Polyfarmasi et farlig våpen? Natalia Aresvik MD, PhD Oslo,

Transkript

1 Polyfarmasi et farlig våpen? Natalia Aresvik MD, PhD Oslo, e

2 Hva er felles for disse menneskene?

3

4 The world is living longer A baby girl born in Japan has 50/50 chance of living 100 years

5 Den typiske pasienten Høy alder Langtkomne aldersforandringer med: Viss atrofi av fleste organer Svekket motstandskraft Mer malignitet Polymorbiditet Kroniske lidelser Psykososiale problemer Stor forbruker av medikamenter som er utsatt for bivirkninger med: Økt sykelighet Redusert livskvalitet Funksjonssvikt Økt mortalitet

6 Det komplette bildet.. Multimorbiditet Polyfarmasi Kognitiv svikt Nedsatt funksjonsnivå Dårlig ernæring Nedsatt forflytningsnivå med fall Atferdsproblematikk Inkontinens Sosial isolasjon Belastning av pårørende

7 IMOBILITET INSTA- BILITET IATROGEN SYKDOM INKONTINENS INTELEKTUELL SVIKT

8 Legemiddelbruk hos eldre Eldre > 65 år utgjør ca. 15% av befolkningen i I-land Forbruket av legemidler øker med alderen: Eldre står for ca 50% av forbruket Ca 90% av de over 70 år får medisin på resept 20% av de > 70 år får mer enn 10 medikamenter på resept ila 1 år (Folkehelserapporten 2010) 18% av kvinner 70 år+ fikk i 2009 skrevet ut beroligende eller angstdempende legemidler (Tall fra Reseptregister) Gj.sn. forbruk på 4,5 reseptpliktige + 2 ikke-reseptpliktige medikamenter/person 70% av eldre har >1 forskrivende allmennlege 5% har > 6 forskrivende leger (Canada) Kostnader: For hver dollar brukt på medikamenter ble det brukt 1,33 $ på uønskede medikamentrelaterte hendelser

9 Legemidler og gamle BIVIRKNINGER SYKDOM ALDRING INTERAKSJONER

10 Hyppighet av medikamentbivirkninger pga av økende alder: per innbyggere Alder Adaptert fra: Ghose K. The need for a review journal of drug use and the elderly. Drugs aging. 1991:2-5

11 Viktige prinsipp i geriatrisk medisin Å legge liv til årene som er blitt til livet Forebygge funksjonsreduksjon Fremme funksjonelt selvstendighet Gode behandlingsvalg i geriatrien kan bli svært vanskelige

12 Medikamentell behandling inkluderer Avgjørelse om at behandlingen er indisert Valg av det beste medikamentet Valg av riktig dose Oppfølging av effekten Overvåking med tanke på bivirkninger

13 Utfordringer i medikamentell behandling hos eldre Stor heterogenisitet i eldrepopulasjonen Fysiologiske forandringer med funksjonsreduksjon Multimorbiditet Ukarakteristisk symptomatologi Polyfarmasi Polyfarmasi gir økt mulighet for legemiddelinteraksjoner Det er økt følsomhet for mange medikamenter Mentalsvikt (kommunikasjon, etikk) Mangel på forskningsbaserte retningslinjer

14

15

16 Medisinering - eldre Mange medisiner Mange medisinmenn

17 Vet de om hverandre?

18 Urovekkende.. Tre av fire pasienter som får medisiner fra hjemmesykepleien får medisiner som fastlegen ikke vet om! (Rognstad S, Straand J. Vet fastlegen hvilke medisiner hjemmesykepleien gir pasientene? Tidskr Nor Lægeforen 2004;124:810-2)

19 Avvik fastlegenes og hjemmesykepleiens lister Rognstad og Straand. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 810-2

20 Kasuistikk 1 Mann, 77 år DM II, AP, bypass i 03, PCI i 06, AF, hjertesvikt Utskrevet Bringes av pårørende direkte til SB Brystsmerter, synkope x flere, vann- og fæcesavgang Lange pauser uten respirasjon

