betyr hvordan du uttrykker smerten, sier au, stønner og ruller rundt på fotballbanen eller motsatt, biter tennene sammen uten å røpe hvor vondt det gjør. Hvordan du uttrykker smerte påvirker omgivelsene dine; kanskje med trøst, forståelse, bekymring eller ingen reaksjon. Og omgivelsenes reaksjoner vil igjen ha betydning for deg. Modellen viser også at vi kan jobbe med smertene dine på alle disse nivåene; både med medisiner og med ikke-medikamentell smertemestring.

5 5

6 Å lære om port-teorien..tenk deg at du har en port i ryggmargen. Når vi slår oss, sendes nervesignaler til ryggmargen som bidrar til å åpne porten, hjernen får beskjed og tolker dette som smerte og du kjenner smerte, hvor mye smerte du kjenner, avhenger av hvor åpen porten er. Det vi skal jobbe med nå er hva som bidrar til å åpne og lukke denne porten 6

7 Å lære om sammenheng kropp-tankefølelse-handling Depressive tanker som gir onde smertesirkler Mestringsstil: Unngåelse og å holde pusten Konflikter og dårlig samspill hjemme Smerter Depressive tanker, unngåelsestanker Unngår å trene, puste Motløs, nedstemt, irritert 7 Kjefte isolerer seg

8 Den kognitive diamanten Unngår aktivitet pust, isolerer seg Nedstemt irritert Hvor lenge skal jeg ut, er en dårlig pappa og ektefelle, smerte 8

9 Anders: Å snu sirkelen Endre smertemedisinering og starte antidepressiva Gradvis atferdsaktivering Kondisjonstrening Avspenning og jobbe med pust Få en bedre indre dialog Teknikker mot grubling og bekymring Hva er målet? 9

10 Kognitiv terapi og veiledet selvhjelp Lære mentale og atferdsmessige ferdigheter som er nyttig for å: Leve med psykisk og somatisk sykdom, funksjonsnedsettelse Håndtere smerte, tretthet/utmattelse, søvnvansker Fremme problemløsning Fremme prestasjon (idrettspsykologi/ledelse) Leve med sorg og tap 10

11 11 Der ligger jeg tidlig om morgenen og er så stiv i kroppen at jeg ikke kan røre meg. Ofte tenker jeg; hva har vel jeg på treningen å gjøre, jeg som knapt får armene ned fra hodet. Men jeg må stå opp til livet mitt, opp til fysioterapeuten tre ganger i uken for å bremse forfallet det er de tankene jeg må høre på, hvis ikke blir jeg liggende. Så det er bare å begynne å lirke seg ut av senga, ikke kjenne etter hvor dritvondt det gjør eller begynne å lure på om jeg egentlig orker. Det tar en times tid før jeg er opp og i gang. Hver dag».

12 Mental styrke Målbevisst Motivert Villig til å trene og tåle smerte Mye viljestyrke Dveler ved suksess aldri ved fiasko Gir ikke opp 12

13 13 Å komme på innsiden av pasientens samtale med seg selv

14 Lytte til pasientens indre dialog 14

15 Hvorfor kognitiv terapi? Når vi har det vanskelig er det spesielt viktig å snakke med seg selv på en konstruktiv måte Hjelp til å forholde seg til utfordringer i livet og sitt eget tankegods Være rammet og samtidig tilstede i eget liv Det handler ikke om hvordan du har det, men hvordan du tar det! 15

16 Tenke positivt? Jeg forbeholder meg retten til å tenke negativt, så får vi se etterpå.. Jeg tenker jo stadig når symptomene melder seg, at dette er vel slutten, nå har jeg ikke lenge igjen, men den tanken trenger jeg da ikke høre på, så lar jeg tanken bare gli forbi, det hjelper meg veldig. Hvem har sagt at man må høre på all skitten man tenker! 16

17 Balansekunst i alt hjelpearbeid Å anerkjenne smerten, og samtidig peke på muligheten Validere smerte og være konstruktiv 17

18 Et humanistisk utgangspunkt Det er glidende overganger mellom psykiske lidelser og normal fungering; gradsforskjeller og ikke vesensforskjeller Sjekke at vi har skrudd av kokeplaten Tvangslidelse 18

