NorGeP kriteriene- et verktøy for riktigere legemiddelforskrivning til eldre
Sture Rognstad Fastlege Lillestrøm legesenter Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) HELSAM. Universitetet i Oslo
Agenda Bakgrunn: Legemidler og eldre Kollegabasert Terapiveiledning (KTV studien) NorGeP- kriteriene Formål Delphi metoden Kriteriene
Mange veier til ADRs (Adverse Drug Reactions) I Bivirkning i i 1Biiki )P t i ll 1. Bivirkninger a) Potensielle b) Aktuelle II Legemiddelvalg 2. Behov for tillegg - utilstrekkelig behandling 3. Unødvendig legemiddel- seponeringsstategi 4. Uhensiktsmessig legemiddelvalg - III Dosering 5. Ikke optimal dosering, inkl doseringstidspunkt a) for lav dose b) for høy dose IV Feil legemiddelbruk 6. Bruks-/ administrasjonsfeil a) av helsepersonell b) av pasienten selv / etterlevelse V Interaksjon 7. Interaksjoner a) potensiell (druid, felleskatalogen.. b) aktuell som a, men med symptomer VI Annet 8 Behov eller manglende monitorering Lab prøver, Blodtrykk, Rtg mm ( toksisitet, effekt, )
Forskrivningsfeil: 45%- 4,5 21 % av forskrivninger til eldre ansees uheldig eller til og med farlige for den aktuelle aldersgruppen. Straand J, Rokstad K, Elderly patiens in general practice: diagnoses, drugs and inappropriate prescriptions. A report from the Møre and Romsdal prescription study Family Practice 1999;16:380-88. Curtis LH, Østbye T, Sendersky V, Hutchison S, Dans PE, Wright A, Woosley RL, Schulman KA. Inappropriate prescribing for elderly Americans in a large outpatient population. Arch Intern Med. 2004;164:1621-5 Aparasu RR, Mort JR. Prevalence, correlates, and associated outcomes of potentially inappropriate psychotropic use in the community-dwelling elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:102-11 Goulding MR. Inappropriate medication prescribing for elderly ambulatory care patients.arch Intern Med 2004;164:305-12
Legemidler og eldre (1) Eldre 65 år utgjør 15% av befolkningen men konsumerer mer enn 50% av forskrevne legemidler Mange legemidler (4 10)* øker risikoen for Bivirkninger Interaksjoner Dårlig etterlevelse (non-compliance) *Fastbom J Increased consumtion of drugs among the elderly results in greater risk of problems. Läkartidningen2004;101:994-6 Rognstad S, Straand J Do general practitioners know what medication community nurses give their shared patients Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:810-12
Legemidler og eldre (2) Alders-relaterte fysiologiske forandringer og kroniske sykdommer endrer effekten av legemidler i kroppen Redusert nyrefunksjon Forsinket eliminering av Litium, Digoxin, Atenolol, Methotrexat Endret distribusjon av vann og fett Redusert virketid for vannløslige legemidler enalapril, ketoprofen, levodopa, paracetamol, tyroksin Forlenget virketid: acetylsalisylsyre, diazepam, furosemid,, oksazepam
Legemidler og eldre (3) Alders-relaterte fysiologiske forandringer og kroniske sykdommer endrer effekten av legemidler i kroppen Endret kognitiv funksjon Non- compliance Redusert albuminkonsentrasjon i serum Økt fritt dissosiert andel av proteinbundne legemidler: Digitoxin og Fenytoin Munntørrhet Forsinke absorpsjon av resorbletter : Nitroglycerin, Buprenorfin
Feil bruk av legemidler hos eldre er en viktig risikofaktor for : Økt sykelighet og redusert livskvalitet Sykehusinnleggelser Død
Økt sykelighet og redusert livskvalitet (eksempel på vanlige dose-respons bivirkninger i parantes) Svimmelhet (BT-midler, nitrater, psykofarmaka, parkinsonmidler mv) Dehydrering (diuretika) Svekket kognisjon, forvirring (psykofarmaka, andre med antikolinerg effekt) Magesår og dyspepsi (NSAIDs) Urin-inkontinens (tricykliske antidepressiver) Obstipasjon (kodein, verampamil, diuretika) Konstant t trøtthet tth t (hypnotika og alle andre sederende d legemidler) ) Hjertebank (teofyllamin, adrenergika, tyroksin) = Tolkes ofte som vanlige aldrings-fenomener.
