Luftvegshåndtering - Barn DET 10. KURS I BARNEANESTESI TROMSØ 27. 29. JANUAR 2012. Overlege Bård Rannestad Anestesi- og Operasjonsavdelingen Intensivavdelingen Luftambulansetjenesten Universitetssykehuset i Nord-Norge Januar 2012
Velkommen til Tromsø!
Risikoaspekter ved barneanestesi Relevant anatomi og fysiologi Luftvegsvurdering Preanestetisk tilsyn og forberedelser Induksjon Maskeventilering Vanskelig maskeventilasjon Nasopharyngeal luftveg Sikring av luftveger Ekstubasjon Vanskelig luftveg Agenda
Oksygenleveranse! Hva bestemmer oksygenleveransen til cellene? DO2 Hb * SaO2 * CO (SV*HR) + En fri luftveg
Noen risikoaspekter ved barneanestesi Alder < 1 år (2x risiko for uønskede hendelser) Ø-hjelp (3x) ASA >3 Komorbiditet fx hjertebarn Erfaringsnivå anestesilege: 1-100 barneanestesier/år: 7/1000 100-200 2,8/1000 >200 1,3/1000 Natt Aktuell øvre luftvegsinfeksjon (3-7x risiko) Små - syke barn og spesielt ved aktuell sykdom I luftveger - med ø-hjelp prosedyre på natt Skal håndteres av erfarent personell, og om mulig bedøves på dagtid
Luftvegsanatomi barn Stort hode -> endret akse for optimalt innsyn Stor tunge -> dårlig plass til instrumenter Kort mandibel -> endret innsyn ved laryngoscopi Luftveger er bløtere -> større sjanse for kollabering Dimensjonene er mindre -> små marginer Larynx ligger høyere -> endret akse for optimalt innsyn Nyfødte C2-nivå 4 år = voksne C5-6 nivå
Larynx lang og smal -> endret innsyn Fremre kommisur lavere enn bakre -> tube kan hektes I bakre kommisur Luftvegens smalest ved ringbrusken -> fare for vevsskade selv om tube passerer stemmebånd Aktuelt til 10-12 års alder Kort avstand larynx til carina -> fare for bronkial intubasjon 3-4 cm hos nyfødte
Luftvegsfysiologi for barn Luftveg sensitiv & reaktiv -> Spasmer, sekresjon Sårbar for mekaniske skader -> Fare for varig skade Oftere luftvegsinfeksjon -> Spasme larynx/bronkier Høy metabolisme -> Når SpO2 faller, går det fort Lavt FRC -> Mindre reserver Små dimensjoner og turbulent flow -> Fare for høy luftmotstand Motstanden omvendt proporsjonal I 5.potens Luftveg på 5 mm + ødem = luftveg på 4 mm Tverrsnittsareal: -36% Luftvegsmotstand: +1300% Brystveggen er underutviklet og bløt -> Mer sensibel for atelektase
Luftvegsvurdering Mallampati lite relevant på barn Viktigere med anamnese: Luftvegsproblemer ved tidligere anestesier Snorking Apnoetendens Stridor Aktuell pulmocardiell sykdom Syndrom Klinisk us: Hodestørrelse Munnstørrelse Anomalier i ansiktsskjellett, asymmetri Tungestørrelse Allmenntilstand Syndrombarn http://www.sjeldnediagnoser.no http://www.rarelink.no Treacher-Collins Goldenhars Pierre-Robin Downs
Preanestetisk tilsyn Alle barn skal tilsees Trygghet hos foreldre -> trygghet hos barnet Informer om mulighet for maskeinduksjon EMLA? Ja < 3 mnd: Kun på sterk indikasjon 3 mnd-1 år: Max 4x4 cm2 = 2g > 1år: Max 10 g Premdikasjon? Kan være aktuelt for barn > 5 kg Fx midazolam mikstur 0,5 mg/kg (maks 15 mg) Ikke hos akutt syke barn Erfarne barn onkologiske barn vil ofte være med på å bestemme Og det er greit
