Kroniske smerter og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) - et systematisk review

Transkript

1 Kandidatavhandling i psykologi Juni 2013 Kroniske smerter og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) - et systematisk review Chronic pain and Acceptance and Commitment Therapy (ACT) - a systematic review Ine Veronika Jareid Årskortnummer: Veileder: Mimi Yung Mehlsen Omfang: 69 sider Psykologisk Institutt Aarhus Universitet! "!

2 Abstract Chronic pain has vast economic and personal costs, and different theoretical approaches have tried to explain this phenomenon in order to develop effective treatments. Acceptance and commitment therapy is one of the most recent therapies applied on the field of chronic pain, and based on the existing literature and recommendations concerning pain research, a selection of factors relevant to this research area were presented. A systematic review of empirical studies of ACT and chronic pain was then conducted, with the objective to investigate the effects of ACT and acceptance-based interventions on patients with chronic pain. The results were discussed in light of the selected factors. Results indicated that ACT might be effective, but high- quality studies are needed.!!!! #!

3 !""#$%&'($)*+,"+%'+- "##$%&#"#'!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!)! *! +%',%-./01$/,"#'!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2! "%"! &'())*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!.! "%#! '-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!.!!"#"!! $%&'()*+,-./(0'+,)-+%1+%,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",2!!"#"#! $%&'()*+,'&',-./(0'+,)-+%1+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",3! "%$! 2*)!0*3-/4/51+'*!/667&3*)!)14!+,*-)*/664*3*4+*0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"8!!"4"!! 567+%./0+)(,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!8! 3! 4%5,"%,!5'!65&%$$%,!-7!1,5#".1%!.6%,4%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!**! #%"! 6/-))*/-1*0!9!10)*-&'+:/0*0!,*44/,!6+;'/4/51!/5!<;+1/4/51!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"#! #%#! &2<*-2+&0&4;)1+'!</-+)=*4+*!&3!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"$! #"#"!! 9&1(:.);&')-&<+//+',"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!4! #"#"#! =7+%.'1,>+1('0('0,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!4! #%$! *0!'/501)13*!,/2*44!&3!'/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!">! #%?! #%>! #%A! *0!</-)/4'*02*!)140C-,105!)14!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"D! #%B! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#8! 8! -.915$5'".1%!"#4%,0%#.:5#%,!;5,!1,5#".1%!.6%,4%,!((((((((((((((((((((((((((((((!3<! $%"! +*43-*5(4*-*02*!)145&05*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#"! 4"!"!!?:)7+''('0)1%+'('0,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#!! 4"!"4! 9('<AC/'+)),-+<(1.);&',""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",##! $%#! &2<*-2+&0&4;)1+'*!)145&05*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!##! 4"#"!! =7+%.'1,.<A+%<)1+%.7(,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#4! 4"#"#! D%6*1C''0E+/)+,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#4! $%$! '/501)13!&2<*-2+)*-&61!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#$! $%?! <&,141*)*-&61E+;+)*,1+'!)145&05!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?! $%>! 6+;'/2;0&,1+'!)145&05!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?! $%A! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?! F"!"!! DC'*);&'+//,*&'1+*)1C./()-+,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#G! F"!"#! H+/.1(&'./,D%.-+,IJ+&%6,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#G! F"!"4! D%.,HDI,1(/,?KI,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#L!?%#! 2*!+*'+!':*-0*6-/+*++*0*!1!&F)H!*))*-!7&;*+!*)!&4%!I#88AJ!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#D! F"4"!!?*)+71,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#3! F"4"#! $&0'(1(:,<+AC);&',M/N)%(:'('0O,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#3! F"4"4! I(/)1+<+:P%+/)+,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48! F"4"F! Q+/:+1,)&-,*&'1+*)1,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48! F"4"R! S+%<(+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48! F"4"G! D&%7/(*1+'<+,J.'</('0,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48!?%?! &03*02*4+*+/,-=2*-!/5!*,61-1+'!+)L))*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$#!?%A! &F)!/5!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$$!?%B! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$?! )! >0"$1%!;/145,%,!%,!,%$%0/#4%!"!;5,.1#"#'!-7!/?4!5'!1,5#".1%!.6%,4%,B!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!8)!! $!

4 >%"! +,*-)*10)*0+1)*)!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$>! >%$! >%?! <;+1+'!/5!6+;'/+/+1&4!<(05*-105+*30*E<(0'+:/0+7*,0105!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$.! >%>! +,*-)*-*4&)*-)!&05+)!/5!(005=*4+*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?8! >%A! &'+*6)!&3!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?8! >%B! >%.! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?#! C! 6%45&%!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!=3! A%"! /3*-/-20*)!+L'!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?#! A%#! +*4*'+:/0+6-/+*2;-*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?$! 2!,%.D$4/4%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!==! L"!"!! T+1./;+%,&-*%('0,1.>+//+'),7C'*1+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",FR! B%#! 5:*00/,5&05!&3!+)(21*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!>>! B%$! +)(21*'&-&')*-1+)1''*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A"! B%?! E! &".1D.:5#!5'!0D,&%,"#'F!>05,!%;;%14"0!%,!/?4!.56! "#4%,0%#.:5#.6%45&%!;5,!1,5#".1%!.6%,4%,G!.%44!"!$9.!/0!&%!D40/$'4%! ;/145,%,B!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!C=!.%"! +,*-)*10)*0+1)*)!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A>!.%#! <;+1+'!/5!6+;'/+/+1&4!<(05*-105E<(0'+:/0+7*,0105!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A.!.%?! H! 15#1$D.:5#!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2*!,%;%,/#.%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2=!!! -!?!