21 Kasuistikk 1 BT 143/116 Puls max 20 med lange pauser EKG: RBBB, kun ett kompleks/utskrift Blodgass: PH 7,248. BE 19,1. K+ 7,3 Blodprøver: kreatinin 235, laktat 11,10 (ASAT 3108, ALAT 1741, LD 2397) Bages, Glukose + Insulin iv Får asystole Legges en temporær pacemaker under pågående resucitering

22 Kasuistikk 1 Medikamenter: - Digitoxin 0,05mg x 1 - onsd., søndag - Selozok 50mg 2 tabl. X 2 - Ramipril 2,5mg x 2 - Ramipril 1,25mg x 2 - Amlodipin 10mg x 1 - Diural 20mg 2 tabl + 1 tabl - Spirix 50mg x 1 - Albyl E 75mg x 1 - Marevan 2,5mg etter liste - Glucophage 1g x 3 - Simvastatin 20mg x 1

23

24 Kasuistikk 1 Siste uke fått dobbel dose med alle medikamenter bortsett fra Marevan!!!

25 Handlingsplan for sikrere legemiddel bruk Statens helsetilsyn 2000 Vil sikre at: Rett pasient får: Rett preparat og Rett dose til Rett tidspunkt. ved hjelp av dosepakking (Multidose) kan sikkerheten økes i forbindelse med klargjøringen av legemidlene til den enkelte pasient

26

27

28 Polyfarmasi - definisjon Samtidig bruk av 5 medikamenter Samtidig forskrivning av 3 legemidler av typen sentralvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiasepiner Medikamentregimet inneholder minimum et unødvendig preparat (ingen gyldig indikasjon) Bruk av et medikament til behandling av bivirkninger av et annet medikament

29 En medikamentliste

30 Legemiddel Top-10 i sykehjem ATC LEGEMIDDELGRUPPE BRUKERE (%) A06A laksantia 58 C03C loop-diuretika 35 N06A antidepressiver 31 B01A antitrombotiske midler* 27 (acetylsalisylsyre21%) G03C østrogener 24 (kvinner) N05A antipsykotika 23 N02B analgetika, ikke-opioid 16 N05B anxiolytika 16 N05C hypnotika 15 N02A opioider 13 59% bruker psykofarmaka, 23% bruker >2 psykofarmaka Ruths. Drug utilisation quality in nursi homes. Universitetet i Bergen 2004

31 Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel Totalt begge kjønn n=762 (%) Middelalder 86 Legemidler per person -faste 8,6 -v/behov 3,4 -totalt 12,0 > 10 legemidler fast 282 (37) > 10 legemidler totalt 514 (67) > 3 psykofarmaka 250 (33) Neuroleptika 195 (26) Beroligende 406 (53) Søvnmidler 363 (48) Antidepressiv 378 (50) Langtidsv. benzodiazepiner 98 (13) Antikolinerge midler 135 (18) Kragh A Läkartidningen 2004

32 Polyfarmasi - konsekvenser Bivirkninger: >10% av sykehusinnleggelser hos eldre skyldes legemiddelproblemer Ca.12% av dødsfall hos hospitaliserte 65 år+ skyldes legemiddelproblemer Interaksjoner: Mellom medikamenter Mellom medikamenter og sykdom Redusert compliance >35% compliancesvikt ved samtidig bruk av >4 medikamenter Kostnader

33

34 Kasuistikk 2 Kvinne, 76 år ACB-operert i 03, ingen restangina Etter operasjon uttalte plager med hudutslett med ledsagende invalidiserende kløe Ble vurdert av 4 hudspesialister inkl. Volvat med.senter Konkludert at dette ikke er genuin hudsykdom, men en tilstand hvor pasienten piller og plukker på huden slik at det blir sår og skorper. Forklaring på dette kan være indre uro som pasienten tar i form av kløe og kloring i huden... Vurdert og behandet på Engler klinikk Henvist til ger.pol for utredning av psykisk helse og kognitiv svikt

35 Kasuistikk 2 Vurdert MMS 24/30, klokketest 9/10, TMTA 118 sek, TMTB ca 30% sek med feil Fratatt førerkort CT caput: to små infarkter supratentorielt i høyre hemisfære Blodprøver: folat 6, eosinofile 0,65 Startet folat tilskudd Negative funn ved utredning mtp dermatitis herpiteformis

