Arkivsak Dato 02.05.2014 Saksbehandler Per B Qvarnstrrøm Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 01.05.2014 Sak nr 044-2014 Sakstype Beslutningssak Økonomisk langtidsplan 2015-2018 Sakstittel Og fremskrivning 2019-2035 SHF er fra Helse Sør-Øst RHF bedt om å utarbeide en økonomisk langtidsplan for perioden 2015 2035 men hovedvekt på perioden 2015-2018. Planen skal ha som forutsetning å sikre økonomisk bærekraft for foretaket, samt ta inn i seg de investeringsbehov foretaket har. Samhandlingsreformens konsekvenser skal også forsøkes tas inn i planen. Foretakets ledelse har forsøkt å utarbeide en plan som veier investeringsbehov og driftsmuligheter på en best mulig måte, og ønsker å realisere investeringer og opplåning til bygningsmasse i størrelsen 2 milliarder kr i 2015-2021, hvorav vel 1,6 mrd. alt i perioden 2015-2018, samt øke handlingsrommet for investeringer i MTU og IKT i planperioden. Dette er reflektert i de driftsresultater det legges opp til å levere i planperioden. Den økonomiske langtidsplanen tar i mindre grad opp i seg de endringsdrivere som er beskrevet i foreløpig utkast til Utviklingsplan 2030, da investeringsnivået forutsetter betydelige forbedringer i driftsøkonomien i planperioden 2020-2035 for å kunne betjene avdrag og renter, og metodikken i planmodellen er basert på ren fremskrivning fra 2018 til 2035. Denne økonomiske langtidsplan vil også legge rammer for strategiplanarbeidet for neste strategiperiode som skal styrebehandles i løpet av 2014. Forslag til vedtak 1. Styret tar foretakets økonomiske langtidsplan med et resultatnivå på minimum 100 mill kr/år i perioden 2015-2018 til etterretning. 2. Styret anmoder Helse Sør-Øst RHF om å prioritere å gi Sørlandet sykehus lånemuligheter alt fra 2015, slik at nødvendige byggeprosjekter kan startes. 1. Driftsøkonomi og utfordringsbilde drift 2014-2035 Trykte vedlegg til saken 2. Investeringsbehov og likviditet 2014-2035 Økonomisk Langtidsplan 2015-2035 for Sørlandet sykehus HF
Innholdsfortegnelse: a. Bakgrunn og målsettinger b. Inntektsforutsetninger Befolkningsutvikling Inntektsmodeller Aktivitetsforutsetninger somatikk, psykiatri og rus c. Samhandlingsreformen vurdering av økonomiske konsekvenser Kommunal medfinansiering Uttrekk i ramme for utskrivningsklare pasienter Uttrekk i ramme for oppbygging av kommunale Ø-hjelpstjenester Samlet vurdering av økonomiske konsekvenser d. Kostnadsforutsetninger Energikostnader IKT kostnader Høykostnadsmedisiner Øvrige kostnader e. Kontantstrøm fra drift tilgjengelig for investeringer f. Investeringsbehov Medisinteknisk utstyr Store byggeprosjekter Andre behov g. Låneopptak dagens lån Lån til større byggeprosjekter 2015-2035 h. Oppsummering kontantstrøm i. Økonomisk bæreevne for investeringer j. Annet Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/12
Økonomisk Langtidsplan 2015-2035 for Sørlandet sykehus HF a. Bakgrunn SSHF utarbeidet for første gang høsten 2010 en økonomisk langtidsplan (ØLP) som ble oversendt Helse Sør-Øst RHF. Siden dette har det regionale foretaket videreutviklet planverk og modeller for langtidstenkning innen økonomi, og den planen som nå er utarbeidet ved Sørlandet sykehus HF for perioden 2015-2035 bygger på de regionale modellene, samt de premisser som er gitt fra Helse Sør-Øst RHF hva gjelder aktivitet og inntekter. Formålet med utarbeidelsen av en økonomisk langtidsplan 2015-2035 er å sikre et bevisst forhold til de investeringsbehov som foretaket har og at det planlegges en drift som sikrer økonomisk bæreevne for disse behovene. Foretaksgruppen har for øvrig lagt til grunn de overordnede målsettingene som allerede gjelder for budsjett 2014 i ØLP-arbeidet. Herunder er reduksjon i ventetider og ingen langtidsventende over 1 år sentrale føringer. Det samme gjelder kravet til økonomisk handlefrihet/investeringsevne. Disse vil ha betydning for prioriteringene i ØLP for foretaket. b. Inntektsforutsetninger Befolkningsutvikling Sørlandets befolkning har ut fra tall fra statistisk sentralbyrå sine fremskrivninger, en forventet befolkningsvekst på snittet av regionen. Denne vil være i størrelsesorden 5,8% frem til 2018( ca 1,45% pr år i snitt). Dette er lagt til grunn for aktivitetsveksten. Når vi ser nærmere på hvor veksten vil komme, er det de bynære kommunene, spesielt rundt Kristiansand, som vil ha den sterkeste veksten, mens innlandskommunene