5 !""%+&".",- Smerte er et meget utbredt symptom som berører alle mennesker i større eller mindre grad i løpet av livet. Dette er også den hyppigste årsaken til å oppsøke legehjelp. Eksempelvis er det anslått at 80% av alle henvendelser til allmennleger i USA dreier seg om en smerteproblematikk (Pearce & McDonald,1998). En dansk undersøkelse viste en prevalens for kroniske smerter på 19%, 16% for menn og 21% for kvinner. Man fant også at prevalensen økte ved høyere alder, samt hos skilte, separerte og lavt utdannede personer (Eriksen et al., 2003). Sterke og særlig kroniske smerter frarøver svært mange mennesker muligheten til å føre en alminnelig livsførsel profesjonelt og privat, og koster samfunnet enorme summer (Pearce & McDonald,1998). Kroniske smerter er også ofte ledsaget av symptomer på psykologisk ubehag, samt depresjon, angst og sinne (Fernandez, 2002). I en europeisk studie med 46,394 smertepasienter, fant man at hele 21% av de spurte hadde blitt diagnostisert med depresjon på grunn av smerter. Danmark hadde imidlertid den laveste prosentandel pasienter med en smerterelatert depresjonsdiagnose (Breivik et al, 2006). Andre studier har funnet at omlag 90% av pasienter med kroniske smerter rapporterer depresjonssymptomer samtidig, med eller etter en smertediagnose er satt (Miller & Cano, 2009;}}. Det er imidlertid lite empiri som forklarer fenomenet kroniske smerter, men svært mye tyder på at det ikke kun er fysiske faktorer som spiller inn (for eksempel Hayes & Duckworth, 2006). Blant annet viser utallige undersøkelser at det ikke er sammenheng mellom observerte fysiske skader og rapporterte smerter hos pasientene. Eksempelvis har studier av kroniske ryggsmerter vist at blant pasienter med skiveutglidning i ryggen, var det vel så vanlig å rapportere kroniske smerter som ingen smerte overhodet. Verken generell fysisk form, BMI (Body Mass Index) eller ultralydundersøkelser av ryggradskanalen hadde noen sammenheng med rapporterte smerter, derimot har man sett sammenheng mellom kroniske smerter og en rekke psykososiale faktorer (Hayes & Duckworth, 2006). Dette, pluss en rekke mislykkede forsøk på å dempe denne typen smerter ved bruk av medisinsk behandling, gjør kroniske smerter til et tema som burde interessert psykologer og andre som utøver og forsker på psykologisk behandling (David, 2002). Fenomenet kroniske smerter er imidlertid omstridt, og det kan oppleves problematisk for en del pasienter å bli fortalt at deres smerter bare har et psykisk opphav (Laberge, 2010; Rienecker & Jørgensen! >!

6 2010; Butler et al. 2004). Dette har sin bakgrunn i at biomedisinske forklaringsmodeller generelt har hatt en høyere status enn psykologiske, i tillegg til den hverdagslige oppfatning at psykologiske årsaker stammer fra en iboende svakhet hos individet, eventuelt et behov for medlidenhet (Laberge, 2010; Rienecker & Jørgensen 2010; Butler et al. 2004). Man har i de senere år utviklet en rekke nyere terapiformer innenfor betegnelsen tredje generasjons kognitive adferdsterapi, hvorav en av disse er Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Denne har vist seg anvendbar på en rekke områder, og interessen for ACT i forbindelse med kroniske smerter er økende. ACT skiller seg imidlertid fra tradisjonell kognitiv adferdsterapi (samt mange av de andre tilgangene) på flere områder, blant annet vedrørende det grunnleggende syn på psykopatologi. Å forske på effekten av ACT overfor kroniske smerter, forutsetter derfor en forståelse av denne lidelsen gjennom ACT-modellen. Det er også avgjørende å forene relevante faktorer fra både mer tradisjonell smerteforskning med dem som er spesifikke for ACT, slik at man kan fange opp effekter og prosesser. På bakgrunn av dette vil problemformuleringen for denne avhandlingen være: Hvordan forstås fenomenet kroniske smerter utfra forskjellige teoretiske perspektiver og hvilke faktorer er relevante i forskningen på ACT og kroniske smerter? Hvor effektiv er ACT som intervensjonsmetode for kroniske smerter, sett i lys av disse faktorer? Denne avhandling vil begynne med å avklare begreper relatert til smerte, samt nevrale mekanismer som antas å ligge bak smerteopplevelsen. Deretter vil det redegjøres for hvordan man kan forstå fenomenet kroniske smerter utfra forskjellige teoretiske perspektiver. Psykologiske intervensjonformer relatert til disse presenteres etterfølgende. Oppgaven vil dernest gi en introduksjon til ACT, samt det filosofisk og teoretiske grunnlaget for denne terapiformen. Man vil også se på hvordan ACT forstår kroniske smerter. Avhandlingens femte avsnitt undersøker hvilke faktorer som er relevante i forhold til smerteforskning og ACT. Deretter vil det utføres et systematiske review av kontrollerte og ikke-kontrollerte studier på ACT og kroniske! A!

7 smerter. De selekterte studier vil her bli utførlig gjennomgått og vurdert i lys av relevante faktorer. Oppgavens hovedtyngde vil ligge på gjennomgang av de selekterte studier, både i form av systematisering av funn, gjengivelse av studienes hypoteser og resultater, samt diskusjon av funnene sett i lys av utvalgte faktorer. Det vil derfor være utenfor denne oppgavens omfang og fokus å inkludere omfattende diskusjon og kritikk av de teoretiske aspekter ved kroniske smerter eller psykologiske intervensjonsformer. Det vil også legges større vekt på gjennomgang av empiri relatert til ACT, enn de øvrige teorier og intervensjonsformer. / 0+,)+1'234%2).",-! I følge International Association for the Study of Pain (IASP) defineres smerte på denne måte: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ( IASP 1979). Det ligger i denne beskrivelsen at smerte alltid er subjektiv, og at den ikke nødvendigvis er relatert til vevsskade. Det er imidlertid utviklet valide og reliable instrumenter for å måle smerteopplevelsen, eksempelvis visual analogue scales (VAS), numerical rating scales (NRS) og verbal rating scales (VRS) (Dworkin, et al., 2005). En rekke psykofysiske studier har demonstrert at følelsen av smerte (pain sensation) og smerterelatert ubehag (pain unpleasantness) representerer to distinkt forskjellige dimensjoner av smerte (Price, 2000). Disse har igjen forskjellige forhold til stimulusintensitet og påvirkes separat av et vidt spekter psykologiske faktorer, eksempelvis en autoritetspersons forsikringer om trygghet og/eller begrenset varighet (Price, 2000). Både måling og behandling av smerte er således et komplekst område, da man ikke med sikkerhet kan vite hvilke faktorer som spiller inn og som kan være virksomme i en eventuell intervensjon.! B!