36 Kasuistikk 2 Medikamenter: Selozok 150mg x 1 Escitalopram 15mg x 1 Albyl E 160mg x 1 Imdur 60mg x 1 Simvastatin 40mg x 1 Sobril 10mg x 3 Imovane 7,5 mg x 1 ved behov Ferro Retard 100mg x 1

37 Kasuistikk 2 Reduserer dose på Imdur til 30mg x 1 Sobril til 10mg x 1 Imovane til 3,75mg x 1 Seponerer Simvastatin Escitalopram Starter med Ezetrol 10mg x 1 Atarax 10mg x 2

38

39 Kasuistikk 2 Kontroll den , ingen angina, observeres videre Kontroll MMS 24/30, 9/10 klokketest Ingen angina: Reduserer Albyl E til 75mg x 1 Erstatter Selozok med Carvedilol Avtaler ny kontroll om ca 3 mndr

40 Ta home message! Les Felleskatalogen!

41 Kasuistikk 3 Kvinne, 74 år Bor med ektefelle Kjent hypertensjon Mistet søster i april 10, utv. depresjon Ble behandlet med Cipralex til Sto i tillegg på Tolvon, Vallergan*, Imovane*, Sobril Utviklet bivirkninger i form av bl.a munntørhet

42 Kasuistikk 3 Anbefalt av en venninne å drikke mye I tillegg 1 glass øl/dag Innlagt med brekninger og oppkast, urolig, desorientert, anfallsvise rykninger, ufrivillige øyebevegelser Blodprøver: Na+ 117 CT caput: tegn til cerebralt ødem og forhøyet intrakranielt trykk Hyponatremi ble korrigert langsomt for å unngå sentral pontine myelinolyse

43 INKONTINENS - diuretika - hypnotika/beroligende -alfa-blokkere FALL - antihypertensiva -diuretika - analgetika - digitalis - nitroglycerin - hypnotika/sedativa - antidiabetika - antipsykotika DEN GERIATRISKE TRIADE MENTAL SVIKT - antidepressiva - sedativa/hypnotika - analgetika -antipsykotika - antiparkinsonprep. - kortikosteroider - NSAID - digitalis - cimetidin - betablokker

44

45 Kasuistikk 4 Kvinne, 78 år KOLS, gonartrose med kroniske smerter, insomni, epilepsi, osteoporose? Betydelig redusert ADL, gjentatte fall, MMS 17/30, klokketest mislykkes Henvist til ger.pol. i nov.10 etter pasientens og samboerens ønske etter at de leste om oss i Vi over 60 Time februar 11.Trilles inn til us i rollestol Rigid, mimikkfattig, monoton stemme

46 Kasuistikk 4 Faste medikamenter: Haldol 4mg x 1, kveld ( >1/10 ekstrapyramidale symptomer) Apodorm 5mg x1 vesp (muskelsvakhet, ataksi) Imovane 7,5mg x 1, vesp (døsighet, fall) Tegretol Retard 200mg 1,5tabl x 2 (svimmelhet, ataksi) Neurontin 600mg x 3 (somnolens, svimmelhet, ataksi) Nobligan Retard 200mg 2 tabl x 2 (svimmelhet, tretthet) Aricept 5 mg x 1 Startet med nedtrapping av medikamenter med tett oppfølging hos fastlege og på ger.pol

47 Kasuistikk 4 Kontroll hos ger.sykepleier Pas. er mye stødigere nå. Hun går raskt i forveien til kontoret. Ingen fall siden forrige kontroll. Mye mer våken under konsultasjon, deltar i samtale og er rask i replikker Skal reise til Tyrkia i slutten av april Venter på time hos nevrolog og på smertepoliklinikk

48 Kasuistikk 4 Kontroll Går uten hjelpemidler, ustø men kontrollert, tardive dyskinesier MMS 21/30, klokketest 9/10 Tegretol 200mg 1,5 tabl x 2 Nobligan 150mg 2 tabl x 2 Neurontin 600mg x 1, kveld Imovane 7,5 mg x, vesp Circadin 2 mg x 1, vesp Tolvon 60mg x 1, kveld Aricept 5mg x 1