og flere av kommunene i Aust-Agder vil ha en noe lavere vekst. Dette vil kunne få konsekvenser for de ulike lokalisasjonenes utvikling i langtidsperioden. Inntektsmodeller Som tidligere referert legges resultatene fra inntektsmodellarbeidet i Helse Sør-Øst RHF til grunn for basisramme til foretaket for de neste 4 årene. Inntektsmodell for somatikk ble fullt ut implementert fra 2012, mens modell for psykiatri implementeres med 100% fra 2013. Modell for rus ble implementert fullt ut fra 2014. Modellene for kapital og pensjonskostnader implementeres 60% i 2014 og fullt ut i 2015.Det er utarbeidet en modell også for prehospitale tjenester som implementeres 100% fra 2015. De over nevnte inntektsmodeller falt særdeles godt ut for Sørlandets Sykehus HF, som har fått i sum får ca 375 millioner kroner i inntektsvekst fra 2008 til modellene er fullt ut implementert. Pr. 2015 vil alt være implementert. Fra 2014 til 2015 gir dette dog en negativ effekt for Sørlandet sykehus med om lag 25 mill.kr, hvorav prehospitale tjenester (spesielt pasientreiser) -13 mill og psykiatri -10 mill. Sørlandet sykehus HF har også fått gjennomslag for redusert abonnementsavgift for bruk av OUS og finansiering av flerområdefunksjoner. Dette var årsak til at det for 2014 var et betydelig positivt bidrag fra modellene til sykehuset. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/12
Det er for perioden 2015-2018 gitt årlig økt basisramme til aktivitetsvekst. Denne er omlag 43 mill kr pr år. Mye av denne veksten vil gå til å dekke økte IKT kostnader, høykostnadsmedisin og vekst i pasientreisekostnader samt uttrekket for samhandlingsreformen, men det er også naturlig at noe av denne veksten skal tilfalle psykiatri og rus som tidligere år. Aktivitetsforutsetninger somatikk, psykiatri og rus Det legges opp til en generell vekst i aktiviteten ved sykehus på 2,4% pr.år i antall pasienter i somatikken, men kun en DRG/inntektsvekst på 0,7%. Dette betyr i realitet at veksten må komme poliklinisk og at det må skje en kontinuerlig dreining over fra inneliggende til dagog poliklinisk behandling. Dette vil medføre en tilnærmet 0-vekst i inneliggende pasienter i de neste 4 årene. Det er lagt opp til økt vekst gjennom økt produktivitet i enkelte kirurgiske fag, slik at sykehuset kan bli kvitt fristbrudd og svært lange ventetider innen disse fagene i løpet av de neste par årene. Det vil også kunne medføre økt kjøp av tjenester fra private aktører. Pr i dag er ventetidene og antall ventende innen ortopedi, øye, Øre-Nese-Hals og karkirurgi blant de lengre i regionen. Det er lagt til grunn at veksten innen radiologi og laboratoriefagene skal være større enn veksten i somatikken generelt, og vi må her forvente en vekstrate i størrelsen 3-5% årlig. Dette vil kreve nyinvesteringer i radiologikapasitet, noe sykehus allerede er i gang med i 2013-2015, samt investering i laboratoriene for å oppnå økt effektivitet og automatisering. Medisinsk klinikk har en meget stor andel øyeblikkelig hjelp-pasienter (ca 90 %). Dersom økningen i antall avdelingsopphold fortsetter i årene fremover, vil dette skape store utfordringer for klinikken, og særlig for de medisinske avdelingene. Et redusert antall avdelingsopphold forutsetter at kommunene i enda større grad håndterer pasienter med komplekse sykdomsbilder. Etableringen av vel 40 kommunale øyeblikkelig hjelp-senger ( KØH-senger), i løpet av 2014, er en utfordring for sykehuset da dette betyr risiko for bortfall av ISF inntekter samt reduksjon av basisramme. Det blir også viktig å redusere sengetallet i noen grad og overføre pasientgrupper til de kommunale KØH-enhetene, slik at det blir en reell overføring av oppgaver i tråd med midlene, til kommunene. For voksenpsykiatrien er det lagt til grunn en vekst på vel 2,6 % fra 2014 til 2015 fra RHF ets side. For perioden 2015-2018 er det opp til foretaket å vurdere veksten ut fra kunnskapen om behov, tilbud og ventelister. Anslaget her er i underkant av befolkningsveksten, ca. 1,0 % pr år, og veksten antas å komme poliklinisk i psykiatrien. Med der rammer som er gitt vil det ikke bli en vesentlig videre opptrapping i psykiatrien, men heller en utflating i antall ansatte og behandlingstilbud. Det vil fortsatt være en dreining mot økt poliklinisk tilbud ved DPS ene. Dette ut fra et allerede høyt forbruk av tjenester på sørlandet i forhold til landsnittet. Barne- og ungdomspsykiatrien har tatt en forutsetning om vekst på 1,0% per år, også her poliklinisk. Det er i dag korte ventetider og få ventende slik at kapasiteten synes tilfredsstillende. For rus og avhengighetsfeltet er det lagt til grunn en vekst på ca. 2,6% i 2015 og 1,0% pr år deretter, også her i hovedsak poliklinisk. Det er ikke areal ved sykehuset for vekst på inneliggende pasienter, men senger i de psykiatriske avdelingene i Aust Agder er omprioritert til rusfeltet i 2012 og 2013. Hele 55% av døgnbehandlingstilbudet innen TSB Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/12