Feil bruk av legemidler leder til sykehusinnleggelser: 1999 admissions to six departments of internal medicine at Odense University Hospital: ADRs and toxic reactions were found as an important factor in 8.4% of all admissions. Hallas J. Drug related hospital admissions in subspecialities of internal medicine. Dan Med Bull 1996; 43: 141-55.
Feil bruk av legemidler leder til sykehusinnleggelser: Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients 1225 / 18820 giving a prevalence of 6.5%, with the ADR directly leading to the admission. Pirmohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329: 15-9.
Og : Døden i pilleglasset: The paradox of drug treatment: Deaths in a department of internal medicine (SiA 1992-95) The incidence of FADEs were 18.2% (133/732). Compared with non-fade cases, FADE cases were older, used more drugs both on admission and at death, and had higher comorbidity (P < 0.001) Buajordet I, Ebbesen J, Erikssen J, et al. Fatal adverse drug events: the paradox of drug treatment. J Intern Med 2001; 250: 327-41.
Legemiddelrelatert død utenfor sykehus: Avlidna i Sydöstra 11 015 sjukvårdsregionen under 2001 1 574 Var sjunde avliden togs slumpmässigt fram 1 502 61 12 Misstänkta biverkningar och förgiftningar identifieras Ny bedömning av vart tionde fall som inte misstänktes vara en biverkan eller förgiftningf 1 517 152 Ej biverkan eller förgiftning 49 9 Biverkan Förgiftning Bedömning av experter i klinisk farmakologi och rättsmedicin 3,1%
KTV-Prosjektet (Studie 1) The Prescription Peer Academic Detailing (Rx-PAD) study. Gjennomført fra 2005 til og med 2007 Allmennmedisinsk Forskningsenhet; IASAM, UiO (nå HELSAM) Finansiell støtte fra Dnlf og Helse og Omsorgs Departementet.
The RX-PAD study (Kollegabasert Terapi Veiledning) Randomisering i Intervensjon Analyse Antibiotika Kontroll for medikasjon av eldre Medikasjon av eldre Kontroll for antibiotika Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret Tilbakemelding! Smågruppevirksomhet basert på refleksjon over egne data. Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret t t Analyse av prosjektdata Ledet av trenede KOllega- KOnsulenter Evalueringsrapport Tilbakemelding til deltagerne Sommer2005 Vår+ høst 2005 Vår2006 Høst 2006 + vår 2007 Vår 2007
Rx PAD studien ; Intervensjon (2) (Artikkel 2 og 3) Legene: Potensielt uheldig forskrivning per lege redusert med 2.8/100 pasienter >70 år (10.2% Relativ) Korrigert for kontroller, baselineforskjeller og cluster-effekt Størst endring etter intervensjon for: Tricyklica «gamle» antihistaminer «gamle antipsykotika Kombinasjon av NSAIDs og ACE hemmere og Kombinasjon av NSAIDs og diuretika
Konklusjon : Å få 250 allmennmedisinere til å redusere sin uhensiktsmessige forskrivning med >10 % har stor klinisk betydning 1173 eldre pasienter fikk en tryggere legemiddelforskrivning som følge av dette prosjektet
Tidligere publiserte konsensusbaserte kvalitetsindikatorer for uhensiktsmessig forskrivning til eldre pasienter USA (1997): Beers 1 Beers MH. Excplicit criteria for determining potential inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med.1997;157:1531-6 Canada (1997): National consensus McLeod MJ, Huang AR, Tanblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practice in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156: 386-91. USA (2003): Beers 2 Fick D, CooperJ, Wade W, Waller J, Maclean R, Beers M. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication us in older adults Arch Intern Med 2003;163: 217-24 Sverige (2003): Socialstyrelsen Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Norge (2009):Sture Rognstad, Jørund Straand, Olav Spigset, Torgeir Brun Wyller, Mtt Mette Brekke, Arne Ft Fetveit, itdefining i explicit it criteria i for assessing inappropriate prescriptions to elderly patients in general practice. The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Scand J Prim Health Care. 2009;27:153-9
Metaanalyser samler, summerer og analyserer tilgjengelig g g informasjon (studier) Eksplisitte kriterier baseres oftest på konsensus: Ved inadekvate eller manglende publiserte data (geriatrien) samles viten og innsikt i: Nominal group technique (Ekspertgruppe) (GOBSAT). Delphi prosess.
