Langvarige smerter ikke maligne Audun Stubhaug, avd.leder, professor Avd. for smertebehandling, OUS

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Langvarige smerter ikke maligne Audun Stubhaug, avd.leder, professor Avd. for smertebehandling, OUS"

Hans-Petter Nygård
8 år siden
Visninger:

1 Langvarige smerter ikke maligne Audun Stubhaug, avd.leder, professor Avd. for smertebehandling, OUS

2 Prevalens av kronisk smerte i Norge Kilde Definisjon Prevalens Kommentarer Rustøen et al., Eur J Pain 2004; 8: Breivik et al., Eur J Pain 2006; 10: Hoftun et al., PAIN 2011; 152: Landmark, et al., PAIN 2012; 153: Do you generally have pain? (Yes) and duration > 3 months Pain: (a) > 6 months, (b) in the last month, (c) at least twice/wk, (d) rated > 5/10 Pain unrelated to any known disease or injury, at least 1/wk during the last 3 months. moderate pain on at least 3 of the 4 quarterly measurements from baseline to 9-month follow-up 24.4% Nasjonale data. Høyere prevalens blant kvinner, de med lavere utdanningsnivå og de med kronisk sykdom 30% Sammenligning av 15 land i Europa + Israel. Høyest prevalens i Norge 44.4% Data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT); ungdom år 26% Data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (voksne) Olsen et al., PAIN 2013; 31.8% Data fra Helseundersøkelsen i Tromsø (voksne)

(Yes) and duration > 3 months Pain: (a) > 6 months, (b) in the last month, (c) at least twice/wk, (d) rated > 5/10 Pain unrelated to any known disease or injury, at least 1/wk during the last 3

3 First Publication author year Age Yeo Ng Bowser Hardt Lu Mallen Nakamura Dominick Magni Breivik Currow Reitsma Eriksen Schopflocher Sjøgren Blyth Harifi Haraldstad Hairi Blyth Buskila Catalá Rustøen Perquin Ohayon Lapane Siu Fuss Kurita Schochat Saastamonen Toblin Gureje Moulin Ablin Landmark Gunnarsdóttir Bouhassira Magni Unpubl. (Tromsø 6) 30+ Johannes Wong Foley Croft Toth Raftery Bergman Mäntyselkä Tripp Parsons Scott Zarei Brattberg Sá Viera Azevedo Hoftun Picavet Svebak Neville Elliott Jakobsson Chrubasik Torrance Bhattarai Hagen Ohayon Smith Gerdle Elliott Andersson Nitter , 67 Watkins Overall (I-squared = 99.8%, p = 0.000) Kronisk smerte prevalens Steingrímsdóttir et al., In preparation Prevalence

18-95 Rustøen 2004 19-81 Perquin 2000 0-18 Ohayon 2012 15+ Lapane 2012 - Siu 2012 11-19 Fuss 2011 8-18 Kurita 2012 16+ Schochat 2003 35-74 Saastamonen 2005 40-60 Toblin 2011 18+ Gureje 1998 18+

4 Kostnader i Norge Muskelskjelett: - 46 % av sykefraværet - 33 % av uførepensjon - Samfunnskostn. ca 70 milliarder/år Kronisk smerte, samlet: -??

Point Prevalence (in millions) Kostnader ved et utvalg kroniske sykdommer (tall fra USA, basert på Gaskin & Richard, J Pain 2012; 13: 715-724)

5 Point Prevalence (in millions) Kostnader ved et utvalg kroniske sykdommer (tall fra USA, basert på Gaskin & Richard, J Pain 2012; 13: ) 2010 Annual Costs (in billions) Lånt fra professor Roger B. Fillingim, Pain Research and Intervention Center of Excellence, University of Florida

715-724) 2010 Annual Costs (in billions) Lånt fra professor Roger B.