49

50 Observasjonsliste skrevet av 84 år gammel ektefelle

51 Bivirkninger ved behandling med psykofarmaka hos eldre Sedasjon, tretthet Ekstrapyramidale symptomer: - Medikamentell parkinsonisme - Akatisi (indre uro+klarer ikke å holde beina, armene i ro) kan forverres etter sep. - Tardive dyskinesier kan først være synlig etter sep., kan vedvare livet ut Akutt dystoni (muskelkramper i svelg, hals, nakke) Det sentral-antikolinerge syndrom (trethet, kognitiv svekkelse, stemningsvinginger, vandring, ataksi, hallusinasjoner, delir) Ortostatisk hypotensjon

52 Kasuistikk 5 Mann, 78 år Parkinson sykdom Innlagt med.avd SB april 11 med anemi, transfundert Overflyttet ort.avd. pga infisert hofteprotese Får antibiotika med fallende CRP Akutt medisinsk tilsyn pga: Temp 41,2 Lite kontaktbar Uttalte skjelvinger og rykninger Rigiditet alle ekstremitetter

53 Kasuistikk 5 Startet med Zyprexa på ort.avd pga uro Ikke fått Sinemet Overflyttes til med.intensiv med mistanke om Parkinson hyperpyreksia syndrom Får dose med Dantrolen og Sinemet på sonde Status epilepticus? Får Stesolid og Orfiril CT caput normal Spinal punksjon normal Avkjøles Malign neuroleptika syndrom? Stabil og afebril fra Utskrevet til sykehjem Mors

54 Bivirkninger av psykofarmaka, forts. Malignt nevroleptika syndrom: ekstrapiramidale symptomer (kan være helt stiv) hypertermi forvirring labilt BT tachykardi inkontinens forhøyet s-ck og hvite Serotonergt syndrom: potensiell dødelig bivirkning av antidepressiva, særlig ved kombinasjon med litium høy feber innen få timer tremor delirium blodtrykksproblemer

55

56 Kasuistikk 6 Kvinne, 89 år Parkinson sykdom, ortostatisk hypotensjon, DM type II, kronisk nyresvikt Funnet av sønnen om kvelden ved 6-7 tiden Lå med hodet under sengen Innlagt med.avd. LDS BT 97/57, puls 101, forviret, klarer ikke å sette seg i senga til tross for hjelp, dehydrert og underernært

57 Kasuistikk 6 Medikamenter: Madopar 25/100mcg x 1 Surmontil 10mg 2 tabl x 1, kveld, seponert ved innkomst pga risiko for antikolinerge bivirkninger Loratadin 10mg x1, morgen Furix 20mg x 1 Albyl E 75mg x 1

58 Bivirkninger av antikolinergvirkende medikamenter Kognitiv svikt Delir Hallusinasjoner Parkinsonisme Munntørhet Obstipasjon Urinretensjon Tachykardi Svimmelhet Tretthet Kvalme Økt svettesekresjon

59 Hyppig forskrevne antikolinergt virkende medikamenter hos eldre Furosemid Warfarin Hydroklortiazid Isosorbid(Imdur, Monoket, Sorbangil) Captopril Mydriatisk virkende øyedråper (Atropin) Antihistaminika 1.generasjon (Vallergan, Pherergan, Marzine) Antiparkinsonmiddler Digitoxin Prednisolon Nifedipin Codein Ranitidin Detrusitol Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Sinequan, Anafranil, Surmontil) Høydose antipsykoptika(nozinan, Truxal)

60 Medikamenter som utløsende årsak til delirium Anticholinergika (Scopolamin, Atropin) Antidepressanter (Cipramil, Cipralex, Remeron, Sarotex) Smertestillende (Paralgin Forte, Morfin, Fentanyl, Voltaren, Ibux) Hjertemedikamenter og antihypertensiva (Metoprolol, Digitoxin, Furix, Methyldopa) Kortikosteroider (Prednisolon) Antiparkinsonmidler (Madopar, Sinemet, Stalevo, Sifrol) Antiepileptika (Tegretol, Epinat, Orfiril) Antipsykotika (Apodorm, Flunipam, Nozinan, Stemetil) og andre CNS- aktive midler (Aricept, Lithium, Stesolid, Vival) Antibiotika ( Selexid, Amoxicillin, Imacillin, Apocillin, Keflex, Ery- Max, Klacid, Nebcina) og sulfanilamider (Trimetoprim, Bactrim) Midler med gastrointestenal virkning ( Afipran, Losec, Zantac, Lanzo, Nexium, Loperamid) Antihistaminer (Vallergan, Zyrtec, Cetirizin)