Delphi metoden: Runde1 - Eksperter velges; - Tilskrives om sitt syn på relevansen av 37 kriterier for uhensiktsmessig forskrivning Relevans skår: 0 100 (VAS) Runde 2 - Feedback: - Personlig skår for hvert kriterium + Gruppens gjennomsnittskår (95% CI) for hvert kriterium + kommentarer fra deltakerne - Ny relevans skår: 0 100 (VAS) Prosessen stoppes etter kriterier som fastsettes på forhånd - antall runder - oppnådd enighet - eller stabilitet av resutat Tilslutt beregnes kriterienes egnethet og graden av enighet etter n runder
Defining explicit criteria for assessing inappropriate prescriptions p to elderly ypatients in general practice. The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria. Authors Sture Rognstad, Jørund Straand, Olav Spigset, Torgeir Brun Wyller, Mette Brekke, Arne Fetveit, http://www.forskningsenheten.no
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria i for assessing potentially ti inappropriate prescriptions to elderly 3 runder Ekspert panel: -Invitert: n= 140 -Aksepterte å delta: n= 57 -Fullført 3 runder: n=47 -spes. i klinisk farmakologi 14 -spes. i geriatri i 17 -spes. i allmennmedisin 16
Beregning av enighet og egnethet av anbefalingen: Helt 100 % Irrelevant Nøytral relevant ----------------------------------------------------------------------------------------- 0 33,3 50 66,7 100 Anbefaling: andelen forskrivninger skal være så lav som mulig. EGNET dersom median skår: 66,7 100 ENIGHET : IQR < 33,33 (Inter Quartile Range : er den numeriske differansen mellom 25 og 75 centilen (kvartilen) og er et uttrykk for variabiliteten) Uenighet hvis IQR strekker seg utover 0 33,3 eller 66,7-10. Dean B, Barber N, Schachter M. What is prescribing error? Quality of health care 2000;9:234-7 Rasmussen h, Søndergaard J, Kampmann J, Andersen M General practitioners prefer prescribing indicators based on detailed information on individual patients: a Delphi study Eur J Clin Pharmacol 2005;61:237-41
Tilbakemelding ldi runde 3 : 1. Amitryptilin (Sarotex ) Din skår runde 2 : «78» Gruppens gjennomsnittelige skår runde 2: 83,11 (95% KI: 78,7 87,5) Din nye skår runde 3: Helt 100 % Irrelevant Nøytral relevant -------- -------- -------- -------- --------- -------- -------- -------- -------- -------- 0 50 100
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentarer % Endring i KTV 1. Tricykliske antidepressiva: Amitryptilin (Sarotex) Antikolinerge effekter Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) (1-4) Amitryptilin kan være hjertetoxisk. Bedre alternativer finnes 2. Doxepin (Sinequan) 27.6% 19.82% 3. Klomipramin (Anafranil) 4. Trimipramin (Surmontil) 10.4% 5. 1 st generasjon lavpotente antipsykotika Klorpromazin (Avregistrert ) Antikolinerge effekter + ekstrapyramidale effekter (Parkinsonisme).(5-8) 24.7% 6. Klorprothixen (Truxal) 30.6% 7. Levomepromazin (Nozinan) 27.5% 8. Proklorperazin (Stemetil) Ofte forskrevet mot svimmelhet. Ingen dokumentert effekt hos eldre.(8) 22.0%
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentarer % Endring i iktv Benzodiazepiner med lang virketid 9.1% 9. Diazepam (Valium, Stesolid Vival) Lang halveringstid. Også farmakologisk aktive metabolitter har T/2 > 50 t. fare for akkumulasjon i kroppen, muskelsvakhet, Økt fare for fall og brudd.(9-11) nd 10. Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 10.3% 11. Flunitrazepam (Rohypnol) 4.2% 12. Høye doser av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer Oxazepam (Sobril)> 30 mg/24 h Fare for muskelsvakhet og fare for fall og brudd.(12-13) 13. Zopiclone (Imovane)> 7.5 mg/24 h nd nd 14. Sentralt virkende muskerelakserende stoffer Karisoprodol (Somadril) 15. Sterke smertestillende stoffer Dextropropoxyphen (Aporex) Petidinkloride*Ketogan * 16. Lungemedisiner Theophyllin (Nuelin, Theodur) Antikolinerge effekter. Fare for tilvenning 6.1% Toxisk, small terapeutisk bredde, Bedre alternativer finnes 11.9% Fare for hjerterytmeforstyrrelser. Ikke dokumentert effekt på KOLS Bedre behandlingsalternativer fines. 3.5% 17. Kardiovaskulære legemidler Fare for rytmeforstyrrelser (Torsade de pointes). Brukes med forsiktighet. Bedre nd Sotalol (Sotalol, Sotacor) alternativer finnes hvis indikasjonen er betablokkade.