8 /5/ 647**+-'8+)*+)-- Det skilles mellom akutte og kroniske smerter. Akutte smerter er som regel ikke assosiert med terapeutiske problemer, men responderer godt på analgetika og/eller behandling av smertens årsak. Fysioterapi kan ved akutte muskel- og skjelettplager benyttes for å gjenopprette funksjonsevnen. En ofte benyttet definisjon på akutte smerter lyder: The normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical stimulus associated with surgery, trauma and acute illness (Carr K! 5MNOPQ, 1999).! Faktorer som pasientens holdninger, overbevisninger og personlighet, samt omstendighetene rundt smertesituasjonen og kulturen man lever i, påvirker også i stor grad opplevelsen av akutt smerte (Carr K!5MNOPQ, 1999).! Eksempelvis observerte man allerede for 60 år siden at soldater som forventet evakuering og trygghet etter krigsskade, etterspurte mindre smertestillende midler enn sivile som forventet tap av inntekt som konsekvens av tilsvarende skade (Lasagna et al., 1954). /59 :)$".'4+-'8+)*+)- Kroniske smerter skal per definisjon ha en varighet på mer enn tre måneder, og er ofte komplekse og kan være svært vanskelig å behandle. Pasienten svarer ofte ikke på behandling med analgetika, og det kan være uklare årsaksforhold (IASP, 1979). I likhet med akutte smerter er det en rekke faktorer både i og utenfor individet som påvirker smerteopplevelsen (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Kroniske smerter er imidlertid ikke langvarig akutt smerter eller en sykdom, men en tilstand som i enkelte tilfeller varer livet ut. Kroniske smerter deles inn i kroniske maligne smerter og kroniske non maligne smerter. /595/ :)$".'4+-82%.,"+-'8+)*+)- Denne typen smerter omtales også som cancersmerter, og er forårsaket av cancer eller annen malign lidelse (Jensen, 2009). Smertene endrer karakteristikker i forhold til sykdommens natur og er ofte ledsaget av redusert livslengde og livskvalitet. Fordi både lokalisasjon, intensitet og kvalitet på smerten varierer, må smertebehandlingen!.!

9 tilrettelegges og endres gjennom hele sykdomsforløpet (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). /5959 :)$".'4+-"$"-82%.,"+-'8+)*+)- Man forbinder som oftest smerter med fysisk skade eller sykdom, og vedvarende stimulering av smertereseptorene ved vevsskade kan forårsake kroniske smerter. Kroniske non maligne smerter kan imidlertid også oppstå uten påviselig årsak i form av skade eller traume (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Eksempler på dette er kliniske syndromer med ukjent patologi, som smerter i nedre rygg, fibromyalgi, hypermobilitetssyndrom og hodepine. Det er dog stor debatt rundt disse tilstandene, og man kan kritisere enkelte av diagnosene for å ytterlig sykeliggjøre pasientene. Det finnes også en stor gruppe pasienter med uspesifikke kroniske smerter som vanskelig lar seg diagnostisere. Man kan derfor dele pasienter med kroniske non maligne smerter i to grupper: Pasienter med overveiende fysisk grunnlag for smerte, og pasienter der smertene synes å ha et overveiende psykososialt grunnlag (Jensen K! &RSTOUG0VSWQSTH 2003). Dette er imidlertid ikke to absolutte kategorier, da mange pasienter befinner seg midt i mellom. Man skal også være åpen for at man i fremtiden utvikler teknikker som kan oppdage et eventuelt organisk grunnlag for tilsynelatende uforklarlige smertelidelser. Det problematiske ved kroniske non maligne smerter er at de kan vedvare også etter en eventuell organiske skade er leget. Dette kan være på grunn av manglende fysisk aktivitet, skader på nervesystemet (nevropatiske smerter) eller konsekvenser av sykdomsadferd (Shipton & Shipton, 1999). I tillegg medfører langvarige smerter fortvilelse, frustrasjon og opplevelsen av håpløshet, da livet begrenses både på et fysisk, emosjonelt, økonomisk og psykososialt plan. Dette påvirker igjen smerteopplevelsen, som beskrevet i tidligere avsnitt. Akutt smerte har som regel en funksjon i form av å varsle om skade, mens non maligne kroniske smerter ofte ikke har noen biologisk funksjon (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Nettopp dette gjør det vanskelig å tilby denne gruppen pasienter et adekvat behandlingstilbud, og er en stor utfordring for helsevesenet (Eriksen et al., 2003). Dette oppgaven vil konsentrere seg omkring non maligne smerter.! D!