61 Beers liste

62

63 STOPP (Screening Tool of Older Peoples potentially inappropriate Prescriptions) STOPP screeningsverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre Delt etter systemer Utviklet i Irland, men er oversett til norsk i 2010 og tilpasset norske forhold Søk STOPP-verktøyet under aldring og legemidler på F. Urogenitalsystem: 5. Xatral, Carduran, Cepalux, Omnic, Sinalfa hos menn med hyppig inkontinens, dvs en eller flere episoder med inkontinens daglig (risiko for hyppig vannlating og forverring av inkontinens) Man, f.16, sykehjemsbeboer, står på Omnic 0,4mg x 1 Jeg har lært meg til å ligge vått

64 7. Levomepromazin (Nozinan) The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne legemidlene er angitt med generisk navn ( Salgsnavn i kursiv) Kriterier Kommentarer 1. Tricykliske antidepressiva: Amitryptilin (Sarotex) Antikolinerge effekter Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) (1-4) 2. Doxepin (Sinequan) Amitryptilin kan være hjertetoxisk. Bedre alternativer finnes 3. Klomipramin (Anafranil) 4. Trimipramin (Surmontil) 5. 1 st generasjon lavpotente antipsykotika Klorpromazin (Avregistrert ) Antikolinerge effekter + ekstrapyramidale effekter (Parkinsonisme).(5-8) 6. Klorprothixen (Truxal)

65 Benzodiazepiner med lang virketid 9. Diazepam (Valium, Stesolid Vival) Lang halveringstid. Også farmakologisk aktive metabolitter har T/2 > 50 t. fare for akkumulasjon i kroppen, muskelsvakhet, Økt fare for fall og brudd.(9-11) 10. Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 11. Flunitrazepam (Rohypnol) 12. Høye doser av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer Oxazepam (Sobril)> 30 mg/24 h 13. Zopiclone (Imovane)> 7.5 mg/24 h 14. Sentralt virkende muskerelakserende stoffer Karisoprodol (Somadril) 15. Sterke smertestillende stoffer Dextropropoxyphen (Aporex) 16. Lungemedisiner Theophyllin (Nuelin, Theodur) Fare for muskelsvakhet og fare for fall og brudd.(12-13) Antikolinerge effekter. Fare for tilvenning Toxisk, small terapeutisk bredde, Bedre alternativer finnes Fare for hjerterytmeforstyrrelser. Ikke dokumentert effekt på KOLS Bedre behandlingsalternativer fines. 17. Kardiovaskulære legemidler Sotalol (Sotalol, Sotacor) Fare for rytmeforstyrrelser (Torsade de pointes). Brukes med forsiktighet. Bedre

66 generasjon antihistaminer : Deksklorfeniramin (Phenamin. Polaramin) Antikolinerge effekter Forlenget sedasjon. (18-21) 19. Promethazin (Phenergan) 20. Hydroxyzin (Atarax) 21. Alimemazin eller trimeprazin (Vallergan) 22. Kombinasjoner med Warfarin (Marevan) Warfarin + NSAID 23. Warfarin + ofloxacin or ciprofloxacin (Tarivid, Ciproxin) Økt risiko for gastrointestinal blødning Økt blødningsrisiko pga hemmet warfarinmetabolisme (23-24). 24. Warfarin +erythromycin eller clarithromycin (Erymax og Klacid) 25. Warfarin + SSRI For SSRIs, også økt risiko for blødning pga en direkte