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentarer % Endring i KTV 18. 1. generasjon antihistaminer : Deksklorfeniramin (Phenamin. Polaramin) Antikolinerge effekter Forlenget sedasjon. (18-21) 17.0% 19. Promethazin (Phenergan) 8.8% -3.8% 20. Hydroxyzin (Atarax) 12.5% 21. Alimemazin eller trimeprazin (Vallergan) 22. Kombinasjoner med Warfarin (Marevan) Warfarin + NSAID 23. Warfarin + ofloxacin or ciprofloxacin (Tarivid, Ciproxin) 24. Warfarin +erythromycin eller clarithromycin (Erymax og Klacid) 21.3% Økt risiko for gastrointestinal blødning 34.4% Økt blødningsrisiko pga hemmet warfarinmetabolisme (23-24). nd nd 25. Warfarin + SSRI For SSRIs, også økt risiko for blødning pga en direkte blodplatehemming (25). nd
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentarer % Endring i KTV Kombinasjon av NSAIDs: 26. NSAID (eller coxib) + ACE hemmer (eller ARB) Økt risiko for medikamentelt utløst nyresvikt. 8.4% 27. NSAID + diuretika Redusert effect av diuretika 14.1% 28. NSAID + glukokortikoider Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon. n.d. 29. NSAID + SSRI Økt risiko for gastrointestinal blødning g( (se 25). 19.5% 30. Andre kombinasjoner: Erythromycin eller clarithromycin (Erymax, Klacid) + statiner Økt risiko for bivirkninger av statiner inclusive rhabdomyolyse pga hemming av statinmetabolismen Høyest risiko for simvastatin og lovastatin. 31. ACE hemmer + Kalium eller Fare for hyperkalemi. nd kaliumsparende diuretika nd 32. Fluoxetine or fluvoxamine + TCA (Fontex, Fevarin ) Økt risiko for økt TCA effekt pga hemmet metabolisma av TCA 38. nd 33. Betablokker + kardioselektiv Økt risiko for AV-blokk og myokarddepresjon 11.6% kalsiumantagonist 34 Diltiazem (Cardizem)+ lovastatin eller simvastatin (Mevacor, Zocor) 35 Erythromycin or clarithromycin + Karbamazepin Økt risiko for bivirkninger av statiner inklusive rhabdomyolyse pga hemming av statinmetabolismen 71, 72. Økt risiko for bivirkninger av karbamazepin pga hemming av karbamazepin etabolismen Nd Nd
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentar Endring KTV 36. Polypsychofarmasi Samtidig forskrivning av 3 eller flere av følgende legemidler ATC nr: N02 Analgesics containing opioids N05 Psycholeptics: 1.antipsychotics 2.hypnotics 3.tranquillizers N06 Antidepressants Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd, og forstyrret kognitiv funksjon -2.4%
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly Resultat: Av 37 foreslåtte kriterier var det enighet om at 36 var klinisk relevante for allmennpraksis. -21 single drugs -15 kombinasjoner av legemidler Stor enighet om: Samtidig forskrivning av 3 eller flere psykotrope legemidler (36) Høy relevans: Samtidig forskrivning av 3 eller flere psykotrope legemidler (36) Minst endring i KTV: Samtidig forskrivning av 3 eller flere psykotrope legemidler (36) Lavest relevans: kombinasjonen av NSAIDs og SSRI ( nr 29) Størst innbyrdes enighet blant geriatere, Størst innbyrdes uenighet blant allmennlegene