10 /5; <+*-"+3)$%$,.'4+-$11#23+*-*.%-'8+)*+$11%+3+%'+"- Begrepet smerte dekker i virkeligheten over en rekke forskjellige fenomener som har ulike årsaker og forløp (Cervero, 2008). Akutt, traumatisk, inflammatorisk og nevropatisk smerte er alle dynamiske prosesser basert på forskjellige mekanismer. Mens de tre første former er knyttet til skade på vev, er nevropatisk smerte forårsaket av forstyrrelser på selve nervebanene. Dette er i form av dysfunksjon eller skade, og bidrar til at pasientens opplevelse virker overdrevet og ikke i samsvar med medisinske funn av fysisk vevsskade (Sættem & Stiles, 2008). I anestesien skiller man gjerne mellom nociseptiv og idiopatisk smerte, i tillegg til den nevropatiske (Sættem & Stiles, 2008). Nociseptiv smerte er en generell betegnelse for aktivering av smertereseptorer som finnes i alt vev og muskulatur, med unntak av hjernevev. Ved skade på disse reseptorene vil de kunne bli overfølsomme, og i likhet med nevropatisk smerte føre til en rapportering av smerte til hjernen som ikke samsvarer med skaden. Idiopatisk eller psykogen smerte innebærer at smerten har et ukjent opphav. Skade på vev eller nervesystemet er her utelukket, men det er ikke gitt at smerten er psykisk betinget (Sættem & Stiles, 2008). Mangel på adapsjon (tilvenning) er et av de mest markante kjennetegn ved smertens dynamiske natur (Cervero, 2008). Vedvarende stimuli, være seg visuell eller auditiv, vil normalt sett føre til sensorisk tilpasning. Dette innebærer at organismen etter noen minutter ikke lenger oppfatter stimulusen. Vedvarende smerte derimot, vil etter tilsvarende tid oppleves som gradvis verre og etter en kort stund uutholdelig. /5;5/ =>1+)2%,+'.-- Hyperalgesi er en psykofysiologisk beskyttelsesmekanisme som hindrer individet i å stimulere et skadet område (Cervero, 2008). Dette fremmer legningsprosessen og foregår på to måter: Primær hyperalgesi er en sensitivitet for smerter som oppstår på skadestedet, og er forårsaket av økt fyring av perifere nociseptorer (smertereseptorer). Det sendes dermed forsterkede afferente (innadgående) signaler til det sentrale nervesystemet, som igjen forårsaker endring av sentral prosessering av smerteopplevelsen. Dette fører til sekundær hyperalgesi, som beskrives som økt sensitivitet til smerte i områder rundt og til og med fjerntliggende skadestedet. Eksempelvis kan betennelse i ett av de indre organene føre til hyperalgesi og dermed! "8!

11 smerter i hele mageregionen og bekkenet. Disse mekanismene kan imidlertid ikke alene forklare hvorfor enkelte pasienter fortsetter å rapportere sterke smerter i lang tid etter den opprinnelige skaden er helbredet. På et kronisk stadium kan vanligvis ingen objektiv patologi forklare smerteopplevelsen (Ciccone & Grzesiak, 1984). 9?+$).+)-$,-8$&+%%+)-1@-4)$".'4+-'8+)*+)- Historisk sett har psykologiske faktorer i forbindelse med kroniske smerter blitt ansett som relevante i varierende grad, avhengig av gjeldende medisinske og vitenskapelige paradigmer (Gamsa, 1994). Psyken har både blitt fullstendig ignorert og tillagt en primær rolle, men det er i dag den generelle oppfatning at psykologiske faktorer spiller en viktig rolle. René Descartes kropp-sinn-dualisme har i stor grad påvirket vår forståelse av kroniske smerter (Turk, 2001). Man har forsøkt å konstruere teorier og modeller på bakgrunn av denne forståelse, der den mest dominerende er den biomedisinske modellen. Denne er tuftet på en reduksjonistisk tilnærming som forfekter at smerter alltid er forårsaket av fysisk vevsskade, samt at grad av opplevd smerte samsvarer med alvorlighetsgrad av skade. Å lindre smerte vil i følge denne modellen være å fjerne den fysiske årsaken til skaden, eller hindre smertesignalene i å nå hjernen ved å kutte nervebaner eller benytte kjemiske blokkere. Problemet med denne modellen er imidlertid at det i svært mange tilfeller er liten eller ingen sammenheng mellom observerbar skade og rapportert smerte (David, 2002). En psykogen modell av kroniske smerter forfekter at opplevelse av smerter i fravær av fysisk patologi, vil være et produkt av pasientens iboende personlighetstrekk eller psykiske problemer (Turk, 2001). Fra et slikt perspektiv vil enhver lidelse enten ha en somatogen eller psykogen etiologi. Når man så ikke finner noen medisinsk forklaring på pasientens smertetilstand, trekker helsepersonell ofte den slutning at symptomene har et rent psykologisk opphav (Sættem & Stiles, 2008). Dette omtales av Stiles og Sættem (2008) som å gå i dualistfellen : Når det ikke er somatisk, må det være psykisk. Det understrekes imidlertid at for å sette en psykologisk diagnose skal det alltid være et spesifikt utvalg psykiatriske symptomer tilstede, som kjennetegner lidelsen. Å insinuere at smertene ikke har en organisk årsak kan skade relasjonen! ""!

12 mellom pasient og behandler, da pasienten risikerer å ikke føle seg møtt og dermed mister tilliten til helsevesenet. Melzack og Walls portteori (The gate control teory of pain) fra 1965 er blitt ansett som banebrytende, hva synet på psykologiske faktorers innflytelse på smerter angår (Sættem & Stiles, 2008). Den viste hvordan hjernen ikke bare er en passiv mottaker av afferente (innadførende) smertesignaler, men selv prosesserer og bearbeider signalene, noe som påvirker selve opplevelsen av smerte (Melzack & Wall, 1996). Den hevdet også at smertesignaler påvirkes i overføringsprosessen mellom kropp og hjerne, slik at en rekke hjerneprosesser og psykologiske variabler spiller direkte inn på bevissthetens oppfatning av smerten (Melzack & Wall, 1996). Psykologiske faktorer som tidligere ble avfeid som utelukkende reaksjoner på smerte, fikk etter portteoriens inntog derfor status som en integrert del av smerteprosessering.teorien fikk svært store konsekvenser for hvordan man arbeidet med å kontrollere smerter, og man erstattet blant annet praksisen med å kutte nervetråder (Melzack, 2003). Den originale portteorien vil her bli kort gjengitt, etterfulgt av adferdsanalytiske, kognitive og kognitiv-adferdsteoretiske teorier. Mens den originale portteorien ikke spesifikt rettet seg mot kroniske smerter, har de øvrige modeller forsøkt å forklare disse. Deretter vil den biopsykososiale modell beskrives, samt en fortolkende modell som kan sees på som et motsvar til denne. 95/ A$)**+$).+"-B-!"*+)24'C$"+"-8+%%$8-1'>4$%$,.-$,-(>'.$%$,.- Melzack og Wall teori er blitt endret siden den først ble publisert, men den gang avvek den fra eksisterende smerteteorier først og fremst fordi den forkastet den tradisjonelle ideen om hva smerte er (Melzack, 2003). Frem til da var den biomedisinske spesifisitetsteorien dominerende, og ble ansett som den eneste riktige (Loeser & Melzack, 1999). Smerter blir her sett på som en direkte konsekvens av aktivering av smertereseptorer, grunnet skade eller annen somatisk patologi. Man så for seg at skaden forårsaket aktivering av spesifikke smertefibre, som sendte signalene direkte gjennom ryggraden og til hjernen, hvor de så ble behandlet i et smertesenter (Loeser & Melzack, 1999). En slik konseptualisering antar automatisk at all smerte har en underliggende fysisk årsak, og at smerte i fravær av dette er tegn på! "#!