67 Kombinasjon av NSAIDs: 26. NSAID (eller coxib) + ACE hemmer (eller ARB) Økt risiko for medikamentelt utløst nyresvikt. 27. NSAID + diuretika Redusert effect av diuretika 28. NSAID + glukokortikoider Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon. 29. NSAID + SSRI Økt risiko for gastrointestinal blødning (se 25). 30. Andre kombinasjoner: Erythromycin eller clarithromycin (Erymax, Klacid) + statiner 31. ACE hemmer + Kalium eller kaliumsparende diuretika 32. Fluoxetine or fluvoxamine + TCA (Fontex, Fevarin ) Økt risiko for bivirkninger av statiner inclusive rhabdomyolyse pga hemming av statinmetabolismen Høyest risiko for simvastatin og lovastatin. Fare for hyperkalemi. Økt risiko for økt TCA effekt pga hemmet metabolisma av TCA Betablokker + kardioselektiv kalsiumantagonist 34 Diltiazem (Cardizem)+ lovastatin eller simvastatin (Mevacor, Zocor) Økt risiko for AV-blokk og myokarddepresjon Økt risiko for bivirkninger av statiner inklusive rhabdomyolyse pga hemming av statinmetabolismen 71, 72.

68 36. Polyfarmasi Samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd, og forstyrret kognitiv funksjon

69 Polyfarmasi hos eldre - strategier Endre holdninger Endre praksis Kvalitetssikring av legemiddelbehandling Systematisk legemiddelgjennomgang (sykehjem, med.avd., geriatrisk sengepost og pol., primær helsetjeneste) OBS! Risikomedikamenter og uheldige legemiddelkombinasjoner Tverrfaglig samarbeid

70

71 Kasuistikk 7 Kvinne, 90 år Utdannet lærer, enke til en lege Sønnen er lege/ortoped i Oslo Poliomielitt i hø.legg som 14 åring Kjente kull i ve.bryst i ca 80. Oppdaget av lege i 95 pga veskende sår. Biopsi viste carsinogent vev, lite aggressivt, startet med Femar. Svulsten har blitt mindre, ingen sår, MR skjelett i 05 normalt Betydelig redusert hørsel fra 80-tallet Hypothyreose fra 90, substitusjon med Levaxin med diare som bivirkning

72 Kasuistikk 7 Fast sykehjemsplass i Bergen i 09. Fikk DS Alzheimer og satt på Cisordinol!!! plaster, rask mindre aktiv Fikk bedring i AT etter at plasteret ble seponert om 6 mndr Hypertensjon i 10 ( i følge sønnen stadig normalt BT), satt på Selozok og Centil Stadig trøtt og betydelig redusert balanse Gjentatte fall hvor pasienten mistet 10 tenner ila 2 mndr pga fall

73 Kasuistikk setter mat i vrangstruppen, får åndenød og skjelvinger Oppfattet som epilepsi og startet med Lamictal faller under toalettbesøk og ble liggende i 3 uker før sønnen henviser henne til Rtg Påvist FCF, fikk hemiprotese den Konflikt med sykehjemmet i Bergen og flyttet til et sykehjem i Oslo

74 Kasuistikk 7 Sønnen stiller spørsmål til sykehjemslege: Pasienten var selvhjulpen forut innleggelse i 09, fremstod ikke som dement Fysisk og mentalt kapasitet har kraftig fallert, men alt som hun formidler er adekvat (i følge sønnen) Står på Lamictal, men ikke utredet for epilepsi Får betablokker som hun ikke har indikasjon for (ingen hjertesvikt og normalt BT) Levaxin som forårsaker diare Femar som muligens mangler indikasjon nå og øker fare for osteoporose Det er uhensiktsmessig å redusere hennes mentale og fysisk kapasitet med medisiner, særlig i forhold til hennes motivasjon for opptrenning

75 Kasuistikk 7...siste 2 mndr kan summeres opp slik: Fått unødvendige blodtrykkesmedisiner, mistet 10 tenner etter gjentatte fall. Derfor satt hun mat i halsen og får åndenød og skjelvinger. Deretter satt på Lamictal. Faller noen dager etter dette og blir liggende i 4 uker før en oppdaget at hun har lårhalsbrudd... Det er av og til en blir riktig oppgitt over helsepersonell!!!