kjøpes eksternt, i hovedsak i Blåkors-systemet ( Loland/Borgestad). Det er i dag relativt få ventende og stabile ventetider innen området, og en skal være klar over at de i voksenpsykiatriens tall også ligger en del pasienter hvor det også er rusdiagnoser tilstede. Forbruket av tjenester på sørlandet er blant landets høyeste både poliklinisk og for inneliggende pasienter. c. Samhandlingsreformen vurdering av økonomiske konsekvenser Samhandlingsreformen legger begrensninger for når helseforetaket kan ta ned tilbud, selv der oppgaver etter helseforetakets oppfatning - naturlig faller inn under kommunenes portefølje. SSHF kan ikke ta ned tilbud før kommunene etablerer slike tilbud ihht gjeldende avtaler, og dette har betydning for endringstakten. Som tidligere opplyst vil den innførte samhandlingsreformen for somatikken få betydelige konsekvenser for sykehusets inntekter. Vi har forsøkt å beskrive dette i punktene under, og forsøkt å legge til grunn våre beste antagelser for hvilke utslag dette vil få for sykehusets rammer og drift i de neste årene: Kommunal medfinansiering Det flyttes nasjonalt ca 4,5 milliarder kroner over til kommunene, slik at de kan få et finansieringsansvar for sine innbyggeres behandling ved sykehusene. Dette er gjort slik at kommunene skal finansiere 20% av ISF finansieringen til sykehusene for medisinske DRG aktiviteter (ca 50% av de totale aktivitetene i somatikk). Dette blir for sykehusene nøytralt, mens kommunene får en betydelig risiko ut fra ulikt forbruksmønster og tilfeldige pasientvariasjoner. For Sørlandet sykehus HF betyr dette at drøyt 305 millioner kroner er flyttet til kommunene i Agder for 2014 for dette. Dette antas videreført i 2015-2018. kommunene antas også tildelt justeringer for folketallsveksten av dette beløpet, ref. statsbudsjettet som sier at 2/3 av veksten skal komme i kommunene, og ISF vekst i sykehusene er justert ned deretter (til 0,3% DRG vekst for 2014 og 0,7% i 2015 forutsetningene). Forbruksmønsteret i Agderkommunene viste i 2013 i sum et forbruk i kommunene som var 1-2% under de tildelte midlene til kommunen, men noen kommuner har negative avvik, både lengst vest og øst i Agder. 2014 ser ut til å bli på om lag samme nivå, muligens noe lavere, noe som muligens skyldes endret kodepraksis og DRG-vekter i medisinsk klinikk. Uttrekk i ramme for utskrivningsklare pasienter En utfordrende sak for Sørlandet sykehus HF er at det trekkes ca 550 millioner kroner ut av rammene til helseforetakene i Norge for å overflytte midlene til kommunene, slik at disse må på betale for de utskrivningsklare pasienter som til enhver tid ligger på sykehusene. Dette for å stimulere kommunene til å ta sitt ansvar for pasientene når de er ferdig behandlet. Dette medførte et uttrekk på 31,8 mill kr allerede fra 2012 for Sørlandets Sykehus HF. I 2012 fakturerte sykehuset kun 1,2 mill.kr. og i 2013 kun 0,6 mill.kr til kommunene på Agder. Dette betyr med andre ord en varig svekket økonomi for sykehuset. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 5/12
Uttrekk i ramme for oppbygging av kommunale Ø-hjelpstjenester (KØH-senger) Kommunene begynte oppbygging av Ø-hjelpstjenester (KØH) lokalt allerede i 2012 og 2013.Det gjøres et voksende uttrekk fra 11 mill kr i 2012 til 45 mill.kr i 2015 fra Sørlandet sykehus HF, som skal gå til Sørlandets kommuner sammen med en tilsvarende andel fra HOD. Det skal etableres vel 40 kommunale Ø-hjelp senger på Agder. Slik bevilgningene er gjort fra HOD synes det som alle disse er i drift i løpet av 2014. Ut fra størrelsen på uttrekket utgjør dette ila 2015 behandling av om lag 10-12.000 pasienter pr år. Dette harmonerer med målsettingen om kun 0,7% DRG vekst for sykehuset, mens de øvrige ca 0,8% årlig forventes å komme i