6 Hva er målet med behandlingen? Redusere smerten? Bedre funksjon? Bedre søvn? Skolegang Hva er meningsfull smertelindring?

7 Hva er meningsfull smertelindring? 2 trinn ned på 0-10 punkt skala 30% reduksjon Personlig funksjonsmål? Farrar et al, Pain 2001;

8 Barnesmerteteam Samarbeid Barneavd /barnepsyk/barnenev Fysioterapiavd Pedagog Smerteklinikk 2 uker barn /forelde Innleggelse/Pasienthotell

9 Barnesmerte-team Fordeling av inntaksdiagnoser 2013 Diagnoser N CRPS 8 Nevropatisk smerte 4 Generalisert smerte 3 Ryggsmerte 1 Posttraumatisk smerte 3 Hodepine 2 Magesmerter 1 Ansiktssmerte 1 Diverse/ Ukjent årsak 5

smerte 3 Ryggsmerte 1 Posttraumatisk smerte 3

10 Langvarige smerter ikke maligne Svært gode resultater av tverrfaglig behandling Liten bruk av medikamenter Medikamenter: Støttebehandling

11 Doctors pour drugs of which they know little, for diseases of which they know less, into patients - of whom they know nothing Voltaire

12 Mekanismer Perifer sensitisering Na-kanal akkumulering og endret ekspresjon, fenotype-switch Sentral sensitisering Sympatikus aktivering Redusert inhibisjon /Øket eksitasjon Cortikale mekanismer

13 Mekanismer Perifer sensitisering Inflammasjon Na-kanal akkumulering og endret ekspresjon, fenotypeswitch Sentral sensitisering Sympatikus aktivering Redusert inhibisjon /Øket eksitasjon Cortikale mekanismer

14 Testing Perifert drevet smerte??

15 Postperpetisk nevralgi Forskjellig behandling Flere mekanismer: Sensitisert nosiceptor Deafferentiering med allodyni Deafferentiering uten allodyni

16 Gutt, 13 år, Konstante smerter + overfølsomhet etter lyskebrokkoperasjon. Forverring ved aktivitet

17 Lokal behandling Lidocaine 5% plaster Versatis Qutenza (8% capsaicin)plaster Virketid 3 mndr. Funksjonell denervering

18 Lidocaine plaster

19 Lidocaine plaster

20 Capsaicin (plaster) Frigjør substans P i perifere nerveterminaler Initial svie, brennende smerte Høy kons gir dysfunksjonelle C-fibre. 3 mndr effekt

21 Inflammasjon Paracetamol NSAIDS COX 2-selektive Uselektive Obs kontraindikasjoner hjerte- nyre sykdom. Blødning/GI Bivirkninger Corticosteroider Tidlig i CRPS-tilfeller? (Immunglobulinbehandling) Antireumatika

22 Bivirkninger GI Nyre Hjertesvikt Reyes syndrom NSAIDS Lokal gel uten bivirkninger, god effekt på ledd God overgang i leddvæske (kne, finger) Ibuprofen- mye erfaring hos barn

24 Mekanismer Perifer sensitisering Na-kanal akkumulering og endret ekspresjon, fenotype-switch Sentral sensitisering Sympatikus aktivering Redusert inhibisjon /Øket eksitasjon Cortikale mekanismer

25 Operasjon + herpes + stråling CRPS

26 Na-kanaler Lidocaine Mexiletine Karbamazepin Lamotrigin Nociceptor spesifikke Na-kanaler Nye medikamenter?

27 Lidocaine (Xylocaine) iv Under overvåkning, 5-8 mg/kg / 60 min Spesielt ved sterk allodyni (overfølsomhet) Mexitil tabletter (Reg. fritak) Wallace M S, Ridgeway B M, Leung A Y et al 2000 Concentration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndrome types I and II. Anesthesiology 92:75-83