Når utsette? Aktuell øvre luftvegsinfeksjon: Forkjølet + nedsatt AT Feber Purulent sinusitt Produktiv hoste Utsettes I minst 4 uker Manglende preanestestisk utredning Ikke optimalisert preoperativ behandling Fx infeksjon, astma, væske- og elektrolyttforstyrrelser Konferer med barnehjertesenter før man bedøver hjertebarn Ved mulige luftvegsproblemer, plan for: 1) Vanskelig maskeventilasjon 2) Vanskelig sikring av luftveg
Medikamentforberedelser -Medikamentdoser barn versjon 190109.XLS
På stua Gode forberedelser = roligere foreldre = roligere barn La de leke med masken Vennlig, men bestemt barn kan forstå hvem som er sjæfen Vurder maske-størrelse Stor nok til å dekke nese og en ÅPEN munn Ikke dekke øyne Vurder svelgtube størrelse Angulus mandibulus Foreldre er velkomne til barnet sover
Iv induksjon Bør tilstrebe veneveg før alle induksjoner Kan sitte på mor/fars fang, ligge på bordet ved iv induksjon Indikasjon: De aller fleste standard barneanestesier Relativ kontraindikasjon: Øvre luftvegsobstruksjon Mistanke om vanskelig maskeventilasjon eller intubasjon Når det er viktig å bevare egenrespirasjon Sevofluran Titrerte doser ketamin (prehospitalt) Obs sekresjonshemmer (atropin/robinul) Eksempel: Epiglotitt, inhalasjonsskade Vi skal ha respekt for å fjerne barnets spontanventilasjon
Maskeinduksjon Kan sitte på mor/fars fang eller ligge på bordet ved induksjon Mor/far kan holde maske Eldre barn kan holde masken selv Indikasjon: Vanskelig veneveg Bevare spontanventilasjon (luftvegsobstruksjon,forventet vanskelig luftveg) Rolige barn: 70% N2O I 1-2 min Sevofluran 0,2-0,3% I 20-30 sek Økning til Sevofluran 6-8% Mer urolige barn: Tett maske og rask økning I Sevofluran til 6-8% Kan være ubehagelig for foreldre Svært urolige barn Vurder premedikasjon og nytt forsøk Sjeldent behov for å avbryte induksjoner ikke sikkert det blir enklere ved neste forsøk
Spontan vs kontrollert ventilasjon med inhalasjonsgass Spontanventilasjon m/gass Doseavhengig repirasjonsdepresjon, men du ser økt RR Fordi Vt (tidalvolumet) faller Under økende gass-dose vil også evnen til å holde fri luftveg gå ned Hvis man gir for mye gass -> apnoe Negativ feedback mekanisme Beskytter mot overdosering Kontrollert ventilasjon Ifm maskeinduksjon skal man være forsiktig med kontrollert ventilasjon Overstyrer overnevnte negative feedback Kan medføre overdose, og gi kardiotoksistet
Maskeventilasjon e.induksjon Etter induksjon relakseres tonus I luftveger Grunnlaget for effektiv maskeventilasjon er: 1) God leiring Nøytral-lett ekstendert Små barn - stort bakhode hev skuldre, ikke hodet Mest aktuelt for nyfødt Kan være et poeng helt opp til 3-4 års alder Masken må dekke nese og munn når munnen er åpnet, men ikke øyne 2) Åpen munn Når barnet har sovnet aktiv åpning av munnen -> tunge løftes fra gane = åpen oropharyngeal luftveg -> gane presses ikke mot bakre nesecavitet = åpen nasopharyngeal luftveg -> Større plass til tunge