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Kriterier 1. Tricykliske antidepressiva: Amitryptilin (Sarotex) Kommentarer Antikolinerge effekter Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) (1-4) 2. Doxepin (Sinequan) Amitryptilin kan være hjertetoxisk. Bedre alternativer finnes 3. Klomipramin (Anafranil) 4. Trimipramin (Surmontil) 1 st generasjon lavpotente antipsykotika 5. Klorpromazin (Avregistrert ) Antikolinerge effekter + ekstrapyramidale effekter (Parkinsonisme) (5-8) 6. Klorprothixen (Truxal) 7. Levomepromazin (Nozinan) 8. Proklorperazin (Stemetil) Ofte forskrevet mot svimmelhet. Ingen dokumentert effekt hos eldre (8) 18. 1. generasjon antihistaminer : Deksklorfeniramin (Phenamin. Polaramin) 19. Promethazin (Phenergan) 20. Hydroxyzin (Atarax) 21. Alimemazin eller trimeprazin (Vallergan) 22. Kombinasjoner med Warfarin (Marevan) Warfarin + NSAID 23. Warfarin + ofloxacin or ciprofloxacin (Tarivid, Ciproxin) 24. Warfarin +erythromycin eller clarithromycin (Erymax og Klacid) Antikolinerge effekter Forlenget sedasjon (18-21) Økt risiko for gastrointestinal blødning Økt blødningsrisiko pga hemmet warfarinmetabolisme (23-24) Benzodiazepiner med lang virketid 9. Diazepam (Valium, Stesolid,Vival) Lang halveringstid. Også farmakologisk aktive metabolitter har T/2 > 50 t. fare for akkumulasjon i kroppen, muskelsvakhet, Økt fare for fall og brudd (9-11) 10. Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 11. Flunitrazepam (Rohypnol,Flunipam) 12. Høye doser av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende z stoffer Fare for muskelsvakhet og fare for fall og brudd (12-13) Oxazepam (Sobril)> 30 mg/24 h 13. Zopiclone (Imovane)> 7.5 mg/24 h 14. Sentralt virkende muskerelakserende stoffer Karisoprodol (Somadril)(Avregistrert) Antikolinerge effekter. Fare for tilvenning 25. Warfarin + SSRI For SSRIs, også økt risiko for blødning pga en direkte blodplatehemming (25) Kombinasjon av NSAIDs: 26. NSAID (eller coxib) + ACE hemmer (eller ARB) Økt risiko for medikamentelt utløst nyresvikt. 27. NSAID + diuretika Redusert effect av diuretika 28. NSAID + glukokortikoider Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon. 29. NSAID + SSRI Økt risiko for gastrointestinal blødning (se 25) 30. Andre kombinasjoner: Økt risiko for bivirkninger av statiner inclusive rhabdomyolyse pga hemming av Erythromycin eller clarithromycin (Erymax, Klacid) statinmetabolismen Høyest risiko for simvastatin og lovastatin. + statiner 31. ACE hemmer + Kalium eller kaliumsparende diuretika Fare for hyperkalemi. 15. Sterke smertestillende stoffer Dextropropoxyphen (Aporex) 16. Lungemedisiner Theophyllin (Nuelin, Theodur) Toxisk, small terapeutisk bredde, Bedre alternativer finnes Fare for hjerterytmeforstyrrelser. Ikke dokumentert effekt på KOLS Bedre behandlingsalternativer finnes 32. Fluoxetine or fluvoxamine + TCA (Fontex, Fevarin ) Økt risiko for økt TCA effekt pga hemmet metabolisma av TCA 33. Betablokker + kardioselektiv kalsiumantagonist Økt risiko for AV-blokk og myokarddepresjon 34 Diltiazem (Cardizem)+ lovastatin eller simvastatin (Mevacor, Zocor) Økt risiko for bivirkninger av statiner inklusive rhabdomyolyse pga hemming av statinmetabolismen 71, 72. 17. Kardiovaskulære legemidler Sotalol (Sotalol, Sotacor) 18. 1. generasjon antihistaminer : Deksklorfeniramin (Phenamin. Polaramin) Fare for rytmeforstyrrelser (Torsade de pointes). Brukes med forsiktighet. Bedre alternativer finnes hvis indikasjonen er betablokkade Antikolinerge effekter Forlenget sedasjon (18-21) 35 Erythromycin or clarithromycin + Karbamazepin Redusert metabolisme av Karbamazepin, økt fare for bivirkninger av Karbamazepin. 36. Polyfarmasi Samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd, og forstyrret kognitiv funksjon