kommunene. Det harmoniserer også med forventet vekst i liggedøgn ut fra befolkningsveksten i pasientgruppene over 65 år. Samlet vurdering av samhandlingsreformens økonomiske konsekvenser Som nevnt har vi lagt til grunn en vesentlig effekt av samhandlingsreformen i de neste årene. Det er lagt inn 75 millioner i reduserte rammeinntekter fra og med 2015. Dette får betydelige konsekvenser for sykehusets drift og vil også få innvirkning på handlingsrom til investeringer. Det vil bli krevende å ta ned kapasitet tilsvarende rammereduksjonen, herunder redusere kapasitet for øyeblikkelig hjelp hvor en betydelig andel av kostnadene er knyttet til beredskap. Dette vil bli nødvendig å gjøre ut fra de rammereduksjoner sykehuset får. For å unngå uønskede konsekvenser av samhandlingsreformen vil videre dialog med kommunene og Helse Sør-Øst bli nødvendig. Sykehuset vil også miste ISF inntekter på de pasientene som skal behandles i kommunene og ikke i sykehuset fremover. Dette kan fort beløpe seg opp mot 50 mill.kr. årlig fra 2015. Det forventes også fra kommunenes side at sykehuset skal etablere nye tjenester for å støtte virksomheten rundt de kommunale øyeblikkelig hjelp tjenestene, som f.eks. mobilt radiologitilbud, noe som vil fordre ressurser og øke kostnadene for sykehuset. d. Kostnadsforutsetninger Det er gjort en overordnet gjennomgang av forventet utvikling på kostnadssiden i foretaket. Det noen få områder som vil ha en kostnadsutvikling utover normal prisvekst: Energikostnader Energikostnader har i de siste årene tatt en større og større plass i de totale budsjettene. Sykehusets forbruk i et normalår er på 62 GWH, og dette er lagt til grunn for perioden. Målsatt arealeffektivisering på 10% er allerede gjort i tidligere år. Av dette er ca 15 GWH fjernvarme levert fra Agder energi, til laveste gjeldende elpris. Det er konferert med Bergen Energi som er vår avtaleleverandør på elkraft, og de har gitt indikasjoner og argumentasjon for at et fremtidig prisbilde vil gå fra i snitt 0,52 kr/kw i 2014 til 0,80 kr/kw (2014 kr) i 2018. Dette får en konsekvens på ca 15 mill kr utover budsjett 2014 nivå. Dette er på nivå med anslagene i forrige ØLP. Det skal nevens at 2013 og 2014 synes å gi betydelige kortsiktige besparelser fra de budsjetterte nivåene grunnet markedssvingninger. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 6/12
IKT kostnader Det er i de senere år gjort betydelig opprusting på IKT siden ved Sørlandet sykehus HF, bl.a. ny IKT plattform i hele foretaket i 2010 og nytt DIPS miljø i 2011. I 2014 har foretaket en kostnad på ca 165 mill.kr årlig, og denne forventes å øke i de neste årene med bakgrunn i de sentrale beslutninger om standardisering av IKT systemer, samt de stadig økende krav til systemene fra myndighetene. Vi har lagt til grunn en vekst på 93 mill kr årlig over 4 år.( fra 165 til 248 mill kr/år). Dette er vel 50% økning og reflekterer de aktuelle sentralt prioriterte prosjekter som RHF implementerer gjennom Sykehuspartner. Dette utfordrer sterkt den økonomiske bæreevnen til sykehuset, da situasjonen på MTU og bygningssiden også krever betydelige midler i årene som kommer. Dette representerer alene et effektiviserings- krav i somatikken på rundt 60 mill.kr. over 4 år slik inntektssiden nå ser ut. Høykostnadsmedisiner Sørlandet sykehus HF har siden det overtok finansieringsansvaret for de såkalte biologiske legemidlene sommeren 2006, hatt en årlig vekst på over 10% i forbruk av disse medikamentene. Forbruket utgjør i dag omlag 12% av totalen i regionen, med andre ord noe høyere forbruk per kapita i Agderfylkene enn regionssnittet. En gjennomgang med faggruppene internt i forbindelse med budsjett 2014 viste en fortsatt antatt vekst i størrelsesorden 5-8% pr år i volum, mens miks av medikamenter og prisjusteringer nok vil også påvirke kostnadsveksten. Likevel må vi påregne at det må tilføres rammemidler til disse medikamentene voksende til i størrelsesorden 30 mill kr i gradvis økning frem til 2018.