13 psykisk lidelse eller simulering (Melzack, 2003). Med tanke på at en svært stor andel av eksempelvis ryggsmertepasienter ikke kan vise til objektive skader, viste spesifisitetsteorien store mangler og klarte verken å forklare kliniske observasjoner eller bidra til adekvat behandling av pasientene (Melzack, 2003). Portteorien hevdet imidlertid at forskjellige typer nociceptive stimuli som trykk, strekk, ekstreme temperaturer, elektriske støt og kjemiske stimuli oppfattes ulikt av smertereseptorene i hud og organer. En mekanisme i ryggsøylens dorsalhorn (bakhorne) fungerer som en port, som kan hemme eller fremme smertesignalene i det de overføres fra kroppen til hjernen (Melzack & Wall, 1996). Dette foregår på basis av aktive perifere fibre. Signalene påvirkes i neste omgang av en rekke dynamiske hjerneprosesser, noe som til sammen resulterer i at også psykologiske variabler som oppmerksomhet, tidligere erfaring og nåtidige kognisjoner påvirker smerteopplevelsen direkte (Melzack & Wall, 1996) &(+)&'2"2%>*.'4-($)'*@+%'+-23-4)$".'4+-'8+)*+)- 9595/ D$*.32'C$"'8$&+%%+"- En av de mange adferdsanalytiske forståelsene av kroniske smerter ser motivasjon i form av sekundær vinning som en viktig opprettholdende faktor (Turk, 2001). Fritak fra arbeid, oppmerksomhet fra omgivelsene og økonomisk kompensasjon, blir antatt å være goder som kan motivere pasienter til å rapportere om smerteplager. Dette synet er beslektet med en psykogen tilnærming, med det unntak at motivasjonsmodellen i tillegg hevder at pasientene bevisst overdriver eller regelrett lyver om sin tilstand (Turk, 2001). Dagens forskning er derimot langt fra støttende til en slik modell. Dette synet vil også være tuftet på usikkert grunnlag, da det absolutt er mulighet for at man i fremtiden vil avdekke biologiske forklaringer på såkalte idiopatiske smerter. Dette utelukker imidlertid ikke at psykologiske faktorer spiller inn i smerteopplevelsen, både i form av medvirkende årsaker, opprettholdende faktorer og som følge av langvarige smerter (Stiles & Sættem, 2008). 3(3(3 E1+)2"*-F+*.",.",! En modell basert på operant betinging eller sosial forsterkning, har vært blant de dominerende modellene av kroniske smerter (Turk, 2001; Stiles & Sættem, 2008).! "$!

14 Denne er basert på behavioristisk/adferdsanalytisk læringsteori, som i korthet antar at sannsynligheten for å utøve en viss adferd avhenger av konsekvensene som følger adferden (Turk, 2001). Positiv forsterkning innebærer at adferden etterfølges med ønskede konsekvenser, mens negativ forsterkning fjerner en ubehagelig konsekvens. Adferd etterfulgt av en ubehagelig konsekvens (straff), vil i følge adferdsanalytisk læringsteori føre til unngåelse og kan være en effektiv måte å avvenne adferden (Turk, 2001) Fordyce (1976) hevdet disse mekanismene ligger til grunn for opprettholdelse av en kronisk smerteadferd, selv etter at de opprinnelige smertefremkallende nociseptive stimuli er forsvunnet (Fordyce, 1976) følge Fordyces modell vil oppmerksomhet og sympati fra omgivelsene virke som positiv forsterkning, mens fritak fra plikter vil fungere som negativ forsterkning (Fordyce, 1976). I følge behavioristene virker slike mekanismer på både mennesker og dyr: Den kroniske smerteadferden er ikke avhengig av bevisst kognisjon, men styres automatisk av dens konsekvenser (Skinner 1953). Den ansees derfor kun som en manifestasjon av adferd som ble tillært da smertene faktisk var tilstede i form av nociseptiv stimuli, og må avlæres ved å fjerne de belønnende konsekvensene. I tillegg må adferd forbundet med å være frisk, slik som fysisk aktivitet og deltakelse, forsterkes ved bruk av de samme metoder. Teorien har fått støtte av empiri som viser at adferdsbaserte intervensjoner er effektive (Sharp & Nicholas 2001). Studier har også vist at både nærvær av ektefelle i seg selv påvirker grad av rapportert smerte (@WMXYH!'RSZSRH!K!5P[WMR, 1980) og at ektefellens respons får følger for smerteadferd (Romano et al., 1992). Kritikk har imidlertid blitt rettet mot operasjonaliseringen av konseptet smerteadferd, samt oppfatningen av at all smerteadferd tilsvarer mistilpasning (Sharp & Nicholas 2001). Det er også satt spørsmålstegn ved at kroniske smerter i følge denne teorien kun er en konsekvens av operant læring, mens faktorer som fysiologi, emosjoner, personlighetstrekk, holdninger og overbevisninger ikke anses som viktige (Turk,2001). En svakhet ved modellen er også at individuelle tolkninger av situasjoner og omgivelser ikke tas i betraktning, noe som kan forklare hvorfor adferdsbaserte intervensjoner ikke er effektive hos alle (Sharp & Nicholas 2001). Man gjør heller ikke forsøk på å forstå den underliggende patofysiologien i kroniske smerter, eller å avdekke effekten av kognitive overbevisninger (beliefs) om smerten (Mark, 1996).! "?!