76 Kasuistikk 7 Sønnen henviser selv til ger.pol. LDS for vurdering angående polyfarmasi grunnet at sykehjemslege nektet både å justere på medikamenter og henvise Vurdert Medikamenter: Centyl med KCL 1 tabl x 2 Selozok 50mg x 1 Lamictal 50mg x 1 Levaxin 100mcg x 1 Somac 20mg x 1 Femar 2,5mg x 2 Paracet 1g x 3

77 Kasuistikk 7 Funn: lavt psykomotorisk tempo, BT 120/69, sinus rytme 78/min, normale funn ved auskultasjon Blodprøver:TSH 1,30, fr.t4 27,8 Ingen AF, ingen AP, ingen hjertesvikt, hypertensjon? seponerer Selozok og Centyl Epilepsi???? Starter nedtrapping av Lamictal Kortvarig rektal blødning etter NSAID i anamnese, ingen dyspepsi og Somac sep. Levaxin prøveseponeres grunnet overdosering og for å vurdere diare, ktr av stoffskifte med ev. reoppstart Avventer med Femar

78 Kasuistikk 7 Plannlagt ktr ger.pol om 1 mnd og oppfølging hos sykehjemslege Telefon samme dag etter konsulatasjon kl på en fredag fra sykehjemslege med spørsmålet om hvem henviste pasienten og hva er grunnlag for seponering av medikamenter Ktr den mer våken, følger med. Får fysioterapi på sykehjemmet og det er lettere å mobilisere henne. Ingen diare. BT 160/74, ps 72. Starter med Tyroksin, Trio Be ( homocyst.30, folat 9,3), Calcigran Forte og Fosamax ( kompresjonsfraktur Th4 og L1) Avtalt ny kontroll i slutten av sommer

79 Kasuistikk 7 Ktr I forkant brev fra tilsynslege fra Fagerborghjemmet med spørsmål om samtykkekompetanse Kommer med pleier fra Uranienborghjemmet hvor pasienten bor nå Trilles inn i rullestol Trøtt og sliten, sovner flere ganger under konsultasjon BT 131/41, puls 65, reg. Ikke testbar ved forsøk på kognitive tester Anbefalt opprettelse av hjelpeverge Blodprøver: TSH 71,4, fr.t4 9,0, homocystein 14,0

80 Kasuistikk 7 Medikamenter: Femar 2,5mg x 2 Thyroxin 0,025mg x 1 Trio Be x 1 Calcigran Forte 1000/800IE 1/2 x 1 Fosamax 70mg x 1/uke Betulac 15ml x 2 Laxoberal 10 dr. v/behov Paracet 500mg v/behov Thyroxin økes forsiktig opp til 0,05mg med ktr av thyroidea status om 2-3 uker Revurdere behov og dose på Betulac

81 Praktisk risikovurdering og behandlingsnytte Estimer pas. sin fysiologiske/funksjonelle alder Kommuniser om behandlingsmål med pasient og/eller pårørende: Lengre liv? Bedre livskvalitet? Effekt av sekundærprofylakse? Vurder behandlingsrisiko/bivirkning opp mot behandlingsmål: Hva er akseptabel bivirkning til gitt behandlingsmål? Legg vekt på pasientautonomi

82 Legemiddelgjennomgang for eksempel hver 6. måned Hvordan tar pasienten egentlig medikamentene? Foreligger indikasjonene ennå? Er behandlingen effektiv? Finnes mulige bivirkninger? Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? Kan noen doser reduseres? Kan noen preparater seponeres? Behov for nye medisiner?

83 Kasuistikk 8 Kvinne, 81 år Podagra, cox- og gonartrose, paroksistisk atrieflimmer Utredet i juni 09 for uspesifiserte bystsmerter med normal koronarangio- og normale funn på ekko med EF 60% Redusert AT over lengre tid med økende hodepine, tretthet, uvellhet og kvalme Tilsett av legevakt hjemme natt til den Fikk Afipran, Stemetil uten effekt, startet med antibiotika for antatt sinusitt

84 Kasuistikk 8 Akutt svimmel da hun sto opp morgenen den , våknet på gulvet Innlagt med.avd. LDS for utredning av synkope Kliniske tegn på dehydrering, afebril Blodprøver: urinstoff 23,8, kreatinin 238, GFR 17, K+ 3,1, Na+ 132 EKG: AF med ventr.fr. ca 82/min Urin stix og UL uinveier N Ort.BT etter hydrering 106/58-70/41-80/51