(ca 5% pr år) til behandling av kjente sykdomsgrupper. Dette vil også måtte hentes ut i effektivisering i tjenestetilbudet i somatikken, da vekstrammene ikke dekker dette. Utover dette er det anslått en ytterligere årlig kostnad på 45 mill kr til bruk av biologiske legemidler til andre sykdommer, inklusive kreftbehandling. Dette nivået forventes å bygge seg gradvis opp til de 45 mill/år.altså en ytterligere vekst fra dagens nivå. Finansiering er uklar, men vi har lagt til grunn full finansiering av dette under andre inntekter. Rekruttering og kompetanse Det er krevende å rekruttere spesialkompetanse til sykehuset, da spesialt på lege pg spesialsykepleiersiden. Vi vil i de neste årene måtte betydelig forbedre våre stipendordninger for utdanning av spesialsykepleiere innen operasjon, intensiv, barn og jordmødre, for å sikre kvalitet og nok bemanning fremover. Også vaktordningene for ulike legespesialiteter vil kreve tilta for å sikre forsvarlig drift. Disse områdene i sum vil fort utgjøre en økonomisk merutfordring på minst 10 mill.kr i de kommende årene. Opprettholdelse av et godt nivå på forskningsaktivitet er et viktig virkemiddel for å rekruttere spesialistkompetanse, og det legges opp til minimum å opprettholde dagens nivå her. Dette er blant de høyeste i landet utenfor universitetssykehusene. Dette er investeringer i humankapital som vil være nødvendige fremover for å sikre kvalitet og forsvarlighet. Vi vil også se at økt grad av opplæringsbehov genererer kostnader både i eksisterende fagområder og nye tilbud. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 7/12
Øvrige kostnader Av de øvrige kostnadselementene er det først og fremst MTU kostnader som vil vokse som konsekvens av økt investeringstakt på MTU siden. Serviceavtaler på nytt utstyr er generelt dyrere enn på gammelt utstyr, og det vil også komme noe vekst i utstyrparken spesielt innen radiologi, over en 4 års-periode, slik at vi må påregne minst 4 mill kr i økt kost på dette i 2018 kontra 2014. Den økende polikliniske aktiviteten medfører også en betydelig økning i pasientreisekostnader, om lag 5 mill kr økning pr år fremover er lagt til grunn. Behandlingshjelpemidler er også et krevende område med sterk årlig vekst, og vil kreve minimum 2 mill ekstra i økning hvert år. Herunder ansvar for dekning av behandlingshjelpemidler i kommunale institusjoner. Det er utfordrende å frigjøre økonomiske midler fra driften for å finansiere kvalitetssikringstiltak. Både SSHFs egne ambisjoner på dette området og den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen stiller krav til helseforetaket om konkrete tiltak. Det ville være ønskelig å kunne etablere flere stillinger nært primærvirksomheten for kvalitetskoordinatorer, og å kunne satse sterkere på kvalitetsutviklingsprosjekter. Dette er det så langt funnet lite rom til i klinikkene, men direktøren har fått til å prioritere midler kortsiktig de siste par årene til ulike kvalitetstiltak. Både samhandlingsreformen, økte pasientsikkerhetskrav og mangel på spesialister vil i løpet av planperioden gjøre det nødvendig å innføre økt grad av turnus for kontortjenesten. Helgene blir mer og mer lik ordinære ukedager, med høy aktivitet. Det blir i økende grad nødvendig å ha kontortjeneste tilstede både på lørdag og søndag. Dette gjelder for både postsekretærtjeneste og ordinær kontortjeneste. Økt grad av poliklinisering er også sekretærintensivt. Denne personellgruppen vil i planperioden måtte øke, noe som vil være god ressursutnyttelse, og samtidig helt nødvendig for å oppfylle krav i samhandlingsreformen. Det siste elementet er usikkerheten rundt lønnsoppgjøret i 2015. Det er svært usikkert om hvordan oppgjøret vil slå ut, men det er gitt en 4,0% ramme for oppgjøret i statsbudsjettet. Helårseffekten av 2012 og 2013 oppgjørene ga i sum en merutfordring i 2013 på vel 15 mill.kr.dette er videreført i ØLP arbeidet, men det er forutsatt at om lag 50 mill.kr budsjettplugger / utfordringsbilde i 2014 i somatikken, må løses gjennom tiltak i 2014/2015. Dette er innbefattet stor usikkerhet, da det er både kirurgisk og medisinsk klinikk som har utfordringer av betydelige størrelser, kombinert med svake driftsresultater så langt i 2014. e. Kontantstrøm fra drift tilgjengelig for investeringer Det er lagt til grunn et forsvarlig investeringsnivå for å sikre nødvendig utskifting av MTU og nødvendig vedlikehold at tekniske anlegg og bygninger. Dette er ønskelig med et årlig nivå på minst 150 mill.kr til gjenanskaffelsesinvesteringer innen MTU i foretaket. Det høyeste nivået ser vi de første årene i den prioriterte ønskelisten, da etterslepet som kjent er stort på investeringssiden. Det vil dog ikke være mulig å innfri det ønskede nivået ut fra dagens driftsnivå. Det vil ta minimum 10 år å komme à jour med etterslepet på MTU siden. Vi ser det som mulig å benytte i størrelsesorden inntil 80 mill pr år til MTU i de neste årene av totalt ca 125 mill. i vedlikeholdsinvesteringer årlig. Resultatkravet på om lag 100 mill.kr. i perioden 2015-2018 er lagt i forhold til dette, og medfører en betydelig effektivisering av driften i somatikk, ca 100 mill kr, tilsvarende nær 3 % over 4 år totalt sett (sett bort fra vekst i de over nevnte spesifikke kostnadsarter). Styret for Sørlandet sykehus HF Side 8/12