19 Kjennetegn ved kognitiv terapi Terapien gjøres forståelig for pasienten og pasienten er en aktiv problemløser og medarbeider Terapeuten er aktiv i samtalen; informerer, forklarer, gir råd og stiller mange konkrete spørsmål Bruk av hjemmelekser 19

20 Mål for terapien At pasienten blir mer utforskende til sin indre dialog At pasienten i større grad kan gi seg selv forståelse, støtte, trøst og bekreftelse At pasienten i større grad kan involvere sitt sosiale nettverk 20

21 Kjennetegn på en god terapeutisk samtale: Stimulerer til konstruktive og støttende indre dialoger Inspirerer til utforskning av og refleksjon rundt egne holdninger og tanker Gir håp om endring Mot til å gjennomføre endring 21

22 Hvordan snakke til seg selv? Uten at vi merker det, fører vi en samtale med oss selv - indre dialoger Vi hører alle mer på hva vi sier til oss selv enn hva andre (legen) sier Indre dialoger kan være støttende og konstruktive eller kritiske og destruktive God indre dialog viktig mestringsstrategi Jeg er jammen grei som sa ja til dette foredraget, og dette er nyttig for publikum Kanskje de heller ville hatt et annet foredrag og sitter og kjeder seg 22

23 Øvelse Lat som om du ser deg i speilet og si følgende negative beskrivelser til deg selv 3 ganger: - Jeg duger ikke i jobben - Kollegaene mine verdsetter meg ikke - Jeg er ikke god til verken å snakke med eller lytte til andre. Hvordan påvirker det arbeidsgleden din? 23

24 Øvelse Lat som om du ser deg i speilet og si følgende negative beskrivelser til deg selv 3 ganger: - Jeg gjør en god jobb - Kollegaene mine liker meg - Dette seminaret er midt i blinken! Hvordan påvirker det arbeidsgleden din? 24

25 Som hjertet pumper blod rundt i kroppen, pumper hjerne tanker 25

26 Kognitiv stil Ulike tankemønster har ulike følelser knyttet til seg Tanker om trussel og fare angst og uro Tanker om feil, tap, meningsløshet eller håpløshet depressive følelser Endring av tanken kan føre til endring av følelsen 26

27 En tanke er kun en tanke og ingen sannhet Forkjølelse kan fort utvikle seg til noe mer, det er lite jeg selv kan gjøre annet enn å holde sengen Du har en vanlig forkjølelse, herr Hansen. 27 Tanker er som busser, og vi hopper ikke på alle busser som kjører forbi..

28 Uhensiktsmessige tanker Å snakke til seg selv på en nedsettende måte og lite støttende måte; - selvkritisk, selvbebreidende - bekymre seg, katastrofetenke - gruble - gi seg selv lite medfølelse og forståelse 28

29 Negative automatiske tanker Tanker er det som går gjennom hodet NAT er tanker og bilder som får en til å føle seg engstelig, mørk til sinns, såret, urolig, motløs, utmattet osv De er kortvarige, lite gjennomtenkte og vanskelig å huske Oppleves som selvinnlysende det bare er slik Kommer av seg selv er selvdrevne 29

30 Støttetanker Tanker som er konstruktive, problemløsende, gir forståelse, trøst, mot, håp og bekreftelse Det blir tøft, men vha familie og gode venner skal jeg komme meg igjennom 30

31 Å kartlegg og jobbe med selvfølelse Lytt til hvordan pasienten beskriver seg selv. Hva sier hun om seg selv og sin egen kropp? Er hun selvkritisk eller gir hun seg selv støtte innvendig? jeg har lyst til her i livet, jeg. Har hun et forhold til egne reaksjoner og følelser? Klarer hun å handle på egne vegne? Jeg har aldri gått på foreldremøter selv om datteren min så gjerne vil det. Jeg tenker at de andre synes jeg er stygg og uinteressant jeg skjemmes jo så av kroppen min Jeg vet visst ikke helt hva jeg liker å gjøre eller hva