85 Kasuistikk 8 Medikamenter: Burinex 4 mg morgen + 2 mg middag Triatec 5mg x 2 Selozok 100mg x 1 Gyldig indikasjon??? Dose på diuretika og ACE-hemmer kraftig redusert Hydrert med væske iv Blodprøver den : urinstoff 13,5 (23,8), kreatinin 93 (238), GFR 50 (17)

86 Hjelpemidler for legemiddelinteraksjoner DRUID. Søkedatabase for alle typer interaksjoner Fullt utarbeidet tabellverk for CYP-interaksjoner 86

87 Kasuistikk 9 Kvinne, 88 år Hjemmesykepleier x 2 Epilepsi fra barndommen Cerebralt infarkt i des.10 Funnet av hjemmesykepleier den Klarte ikke å reise seg opp av sengen Glemsk til vannlig, mer forvirret i dag

88 Kasuistikk 9 Innlegges med.avd. SB BT 138/68, sat.97%, puls 90 Medikamenter: Asasantin Retard 200/25 x 1 Fenemal 50mg 2 tabl kveld Epinat 100mg x 2????????

89 Kasuistikk 9 Blodprøver: Pancytopeni med Hb 4,7, MCV 105, retikulocytter 0,6, leukocytter 1,0, granulocytter 0,6, trombocytter 86 S-jern 5, transferrin 1,0 med transferrin metning 20%, ferritin 180 LD 276, normal haptoglobin og bilirubin Vitamin B Folat 4,7

90 Kasuistikk 9 Hemofec neg Sternalmargaspirat: Litt under middels cellerik marg, normal utseende megakaryocytter Erythropoesen er ekspandert og megaloblastisk Granulopoese er megaloblastisk med typiske kjempeceller???????

91 Les Felleskatalogen!

92 Kasuistikk 9 DS: Pancytopeni med bakgrunn i B12 og folsyre mangel og Epinat, bivirkninger: Vanlige (>1/100 til <1/10) lave serum folsyreverdier Sjeldne (>1/10 til <1/1000) agranulocytose, aplastisk anemi, leukopeni, megaloblastisk anemi (skyldes forsyrereduksjon), trombocytopeni Fenemal, bivirkninger: Sjeldne (>1/10 til <1/1000) megaloblastisk anemi Utskrevet med: Folsyre 1mg x 1 i 1 mnd, videre 0,4mg x 1 Vit.B12 1mg x 1/uke sc x 3, videre hver 3.mnd

93 Polyfarmasi - seponeringsstrategi Etabler kontakt og tillit Et medikament av gangen Bruk tid Hyppig oppfølging

94 Start Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Disse legemidlene bør vurderes hos personer >65 år Hjerte og karsystemet: Warfarin, ASA, statiner, antihypertensiva, ACE hemmere, betablokkere Luftveiene: beta-2-agonister, steroid inh., LTOT Sentralnervesystemet: L-DOPA, antidepressiva Fordøyelsessystemet: protonpumpehemmer Muskel- og skjellettsystemet: sykdomsmodifiserende antirevmatiske midler, bidosfonater, Ca++ og vit.d Hormonsystemet: metformin

95 Kasuistikk år gammel mann Fast plass på Akerselva sykehjem Atrieflimmer, hypertensjon, osteoporose, demens CHA2DS2-VASc 3, står på Marevan, Triatec Startet med Bactrim pga pyelonefritt den INR ktr den ,2 Marevan seponert Tilkommet hematuri og tatt INR ktr Svaret kommet , INR 11,5 innlagt LDS Hb 10,2, K+ 5,1, kreatinin 143 (78 i jan.13), GFR 40 (>60)??????

96 Kasuistikk 10 Marevan (Warfarin) metabolismen hemmes og plasmakonsentrasjon økes Bactrim (Trimetoprim) bidrar til redusert utskillelse av ACE-hemmere som gir økt risiko for hyperkaliemi Fikk Konakion og Octaplex Ingen hematuri, INR>8 1,4 Bactrim seponert Hydreres, Triatec nulles ut Utsekrevet med forbedring

97 Polyfarmasi et farlig våpen? Ikke nødvendigvis, MEN

98 Man må holde fokus på hva man driver med!

99 Takk for oppmerksomheten!