Det vil samtidig være en utflating i psykiatri og rus på bemanning/drift, knyttet til inntektsmodellens siste oppdateringer, Omstillinger også her vil bli nødvendig for å styrke deler av tilbudet der det er ønskelig, samt for å kunne betjene en investering i størrelsesorden 600 mill.kr.. I sum vil da kontantstrøm til investeringer i foretaket bli i overkant av 150 mill.kr pr år, da det er om lag 65 mill som kommer fra Helse Sør-Øst i tillegg til de 100 som skapes i resultat i foretaket. Noe av midlene, ca 17 mill årlig, går dog til egenkapitalinnskudd i KLP. Det er også lagt opp til et resultat/driftsnivå som kan forsvare renter og avdrag på et lån på 1,15 milliard kroner som forventes tatt opp i perioden 2015-2018 for nødvendig opprusting/nybygg i Kristiansand både til psykiatri og somatikk. I dette forutsettes også at de til bakeholdte midler i RHF et til store prosjekter, tilfaller Sørlandet i rimelig grad fremover. Det er lagt til grunn at 600 mill kr av disse kan benyttes som egenkapital i investeringene (30% EK-grad ) frem til 2018.Det er også lagt opp til Sørlandet kan låne ca 1150 mill fra HOD til de samme infrastrukturinvesteringene. Fordringen vil utgjøre om lag 880 mill. kr ved inngangen til 2015 (og vil øke med ca 125 mill i året fremover inntil SSHF får benytte lånemuligheter). Den er rentebærende med vel 2% årlig rente p.t. f. Investeringsbehov Foretaket har siden reformen i 2002 akkumulert opp et betydelig etterslep på investeringssiden, i størrelsen 2 milliarder kr. På MTU er dette vel 300 mill kr, og på bygningssiden rundt 1,8 milliarder kr.(multiconsult rapport 2013). Medisinteknisk utstyr Innen medisinteknisk utstyr vil det være årlig strengt prioritert behov nær 80 mill kr, hvorav radiologi utgjør i snitt vel 30 mill kr kr pr år. Dette vil i hovedsak være utskiftinger, men også en kapasitetsvekst på MR og CT i 2014-25 ut fra et stadig voksende behov. Veksten i behandlinger vil i perioden i stor grad være poliklinisk. Dette investeringsnivået vil gjøre at etterslepet som er opparbeidet stort sett vil være på samme nivå de neste 5 årene, slik vi har sett de foregående år. To MTU-prosjekter skal nevnes spesielt i perioden 2014-2016. Det ene er utskifting strålekanoner med mer på Senter for kreftbehandling(sfk). Dette prosjektet utgjør 70 mill kr i 2013-2014 og det er gitt lån til dette fra Helse Sør-Øst RHF. Det andre er oppbygging av karkirurgisk utrustet operasjonsstue snarest mulig, senest i 2017. Dette er forventet å koste 30 mill.kr. og må prioriteres opp mot radiologiutrustning og annen nødvendig utrustning til operasjonsstuer og annet. Store byggeprosjekter I 2012 til 2016 vil operasjonsavdelingen i Kristiansand oppgraderes for i størrelsesorden 400 mill.kr. Det er innvilget lån på 80 mill til dette i 2011 og 2012 fra Helse Sør-Øst RHF, og dette er benyttet i fase 1. Det øvrige er løst av foretakets egne investeringsrammer fra driften. Prosjektets neste faser nødvendiggjør også en ny løsning på nødstrømsforsyningen ved SSK, som også vil utgjøre om lag 100 mill. kr. over de neste årene. I sum betyr dette et prosjekt på ca 350 mill.kr i 2015-2016 som avhenger av lånefinansiering og egenkapitaluttak fra RHF et for å kunne gjennomføres som planlagt. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 9/12