15 95; G"-4$,".*.3+-8$&+%%-23-4$".'4+-'8+)*+)- I følge tradisjonell kognitiv teori er såkalte tankeforstyrrelser kjernen i svært mange psykiske lidelser, og innebærer en systematisk forstyrrelse i innhenting av informasjon, hukommelse og tolkning av hendelser (Ciccone, & Grzesiak, 1984). Fordi mennesker er tenkende vesener, blir det meste av sensorisk input analysert. Denne analysen baseres på tidligere erfaringer, og dette gjelder særlig sensoriske opplevelser som oppfattes som skadelige eller ubehagelige da disse fremstår som en trussel mot organismen. Ved kroniske smertetilstander er slik kognitiv analyse særlig utbredt, da pasientene søker å finne en mulighet for å kurere smertene. Gradvis danner pasienten et kognitivt skjema for smerteopplevelsen, som inneholder det pasienten oppfatter som årsak, konsekvens og riktig behandling av smertene (Ciccone, & Grzesiak, 1984). Dessverre har mennesket en tendens til å trekke slutninger på et ufullstendig grunnlag, eller begå feil i tenkningen. Dette innebærer at skjemaene inneholder feilaktige logiske slutninger, noe som fører til dysfunksjonell affekt og adferd i relasjon til smertene. Også opplevelsen av smertenes hyppighet og intensitet kan preges av dette, noe som gjør at situasjonen oppleves som ytterligere håpløs og uutholdelig (Ciccone, & Grzesiak, 1984). Kroniske smertepasienter opplever både emosjonelle symptomer som depresjon, angst og sinne, adferdsmessige symptomer som inaktivitet, utsettelse og unngåelse, i tillegg til psykofysiske symptomer som økt muskelspenning (Ciccone, & Grzesiak, 1984). I følge Ciccone og Grzesiak (1984) kan mange av disse forklares gjennom 5 kognitive mekanismer som kan bidra til å opprettholde en kronisk smertetilstand og hindre individet i å komme seg ut av en destruktiv, selvforsterkende sirkel: Frykteliggjøring (awfulizing) refererer til en negativ skjevhet i fortolkning av trusler, slik som når man overvurderer de negative konsekvensene av en uheldig hendelse. I kroniske smertepasienter ser man ofte en slik skjevhet i individers vurdering av eget handikap, noe som trigger unødvendig aktivering av det sympatiske nervesystem og medfører engstelse. Overgeneralisering innebærer pasienters konklusjon om at deres tilstand er håpløs, og at smertene vil vare livet ut. Denne destruktive (og ofte svært feilaktige) overbevisningen er basert på en overgeneralisering av mislykkede resultater fra! ">!

16 tidligere behandlinger og fører til depresjon og angst. Dette hindrer igjen motivasjon til å forsøke å håndtere smertene på en konstruktiv måte. Lav frustrasjonstoleranse sees i tilfeller der den naturlige tendensen til å unngå ubehag hindrer individet i å nå langsiktige mål. Eksempelvis vil det for pasienter med lav frustrasjonstoleranse være ekstra vanskelig å komme i gang med arbeid eller oppgaver i hjemmet, da det i begynnelsen vil være en rekke utfordringer og ubehag knyttet til dette. Løsningen kan da være å gi opp for tidlig og anse seg selv som varig ufør. Ekstern locus of control kan bidra til at smertetilstanden blir kronisk, da dette innebærer en overbevisning om at ens handlinger og emosjoner blir styrt av noe utenfor individet selv. For eksempel vil mange pasienter anta at deres depresjon skyldes smerter. Ciccone og Grzesiak (1984) hevder imidlertid at dette ofte ikke er tilfellet, da menneskers adferd og følelser svært sjelden oppstår i fravær av tanker. En slik overbevisning fører til en opplevelse av hjelpeløshet og manglende kontroll, noe som opprettholder smertene. Begrepet self-downing er nært knyttet til dette, som en mekanisme som innebærer svekkelse av selvfølelse. Dette kommer av en noe dysfunksjonell sammenblanding av selvverd og prestasjoner, og skjer ofte hos smertepasienter. Disse klarer ikke å utføre ting på samme nivå som tidligere, og dette tolker de som bevis for at deres verdi som menneske er sunket. Depresjon kan komme som en følge av self-downing, og kommer derfor som en sekundær følge av smerterelatert uførhet (Ciccone, & Grzesiak, 1984). Det eksisterer solid empiri som støtter en kognitiv modell av kroniske smerter (Mark, 1996). Man antyder imidlertid ikke at kognisjon i seg selv forårsaker smerte, men ser heller for seg at kognisjon og overbevisninger er tett knyttet til mestringsstrategier (både nyttige og dysfunksjonelle), samt emosjoner. 95H :$,".*.3-2&(+)&'*+$).B-0+3+,+%'+'($F.-! "A!