28 Lidocaine 5 mg/kg/30 min mexiletine tabletter

29 Mekanismer Perifer sensitisering Na-kanal akkumulering og endret ekspresjon, fenotype-switch Sentral sensitisering Sympatikus aktivering Redusert inhibisjon /Øket eksitasjon Cortikale mekanismer

30 Mange systemer samspiller på ryggmargsnivå Double, Mannion, Woolf. In Textbook of Pain 1999

31 Gabapentin- Pregabalin

32 Gabapentin/pregabalin Gabapentin (Neurontin) opptrapping fra 300 mg vesp til 800 mg x 3 Pregabalin (Lyrica) Startdose mg opptrapping til maks 300 mg x 2 Kan trappes opp raskere enn gabapentin

33 Primary outcome Change in average daily pain score Mean baseline pain (0-10) Gabapentin: 6.3 Placebo: 6.5 Rowbotham M et al, JAMA 1998; 280:

34 Daily pain scores Mean baseline pain (0-10) Gabapentin: 6.4 Placebo: 6.5 Difference at end point, gabapentin vs placebo: 1.2 Backonja M et al, JAMA :

35 Karbamazepin/Oxcarbazepin Ved lynsmerter Titrering langsomt etter bivirkning/virkning Førstehåndsmiddel ved trigeminusnevralgi

36 Opioider

37 Opioider Kan brukes som del av helhetlig behandling Ikke injeksjoner Peroral behandling, feks: Tramadol Morfin Oxocodon (Oxycontin, Ocynorm) Paracetamol/codeine VED BEHOV BEHANDL. ER KANSKJE BEST Evt plaster Fentanyl (Durogesic) Buprenorfin (Norspan) Tapentadol (Palexia) nytt opioid

38 Opioider Morfin virker ved nociceptiv smerte og nevropatiske smerter Men virker det i det lange løp? Lang-tids bivirkninger? Ny terapianbefaling

39 Mono-aminerge mekanismer Tricycliske (amitryptilin) Tramadol alfa-2-agonister SNRI

40 Antidepressiva Spesielt ved søvnvansker, feks Amitryptilin (Sarotex) mg vesp Nortryptilin (Noritren) mg vesp Duloksetin (Cymbalta) mg x 1 60 mg x 2

41 SNRI- Duloxetine 12 uker, Diabetisk nevropatisk smerte

42 Behandlingsalgoritme nevropatisk smerte Finnerup NB et al, Pain

43 Stimuleringsteknikker TNS Ryggmargs-stimulering

44 Begrensninger med TENS Ledninger og apparat upraktisk spesielt om natten Mange får sår hud ved langvarig TENS FORDELER MED TENS Non-invasivt Billig Autonomi Prediktor for effekt av SCS

45 Prøvestimulering peroperativt. Pasienten bekrefter parestesiene. Viktig: Bilaterale parestesier + korrekt nivå (dermatom).

46 Pasienten kontrollerer Autonomi gir bedret mestring Brukes 1. Profylaktisk minst 2 x 3 timer/dag 2. Før/under/etter aktivitet

47 Dokumentert effekt Smerteskoler Kognitiv behandling Mestring Bevegelsesfrykt Tilgjengelig mange steder i landet Uspesifikk effekt? Men effektiv

48 8 sesjoner bevegelsesfrykt -gruppe Osw estry Osw estry 10 0 Pre Post 8 w eeks 1 year 2 years Oswestry Low Back Pain Disability

49 8 sesjoner bevegelsesfrykt -gruppe Tampa Pre Post 8 weeks 1 year 2 years Tampa bevegelsesfrykt

50 Hva er langtidseffekter: Paracetamol NSAIDS Antiepileptika Antidepressiva Opioider

52 Langvarige smerter ikke maligne Audun Stubhaug, avd.leder, professor Avd. for smertebehandling, OUS

Like dokumenter

Smertebehandling hos eldre

Smertebehandling hos eldre Hva er smerte? En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som slik skade (International association for