I tillegg er det ønskelig med utstyrsutskifting knyttet til operasjonsstueprosjektet på om lag 30 mill.kr. Det siste må prioriteres innenfor de ordinære driftsinvesteringsrammene i foretaket i de neste årene. Det legges opp til en samling av byggebehov i perioden 2015-2018 for å løse deler av arealutfordringer og bygningsaldersutfordringer i Kristiansand. Dette gjelder voksenpsykiatri, barneavdeling, akuttmottak / intensivavd., som alle i dag er i bygningsmasse som er mellom 50 og 110 år, samt de kapasitetsutfordringer dagens poliklinikkarealer og arealer til radiologi og laboratoriefag har. Det forventes det en opplåning/sentral finansiering på vel 1,1 milliard kroner for å håndtere disse områdene. I tillegg kommer betydelige oppgraderingsinvesteringer i gammel bygningsmasse fra 1979 i Arendal og 1960 tallet i Flekkefjord, i sum ca 120 mill.kr. Deretter også betydelige oppgraderinger av sengepostene ved SSK, som ble bygget rundt 1988-90, ca 150 mill.kr. Alt dette i er i tråd med Multiconsults tilstandsrapport fra des.13 og utviklingsplan 2030-arbeidet. For ABUP og andre funksjoner i psykiatrien, hvor vi i forrige ØLP regnet med en investering i perioden 2013-2015 i størrelsen 50-80 millioner kroner, er dette nå løst ved leie av modulbygg, som dekkes som driftskostnader i psykiatrien. Oppussing av gammel bygningsmasse her skyves utover i tid i planen. Andre behov Det vil i tillegg til de over nevnte behov være et behov for mindre lokale infrastrukturinvesteringer innen IKT, samt jevnlig utskifting av ambulanser, helsebuss og en del annet transportutstyr samt annet teknisk utstyr. I tillegg vil det være behov for løpende teknisk oppgradering av betydelige tekniske anlegg i bygningsmassen. De over nevnte elementer er lagt inn i investeringsbehovene med 20 mill kr pr år. Det er også ønskelig med løpende driftsoptimalisering av bygningsmassen i form av mindre endringer og ombygginger og teknisk vedlikehold med i størrelsesorden 15-20 mill kr pr år. Disse nivåene vil ikke endre det betydelige etterslepet innen disse fagområdene, men vil holde nivået på dagens nivå også fremover. En forbedring må komme i form av lånefinansierte større prosjekter, slik det legges opp til i planperioden. Det er igangsatt et utviklingsplanarbeid for sykehuset, som vil konkludere ila høsten 2014 og gi føringer for prioriteringsrekkefølge for investeringene fremover i bygningsmasse. g. Låneopptak For å kunne bære investeringer i størrelsen 2,3 milliarder kroner i perioden 2015-2018 vil det være nødvendig med betydelige låneopptak, minimum 1,15 milliard kr. i tillegg til uttak på 600 mill.kr. fra de oppsparte langsiktige midlene hos HSØ. Dette utover de løpende bidrag til investeringer fra driften. Lån og tilskudd er så langt ikke prioritert fra Helse Sør-Øst RHF, og betinger en godkjent utviklingsplan for sykehuset, noe det arbeides med i 2013/2014, med tanke på prosjektplanleggingsfase i 2015 og byggestart i 2016/2017 både i somatikk og psykiatri. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 10/12
dagens lån Foretaket er antagelig det som har minst lån i regionen i dag, med kun 100 mill kr i restlån knyttet til utbyggingen i Flekkefjord tidlig på 2000 tallet og 80 mill i lån på operasjonsstuerne i Kristiansand. Det betales årlige avdrag i størrelsen 10 mill kr på dette. Det er samtidig trukket ut likviditet fra foretaket for å finansiere fellesprosjekter i Helse- Sør-Øst RHF regi i størrelses 880 mill.kr pr 1.1.15, og det er forutsatt videre uttrekk på i snitt ca 125 mill.kr pr år for hele ØLP perioden(15-18). Sykehuset har derfor opparbeidet en stor fordring på Helse Sør-Øst. Det må avklares med RHF et hvor stor del av denne som kan tilbakeføres SSHF til avdragsbetjening på lånemidler og som investeringstilskudd fremover. Lån / investeringstilskudd til store bygg 2015-2018 Det er forventet et lånebehov på i størrelsen 1,15 milliard kroner i perioden 2015-2018 for å gjennomføre de store byggeprosjektene som er nødvendig i hovedsak i Kristiansand. Driften av sykehuset tilpasser sin bæreevne til å betjene renter og avdrag på et slikt lån over 25 år. Med dette vil Sørlandets Sykehus HF ha låneportefølje som er i samme størrelsesorden som de øvrige sykehusområdene i regionen. Sett i lys av at sykehuset har opparbeidet en langsiktig fordring mot Hele Sør-Øst RHF knyttet til tilbakeholdt likviditet til fellesskapets investeringer på i størrelsesorden 1,3 milliard kroner ved utgangen av 2018 før uttak til ønskede prosjekter med 0,5 mrd., er det naturlig at sykehuset også får prioritet på lånekapital og uttak i perioden. En ny modell for likviditetsfordeling i RHF vil bli antagelig bli arbeidet med i 2014/2015, og vil kunne få konsekvenser for handlingsrommet denne planen bygger på. h. Oppsummering kontantstrøm Oppsummert viser kontantstrømmen fra driften at foretaket vil kunne håndtere en akseptabel investeringsportefølje i årene