17 Bevegelsesfobi, eller kinesiofobia er et begrep som er blitt kjent gjennom forskning på kroniske smerter på bakgrunn av operant betinging og kognitiv teori (Sættem & Stiles, 2008). Denne fobien kjennetegnes ved at pasienten opplever sterk frykt knyttet til visse bevegelser og/eller aktiviteter (Sættem & Stiles, 2008). I følge kognitiv adferdsteori oppstår bevegelsesfobi gjennom feilaktig fortolkning av smertestimuli som indikator på skade, da denne bevegelsen eller aktiviteten kan være knyttet til den opprinnelige skaden. I frykt for å forverre smerten unngår pasienten disse. Resultatet av dette adferdsmønsteret er hindret rehabilitering og varig svekket muskulatur og leddutslag, noe som både kan forverre eksisterende smerter, og i seg selv forårsake nye (Vlaeyen & Linton, 2000). Det er kun ved å bryte denne onde sirkelen av frykt og unngåelse at pasienten kan gjenoppta en normal livsførsel og aktivitetsnivå, og oppleve at skaden ikke kommer tilbake ved normal bruk av kroppen. Gradvis eksponering, psykoedukasjon og kognitiv restrukturering er hyppige brukte terapeutiske virkemidler i denne sammenheng (Vlaeyen & Linton, 2000). Mark (1996) kritiserer imidlertid kognitive adferdsmodeller for kroniske smerter, for ikke å forklare faktiske forbindelser mellom psykologiske faktorer og smerten på et fysiologisk plan. Turk (2001) forklarer imidlertid dette med at et pessimistisk syn på smertetilstanden med stor sannsynlighet forverrer både emosjonelt stress og opplevelsen av egne evner. På samme måte vil overbevisning om at smerte er en uunngåelig konsekvens av skaden, rette oppmerksomhet mot sensoriske input. Dette kan igjen føre til at relativt subtil sensorisk informasjon tolkes som smertefull (Turk, 2001). Den kognitive adferdsmodellen anerkjenner også hvilen effekt fysiologiske og miljømessige faktorer har på adferd, samt hvordan adferd kan påvirke tanker og følelser (Turk, 2001) 95I <+"-F.$1'>4$'$'.2%+-8$&+%%+"- En biopsykososial tilnærming er til dags dato antatt å være den mest heuristiske forståelsen og behandlingen av kroniske smerter (Flor, Turk, & Scholz, 1988; Flor, Birbaumer, & Turk, 1990; Gatchel, et al., 2007; Kerns, Turk, & Holzman, 1983; Turk & Okifuji, 2002; Turk & Gatchel, 2002; Turk, 2001; Turk, Flor, & Rudy, 1987). Den biopsykososiale modellen anser fysisk lidelse som et resultat av dynamiske interaksjoner mellom fysiologiske, psykologiske og sosiale faktorer (Gatchel, et al.,! "B!

18 2007). I kroniske smertetilstander påvirker faktorene hverandre på en måte som opprettholder og eventuelt forverrer den subjektive opplevelsen av lidelse. Smerte oppleves forskjellig fra individ til individ, og et vidt spekter av psykologiske og sosioøkonomiske faktorer kan interagere med fysisk patologi. Dette vil igjen avgjøre hvilke symptomer pasienten rapporterer og i hvilken grad smertene påvirker fungeringsevnen. Denne forståelsen av kroniske smerter er omfattende, og en modell av de biopsykososiale prosessene som er involvert i smerteopplevelsen vil være svært kompleks (Gatchel, et al., 2007). I motsetning til det endimensjonale biomedisinske perspektiv som fokuserer på etiologiske og patofysiologiske forklaringer på kroniske smerter, antar det biopsykososiale perspektiv at psykologiske og sosiale forhold kan spille en tilsvarende stor rolle for fysiske plager som de rent fysiologiske mekanismer. Og til forskjell fra et psykogent perspektiv, som begrunner lidelsen med psykologiske problemer, tar den biopsykososiale modellen høyde for at det faktisk er en form for nociceptiv nevral input til hjernen som forårsaker smerteopplevelsen (Turk & Gatchel, 2002). Denne kan stamme fra enten patofysiologiske eller ikke-patologiske fysiske endringer i muskler, ledd eller nerver, og hjernen tolker disse signalene som smerte. Deretter foregår det en fortolkningen av smerten, som innebærer at den tillegges mening, årsak og forventning. Dette vil alltid være påvirket av de erfaringer og overbevisninger individet har utviklet gjennom livet, samt personlighetskarakteristikker. Forenklet sett medfører dette at individet responderer gjennom å velge én adferd over en annen, være seg å ignorere smerten og opprettholde aktivitet og sosialisering, eller trekke seg tilbake og innta rollen som syk (Turk & Gatchel, 2002). Det må imidlertid understrekes at disse mekanismene er mer komplekse enn hva det er mulighet for å utdype her. Et stort problem med kroniske smerter er den høye risiko for å utvikle emosjonelle lidelser (som angst, depresjon og sinne), maladaptive kognisjoner (som katastrofetenkning og dårlig mestring), fysiske begrensninger grunnet frykt for ytterligere smerter, samt grunnleggende nociceptiv dysregulering. Å behandle enkelte av disse symptomene separat fra de andre vil ikke lette pasientens helhetlige opplevelse av lidelse. Man har imidlertid gjennom den biopsykososiale modellen utviklet såkalt interdisiplinær smertebehandling, som tar symptomenes gjensidig! ".!

19 påvirkelige forhold i betraktning og erkjenner behovet for intervensjon innen alle disse dimensjonene. Denne har vist seg effektiv både terapeutisk og økonomisk (Gatchel, et al., 2007). 95J G"-($)*$%4+"&+-*.%"K)8.",-*.%-4)$".'4+-'8+)*+)- Den biopsykososiale modellens inntog i klinisk og teoretisk arbeid har lenge blitt omtalt som et paradigmeskifte som løste problemet omkring splittelsen mellom kropp og sinn (Butler, 2004). Butler et al. (2004) mener imidlertid at selv om man tar i betraktning at faktorer på et fysisk, psykisk og sosialt nivå påvirker hverandre gjensidig, er modellen fortsatt basert på ideen om fysisk og psykologisk dualitet. Gjennom en fortolkende tilnærming derimot, ønsker man ikke å vurdere pasientens klager i forhold til objektivitet, men ser dem heller som fenomener som kan fortolkes. Dette betyr at meningsinnholdet av en pasients opplevelse ikke er et absolutt objektivt fenomen som kan bli oppdaget eller avdekket av legen eller pasienten selv. Man ser for seg kroniske smerter som uttrykk for en vedvarende respons på en uholdbar livssituasjon, på samme måte som eksempelvis kvalme kan ledsage tolkningen av en stimuli som avskylig (Butler, 2004). Ved å innta et fortolkende perspektiv vil man anse alle former for somatiseringslidelser 1 som det typiske, primære sykdomsuttrykk. Dette er i sterk kontrast til det tradisjonelle syn, der personlige og sosiale faktorer kategoriseres som patologiske forstyrrelser som kommer i tillegg til det somatiske, (eller omvendt, at det somatiske forstyrrer det psykologiske og sosiale liv). Butler et al. (2004) hevder at på et teoretisk nivå vil det for en interpretivist å betegne uforklarlig smerte som somatisering, være å belyse dette forhold fremfor å avvise det. På et praktisk nivå vil det å anerkjenne fortolkningen av det fysiske i sammenheng med opplevelsen av mening, skape et stort potensiale i det kliniske arbeid. Dette fordi man i stedet for å sortere ut ekte sykdom fra resten (i den biomedisinske modellen), eller få pasientene til å innse at symptomene deres heller stammer fra personlige og!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "!Debatten omkring hvorvidt kroniske smerter går under disse betegnelsene vil ikke tas her.!! "D!