32 Leveregler De viktigste forestillinger vi har om oss selv, andre og fremtiden Utvikles tidlig i livet og farges av oppveksten Positive leveregler/kjerneoppfatninger: Å tenke at en har en verdi som menneske, er flink og respektert Negative leveregler/kjerneoppfatninger: Å tenke at en ikke duger, ikke er noe verd, ikke blir likt, ingen er til å stole på, fremtiden er en mørk sky 32

33 Leveregler forts. Vanlig å ha både positive og negative kjerneoppfatninger Hvor ofte dukker de negative opp, hvor rigide og sterke er de? Ved depresjon åpnes slusene til de negative Ved dårlig selvtillit legger en også mest merke til feil og mangler Kognitiv terapi er å trene på balanserte oppfatninger, å lære å sette pris på seg selv, få fram interesser og styrker 33

34 Endring av tankemønster 34 Legg merke til hvordan du tenker når du har mye vondt og er deprimert Legg spesielt merke til hva du tenker om deg selv og hvordan du behandler deg selv Nettopp når depresjon er sterk, trenger du støtte fra deg selv for å ha mulighet til å overkomme problemene Forsøk å være mot deg selv som mot en god venn Spør deg selv, hvor nyttig er det for meg å tenke slike tanker nå når jeg har så vondt? Styrker det min selvfølelse, blir jeg en bedre problemløser? Hva ville jeg si til en venn i samme situasjon, hva trenger jeg nå? Hva ville være en mer vennlig måte å tenke på?

35 Sara 36 år Inflammatorisk revmatisk sykdom nociceptiske smerter Optimal medisinsk behandling - ingen sykdomsaktivitet Det er ingen aktivitet i sykdommen din, og det er ikke behov for å følge opp de nevrologiske plagene 35 Nevrologiske forandringer forenelig med epilepsi nevropatiske smerter Ingen behandling eller behov for oppfølging Pasienten har fortsatt invalidiserende smerter Det må være noe galt som de ikke ser. De tenker at det bare er psykisk. Kanskje det er meg det er noe galt med?

36 Den kognitive diamant. Kontekst Atferd Følelser sykdom Person Kropp Tanker 36

37 Smertesirkel Presser seg, holder ut Atferd Følelser Sorg, nedstemt, bekymret, redd, dårlig selvfølelse smerter Kropp Tanker - Hjelp, hvorfor har jeg så vondt? - Jeg får ikke vært den mammaen jeg vil være - Hvor lenge holder mannen min ut?

38 Smertesirkel Bedre aktivitetsregulering Atferd Følelser Mindre engstelse og mer håp smerter Kropp Tanker - Det er ikke farlig - Smertene kommer og går - Nå trenger jeg en pause

39 ABC-øvelse Situasjon (A) Hvor er jeg, hva skjer? Tanker (B) Hva går gjennom hodet mitt? Hva er det verste som kan skje? Hva sier hendelsen om meg og mitt liv? Følelser (C) Hvilke følelser har jeg? Hvilke handlinger førte det til? Alternative tanker (D) Finns det en annen måte å tenke på? Hva ville jeg sagt til en god venn? Hvor nyttig er det for meg å tenke slik nå? 39

40 Å skille tanke og følelse Nervøs 2. Jeg orker ikke mer 3. Snakker med en venn på telefonen 4. Trist 5. Kjører bil 6. Jeg vil alltid føle meg slik 7. Jeg blir verre med tiden 8. Motløs 9. Sykepleieren syns nok jeg er en pyse 10. Irritert

41 ABC som hjelpemiddel 41 Situasjon Tanke Følelse Alternativ tanke Intense smerter i lek med barna - Stakkars barna mine som har en mamma som meg - Jeg tar barndom men fra dem Trist Fortvilet Sorgfull Trosser smertene og presser seg - Barna mine er fornøyde og får mye tid sammen med meg - Hvis jeg tar en pause nå, varer kreftene lengre

42 Bekymring og grubling Tankeprosesser som forsterker smerte, tapper for energi, fører til onde sirkler og tar nåtiden fra oss. 42

43 Bekymring Hjernen er stilt inn på å scanne for alt som kan gå galt Fokus på hva som kan gå galt i fremtiden Ond sirkel med overaktivering, unngåelse og angst 43

44 Teknikker mot bekymring Sortere bekymring hva kan jeg gjøre noe med og hva kan jeg ikke påvirke? Aksept innover fokus utover Bekymringsfrie soner Utsette bekymring 44

45 45 Ikke tenk på rosa elefanter!