som kommer. Dog vil det ta minst 10 år før etterslep er tatt igjen, selv med et ganske ekspansivt resultatbudsjett i foretaket. Rentebelastningen etter lån til nybygg vil fra 2018 begrense investeringsevnen fra 150 mill. til et normalnivå på ca 100 mill kr pr år. Når vi ser det i lys av oppgradert bygningsmasse vil dette antagelig kunne dekke de nødvendige behov, med unntak av de store investeringene i strålekanoner (ca. hvert 12 år). i. Økonomisk bæreevne for investeringer Som vi ser av tallmaterialet viser driften evne til å bære en betydelig årlig investeringsportefølje, ca 2 milliarder de første 6 årene, forutsatt at lån/tilskudd stilles til rådighet. Dette i hovedsak med basis i de økte rammene fra inntektsmodellene, samt god produktivitet i driften over tid. Resultatforbedringer i størrelsen 80 mill kr i somatikken over en 4 års periode er en betydelig utfordring selv når vi hensyntar de prosesser som pågår rundt arbeidstidplanlegging, innkjøpsarbeid og legemiddelsamarbeid med mer. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 11/12
Anslagsvis vil klinikkene møte et merverdikrav på om lag 0,5-0,7% årlig i budsjettene, i tråd med andre sykehus sine krav. Dette utgjør om lag 100 mill.kr i forbedring, mens en del kostnadsområder (IKT med mer) vil spise opp dette samt rammeveksten. Det er minimalt med midler til nye oppgaver og eventuelt nye behandlingsmetoder/utstyr i ØLP perioden. Sett opp mot aktivitetsveksten kreves det mao betydelig økt produktivitet i 4 årsperioden. Psykiatrien legger opp til en videreføring av kvalitetsløftet i form av noe styrking av behandlerkapasitet i form av psykiatere og psykologer også i årene som kommer. Effektene av ny samlet bygningsmasse på Eg vil også gi positive resultatbidrag ut fra mer effektiv drift når denne er klar. Vår vurdering er at det er oppside på disse punktene slik ØLP tallene nå ligger. Dette vil i tilfelle inngå som del av nødvendig forbedring av resultatet og investeringsevnen i foretaket. j. Annet Planen er utarbeidet med horisont frem til investeringen i to nybygg er gjort i 2019,samt med driftsfokus for de neste 4 årene (2015-2018). Årene etter dette er en ren fremskrivning av 2018 nivå med unntak av avskrivninger, renter og investeringer. Disse siste årene i planen vil det være betydelig usikkerhet knyttet til. Det er en utfordring i planverket/modellen her at vi har med kapasitetsutvidelsesinvesteringer, men ikke fremskriver driftsøkonomien mhp aktivitetsvekst på samme måte. Det gir et for lavt resultatnivå i årene fra 2020 og fremover, noe som kan se ut som om foretaket har for lav inntjening og bærekraft. Dette vil bli tatt med RHF et for å finne en løsning modellteknisk, slik at vi også i perioden fra ca 2025 kan vise et resultatnivå som har bærekraft for nødvendige investeringer. Vi forsøker ikke i denne ØLP å vise effekten av forslagene i utviklingsplan 2030, med betydelige investeringer i ett nytt sykehus, basert på en videreføring av dagens sykehus på Eg eller på ny tomt, samt de innsparingspotensialer som er indentifisert i disse scenariene. Dette er dog ikke vedtatte scenarier, og vil måtte hensyntas i neste års ØLP-utarbeidelse, når en beslutning om retning og valg i utviklingsplanen er gjort. Pensjon er en annen vesentlig usikkerhet. Dagens oppgjørsordning som ble etablert i 2012 lagt til grunn i tallene. Dette innebærer at eier ved finansdepartementet i stor grad kompenserer for endringer / usikkerheter i regimet, Det er som nevnt fortsatt stor usikkerhet rundt effektene av samhandlingsreformen, og hva dette vil gi som konsekvenser for driften i sykehuset. Dette vil måtte monitoreres løpende, slik at driften kan tilpasses de rammer som blir utfallet av prosessene fremover både sentralt og mot kommunene. Dette gjelder særlig eventuelle endringer innen psykiatri og rus, hvor begge deler ikke er hensyntatt i ØLP på det nåværende tidspunkt. Vi vil arbeide videre med den økonomiske langtidsplanen som grunnlag for å fastsette budsjettrammer for enhetene i sykehuset for 2015 innen sommerferien, slik at vi kan få en god budsjettprosess tidlig høsten 2014. Til sist skal nevnes usikkerheten rundt innføring av kvalitetsfinansiering til sykehusene. Dette er varslet at vil komme også på HF nivå i budsjett 2015, men innhold og beløpsstørrelser er pt ukjent. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 12/12