20 kontekstuelle faktorer (som den biopsykososiale modellen sier), kan klinikere fokusere på å hjelpe pasientene sine i å fortolke symptomene så de gir mening. Denne tilgangen hevder videre at ved somatiseringslidelser forsøker helsevesenet å overbevise pasienten om at de har feiltolket hvilket nivå problemet egentlig ligger. Når pasienten avviser påstanden om at de fysiske symptomene ikke egentlig er fysiske, skades forholdet mellom pasient og helsevesen. Hvis man derimot benytter en fortolkende tilnærming til problematikken, ville man ansett de medisinsk uforklarlige symptomene som bestanddeler av personens fortolkning eller reaksjon på den verden de lever i. På denne måten blir smerte både et sosialt og et individuelt fenomen, som sier noe om hvordan vi reagerer på verden slik den er i dag. Terapeutiske effekter vil således kunne oppstå ved å eksempelvis gjenvinne en sosialt anerkjent og fungerende rolle på arbeidsplassen (Butler, 2004). Forkjempere for denne tilnærmingen mener derfor at et fortolkende filosofisk grunnlag vil la både pasienter og behandlere se medisinsk uforklarlige fenomener som entydig medisinske problemer, gjennom en klinisk metode som bekrefter pasientens opplevelser (Butler, 2004). 95L <+%4$"4%7'C$"- I det ovenstående avsnitt har det blitt sett på hvordan forskjellige teoretiske perspektiver forklarer fenomenet kroniske smerter. En modell basert på operant betinging har tidligere fått bred støtte, men man ser imidlertid for seg at også kognitive prosesser er avgjørende for opprettholdelse av lidelsen. Det kan synes som om den biopsykososiale modellen lykkes i å forene de øvrige tilganger, da den tar høyde for aktive mekanismer på både nevralt, kognitivt og adferdsmessig plan, samt individets interaksjon med omgivelsene. Dette er imidlertid en ekstremt kompleks modell, og fra et fortolkende perspektiv vil man påstå at modellen fortsatt er basert på ideen om fysisk og psykologisk dualitet. I neste avsnitt vil et utvalg psykologiske intervensjonsformer for kroniske smerter presenteres. ; A'>4$%$,.'4+-."*+)3+"'C$"+)-($)-4)$".'4+-'8+)*+)-- Psykologiske intervensjoner har siden 60-tallet blitt ansett som en viktig del av behandlingen av kroniske smerter (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011). Mens man! #8!

21 opprinnelig anså dette som siste utvei i tilfeller hvor biologisk baserte metoder ikke virket, er det i dag bred enighet omkring nytteverdien av psykologiske intervensjon i behandling (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Da de underliggende årsakene til kroniske smertetilstander fortsatt er uklare, legger man som oftest den biopsykososiale modellen til grunn for en interdisiplinær og multidimensjonal behandlingstilgang. Fokus rettes da på å skape endringer i adferdsbaserte, kognitive og emosjonelle mekanismer, som antas å være avgjørende perseptuelle, funksjonelle og/eller følelsesmessige aspekter av lidelsen (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011). Dette gjøres ved bruk av både selvregulerende, psykodynamiske, familie/systemisk baserte, adferdsanalytiske og kognitiv-adferdsterapeutiske tilganger, som i dette avsnitt vil bli gjennomgått. Hver terapiform vil kort presenteres, samt relevant empiri. ACT vil ikke bli presentert her, da en egen seksjon av oppgaven er viet dette tema. ;5/ M+%3)+,7%+)+"&+-*.%,2",+)- På samme måte som kronisk uro og emosjonell belastning kan bidra til utvikling av kroniske fysiske smertetilstander, kan fysisk smerte bidra til negative endringer i individets emosjonelle og psykologiske velvære (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011). Selvregulerende tilganger benytter forbindelsen mellom det psykiske og det somatiske til å øke individets opplevelse av kontroll over psykologiske og emosjonelle tilstander. ;5/5/ 63'1+"".",'*)+".",- Denne terapiformen går ut på å lære pasienten å på egenhånd oppnå fysiologisk avspenning (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Det er antatt at smerte er forbundet med spenning av muskler, men ut over smertereduksjon er avspenning assosiert med angstreduksjon, bedring av søvnproblemer og utmattelse, økt velvære, samt opplevelse av kontroll. Progressiv avspenning er den hyppigst anvendte metode, som går ut på å systematisk spenne én og én muskelgruppe, etterfulgt av avslapning (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Gjennom å informere om forholdet mellom emosjonelle og fysiologiske prosesser, gir man pasientene kvalifikasjoner til selv å mestre smerteopplevelsene og endre både psykologiske og fysiske tilstander. Avspenningstrening har blant annet vist seg nyttig på migrene, muskel- og skjelettplager og smerter i nedre rygg (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).! #"!