Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt Senter for Selvmordsforebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet Sh Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Nasjonale retningslinjer; Status (Walby 2008) Lov Forskrift Nasjonale retningslinjer Veiledere Nasjonale retningslinjer er systematisk utviklede anbefalinger, for å støtte fagpersoners og pasienters beslutninger om relevant behandling for en definert klinisk problemstilling. Nasjonale retningslinjer fra Sosial- og helsedirektoratet er utarbeidet etter internasjonalt anerkjente metoder, og gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger (helse-) personellet må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Nasjonale retningslinjer er ikke direkte bindende for mottakerne, men kan langt på vei være styrende for de valg som skal tas (SHdir 2005) Bakgrunn og prosess Prof. Lars Mehlum kontaktet Sosial- og helsedirektoratet i 2002 og påpekte behovet for nasjonale retningslinjer Første møte i arbeidsgruppen 17.2.2004 Kunnskapsoppsummering del 1 og2 Mehlum et al. (2006,2007) Publisering 14.2.2008 1
Medlemmer i arbeidsgruppen Ewa Ness, Lars Mehlum, Fredrik A. Walby, Venche Aarethun, Ingrid Nesje, Nils Petter Reinholdt, Gudrun Austad, Ola Marstein, Berit Grøholt, Kristin Østlie,Gry Bruland Vråle, Christian Christiansen, Kari Wille Rekdal, Gudrun Dieserud og Øivind Ekeberg Gyldighetsområde Målgruppen for retningslinjene er psykisk helsevern innenfor spesialisthelsetjenesten. NB: Pasienter og tjenester: alle aldre BUP til psykogeriatri Retningslinjene: Mål (s8) Helsedirektoratet ønsker å bidra til: Bedre helsetjeneste for pasienter med selvmordsproblematikk ved å bidra til at det gis et standardisert og kvalitetssikret behandlingstilbud innen psykisk helsevern i hele landet Bidra til å redusere antall selvmord og alvorlige selvmordsforsøk blant pasienter i psykisk helsevern ved å sikre et forsvarlig tilbud til denne gruppen. Styrke tilbudet om god oppfølging og ivaretakelse av pårørende til pasienter med selvmordsproblematikk og etterlatte etter selvmord Gjøre helsepersonell som har kontakt med selvmordstruede personer mer kompetente, effektive og trygge i å håndtere selvmordsrisiko. 2
Retningslinjene: Struktur Avsnitt med innledende tekst Direktoratets anbefalinger Kortfattet Generelle Prosedyrer Det bør utarbeides lokale prosedyrer som en operasjonalisering av de anbefalingene som blir gitt i retningslinjene (s 11) Proaktivt perspektiv (s.11) Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter i psykisk helsevern, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare (innledningen). Kliniske anbefalinger i Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging; 7 områder 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko Behandling Forebygging av selvmord i døgnenheter i psykisks helsevern Forebygging av selvmord etter utskriving fra døgnenheter i psykisk helsevern Kronisk suicidalitet Ivaretakelse av pårørende og etterlatte Rapportering og oppfølging etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk 3
Hva er nytt i Nasjonale retningslinjer? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko?????? Behandling Forebygging av selvmord i døgnenheter i psykisks helsevern Forebygging av selvmord etter utskriving fra døgnenheter i psykisk helsevern Kronisk suicidalitet Ivaretakelse av pårørende og etterlatte Rapportering og oppfølging etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk Hva er nytt i Nasjonale retningslinjer? Proaktivt perspektiv Vektlegging av skriftlige prosedyrer Fysisk sikring på døgnposter Noe begrepsbruk Differensiering av kartlegging / vurdering Vurdering av selvmordsfare Vi kan ikke forutsi selvmord med noen brukbar grad av presisjon Vurdering av selvmordsfare er noe av det vanskeligste vi gjør Forutsetter diagnostisk kompetanse Psykisk lidelse er viktigste risikofaktor Kan ha store konsekvenser Må kunne forsvares Etterlatte Helsetilsyn Media Eget selvbilde og profesjonelle utvikling 4
SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig) PSYKIATRISK STATUS 1. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Kartlegging - anbefaling Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern, bør kartlegges for selvmordsrisiko. Pasientene bør spørres om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner, og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Kartleggingen bør gjøres ved kontaktetablering og bør dokumenteres. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Kartlegging av selvmordsrisiko må foretas av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse. Kommentar Alt helsepersonell kan kartlegge etter at de har fått opplæring. 5
Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger For pasienter som svarer positivt på noen av kartleggingsspørsmålene, bør det foretas en grundig og systematisk vurdering av selvmordsrisiko (se vedlagt prosedyre). Vurderingen bør gjentas ved endringer i pasientens tilstand, behandlingsopplegg eller livssituasjon. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Vurdering av selvmordsrisiko og beslutning om evt. iverksettelse av behandlings- eller beskyttelsestiltak (i denne forbindelse) må foretas av kompetent helsepersonell, som har fått nødvendig opplæring. Kompetent helsepersonell kan være lege eller psykolog, eller annet personell som har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre slike vurderinger og sette i verk nødvendige tiltak. Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? Må ha tilstrekkelig kompetanse. Leger og psykologer har i utgangspunktet slik kompetanse, men trenger opplæring, klinisk erfaring og veiledning. For annet personell vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner dvs. hvilken fagbakgrunn, erfaring og etterutdanning vedkommende har. 6
Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? Kravet er annerledes i en ØHJ- situasjon enn ved planlagt virksomhet. SHdir anbefaler som et utgangspunkt at SMV foretas av lege eller psykolog. Vurdering av selvmordsrisiko se vedlagt prosedyre Omfatter: Person, situasjon og tidsperiode Aktuell status vurderes i forhold til risikofaktorer og om det foreligger selvmordstanker og selvmordsplaner. Viktigste risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøk, psykisk lidelse (depresjon), rusavhengighet og konflikt med andre mennesker. Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Alle virksomheter skal ha internkontroll tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Virksomheten skal som en del av internkontrollen ha nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen. Nødvendige rutiner for kartlegging av selvmordsrisiko og vurdering av selvmordsrisiko anbefales etablert. 7
Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Alle enheter anbefales å ha nødvendige rutiner for opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko og vurdering av selvmordsrisiko. Enhetene må sørge for at nyansatte får nødvendig opplæring og har nødvendige kvalifikasjoner i forhold til de oppgaver de settes til å utføre. Hva betyr dette i praksis? Obligatorisk opplæring for alle. Alle leger som skal gjøre. selvmordsrisikovurdering (SMV) på vakt, må ha opplæring før første vakt. Opplæring etter mester-svenn-modellen. Skriftlige prosedyrer som er tilgjengelige. Veiledning på journaldokumentasjon. For adekvat behandling bør pasienter få korrekt diagnose så snart som mulig. Behandling bør igangsettes uten opphold når diagnosen er etablert. Pasienter med selvmordsrisiko bør motta kunnskapsbasert behandling der dette er etablert; både i forhold til grunnlidelsen og selvmordsrisikoen. 8
Psykoterapeutisk behandling vurderes i tråd med oppdatert kunnskap. Medikamentell behandling vurderes i tråd med oppdatert kunnskap. ECT vurderes i tråd med oppdatert kunnskap. Det bør foretas en tidlig vurdering av hensiktsmessig behandlings- og omsorgsnivå og evt. nødvendig grad av tilsyn eller fysiske sikringstiltak. Ved akutt selvmordsrisiko bør pasienter behandles på lukket avdeling. Det må da foreligge et rettslig grunnlag for dette. Vurdering av selvmordsrisiko og iverksettelse av beskyttelsestiltak må dokumenteres i pasientens journal i tråd med journalforskriftens krav. Ved medikamentell behandling av barn under 15 år med moderat eller alvorlig depresjon bør bruk av fluoksetin vurderes i hht terapianbefalinger fra legemiddelverket. 9
Bruk av litiumprofylakse vurderes ved stemningslidelser. Pasienter som har vært i alvorlig selvmordsrisiko eller har gjort selvmordsforsøk i løpet av siste år, bør ikke få utskrevet medikasjon for mer enn to uker av gangen inntil tilstanden er stabilisert. Dersom pasienten som vurderes å ha høy selvmordsrisiko ikke møter til behandling, bør iverksettelse av tiltak vurderes (se vedlagt prosedyre). Referanser / linker Retningslinjene: http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00036/is- 1511_Selvmord_kor_36439a.pdf Kunnskapsoppsummeringene: Del 1: http://www.nchs.no/publikasjoner/534.cms Del 2: http://www.nchs.no/site/0/publikasjoner/678.cms Artikkel: http://www.med.uio.no/ipsy/ssff/suicidologi/2008-nr2/walby.pdf www.selvmord.no 10
11