46 Aksept innover fokus utover Å forsøke å unngå tanken, gjør at den kommer sterkere tilbake Bedre å akseptere at tanken kommer, pust og la den passere som en hvit sky på himmelen Jo mer du tenker at du ikke må tenke at du skal gå i kjelleren og slå hånden i murveggen, jo sterkere vil tanken komme. Men det er ikke farlig å ha tanken, det betyr ikke at du kommer til å gjøre det du tenker, det er avstand mellom tanken og handling. Aksepter at tanken kommer, det er ikke rart at den gjør det, men ikke dvel ved den. 46

47 Utsette bekymring bekymringsfrie soner En måte å ta kontroll over bekymring på og unngå at den invaderer hele tiden/alle arena Når du merker at du begynner å bekymre deg, aksepter at bekymringen dukker opp, men henvis bekymringen til «kontortiden». 47

48 Grubling En destruktiv tankekvern som maler om igjen og om igjen på noe negativt som har skjedd, fokus på fortid: Hvorfor ble det slik, hva har jeg gjort galt, hvordan kunne dette hende meg? Onde sirkler, skyldfølelse, pessimisme og depresjon 48

49 Teknikker mot grubling Distraksjon - avlede seg fra sitt eget tankegods gjennom aktivitet eller flytte oppmerksomheten bort på andre måter Distanse - vurdere sitt eget tankegods, disse tankene har jeg ikke godt av nå, det er bare tanker og ingen sannhet Diskusjon hva er sannsynligheten, ville jeg tenkt dette om en god venn? 49

50 Se PÅ grubletankene, ikke gjennom dem Den endeløse kampen med de kritiske stemmene i hodet hadde gjort meg så mye vondt at jeg gjorde alt jeg kunne for å undertrykke dem. Men så forsto jeg at uansett hvor mange busser med tanker som kom kjørende, så trengte jeg ikke å hoppe på noen av dem. Jeg lærte å la bussene kjøre forbi, så dem bare passere. Dette er det aller viktigste jeg har lært om depresjonen. Det virker kanskje opplagt, men for meg var virkningen enorm. Gwyneth Lewis 50

51 Oppmerksomhetsøvelser Å trene opp evnen til oppmerksomt nærvær mindfulness en motvekt til smerter Fremmer evnen til å ta et metaperspektiv på eget tankegods Fremmer en vennlig og aksepterende holdning til seg selv 51

52 Grunnleggende holdninger Oppmerksomt nærvær innebærer å være tilstede i øyeblikket med en ikke fordømmende holdning preget av å: Ikke-dømme Være tålmodig Fordomsfri Ha tillit Ikke streve Akseptere Gi slipp (Jon Kabat-Zinn) 52

53 Å være her og nå ved smerte Inntar en observerende og utforskende posisjon istedenfor «å være smerten» Puste varsomt inn i smerteområdet og «gi slipp» i det en puster ut Ikke krige mot smerteopplevelsen 53

54 Litteratur om smerte 1. Phillips, K og Clauw, D.J. (2013). Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseases, Review, Arthritis & Rheumatism, 65, 2, pp Sanders, S et.al. (2005). Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Interdisiplinary Rehabilitation og Chronic Nonmaliggnant Pain Syndrome Patients, Pain Practice, 5, 4, Thorn, B.E. (2004). Cognitive therapy for chronic pain. The Guilford Press 4. Fjerstad, E. Frisk og kronisk syk. Et psykologisk perspektiv på kronisk (2010) kap 4, Gyldendal Akademisk 5. Dager, T et al. (2011). It is about taking grips and not let myself be ravaged by my body?: A qualitative study of outcomes from in-patient multidisciplinary rehabilitation for patients with chronic rheumatic diseases.disabil Rehabil 54

55 Takk for i dag!! Takk for i dag! Takk for i dag!