Unngå trykk på bløte deler av hals og munnbunn -> tungen presses mot ganen -> kan utløse spasmer Ved spontanventilasjon: Se etter paradoks respirasjonsbevegelse som uttrykk for øvre luftvegsobstruksjon Palper på buk ved inspirasjon skal buken heves! Hvis buken går inn på inspir -> ufri øvre luftveg Ved kontrollert ventilasjon Klinikk: Observer thoraxbevegelse Følelse på bag Auskulter Hjelpemidler: CO2 retur endetidalt Saturasjon På friske barn er: Desaturasjon et sent symptom på en ufri luftveg Bradycardy oftest et uttrykk for ufri luftveg og inadekvat ventilasjon
Tiltak ved vanskelig maskeventilasjon? Resjekk leiring Resjekk at munn er åpen Løft frem kjeve Små TV På spontanpustende: Legg på PEEP (10 cmh2o) Svelgtube Nasopharyngeal luftveg Fjern evt luft fra ventrikkel For lett pasient? (sjekk eksitasjonsnivå)
Svelgtube Nyttig hjelpemiddel Må ha korrekt størrelse For kort -> forskyvning av tunge og obstruksjon For lang -> fare for larynxspasme God leirng og åpen munn under maskeventilasjon gir sjeldnere behov for svelgtube
Nasopharyngeal luftveg Tube u/cuff Str 0,5-1 mm mindre enn tube til ETI Bruk tynt sugekateter som guide for å unngå skade på slimhinner Korrekt dyp er når respirasjonslyden er mest tydelig 0-1 år: 8-8,5 cm fra nesebor 1-2 år: 8,5-9 cm fra nesebor Lukk munn og kontralateralt nesebor Ventiler på nasopharyngeal luftveg
Sikring av luftveg med larynxmasker Indikasjoner: Alternativ til ETI For barn > 20 kg som for voksne Vanskelig luftveg og mislykket intubasjon Spesielle begrensninger for mindre barn (<20 kg): Stor epiglottis - LMA kan bøye denne ned og obstruere luftveg eller bidra til ødem Kan motvirkes ved å snu masken under plassering Må ligge I midtlinje Ofte ustabil etter plasserig, fare for dislosering ved mekanisk ventilasjon Kan fungere bra ved spontanventilasjon/assistert ventilasjon Kan trigge larynxspasme eller gi akutt luftvegsobstruksjon LVT bør være <20 cmh2o
Sikring av luftveg med endotracheal tube Valg av tube Alder/4+4 Cuffet/ucuffet? Risiko for luftvegsødem ved mekanisk trykk Cuff trenger plass og det kan bli kort avstand til carina med fare for bronkieintubasjon Valg av laryngoscop Macintosh? Miller? Oxford? Videolaryngoscop? Hold lavt på laryngoscopet på de minste! Ta det rolig ved RSI
Anestesidybde før laryngoscopi! Muskelrelaksantia: bedre intubasjonsforhold + reduserer risiko for larynxspasme (skal brukes ved RSI) Laryngoscoper fra hø.munnvik, skyv vekk tunge Gå primært i vallecula foran epiglottis -> minst fare for ødem Ved manglende innsyn pga langt epiglottis gi lett trykk over larynx 5.finger Hø.hånd (la hjelper intubere) Hånd fra hjelper (intuber selv) Før tube ned under innsyn Hvis motstand I introitus laryngis -> roter 90 grader mot klokken Motstand cartilago cricoidea -> mindre tube Hvis cuff gå ned I tubestørrelse og bruk lave trykk! Sjekk dybde på tube og fikser Unngå hodebevegelser e.eti (mekanisk irritasjon av luftveg)
Nasal luftveg? Fordeler: Mer fiksert og stabil tube bukleie Mindre sedasjonsbehov Bedre innnsyn for operatør ved oralkirurgi Ulemper: Infeksjonsrisiko Blødningsrisiko Vevstraume og nekrose
Klinikk Thoraxbevegelser Auskultasjon 5 punkts De minste: Precordialt steoskop! Paraklinikk: EtCO2 SpO2 Lekkasje: Hvis enkel luftveg -> skift tube Hvis mindre enkel Pakking med gaz Skifte over leder Monitorering av luftveg?
Intraoperativ ventilasjonsstrategi TV 6-8 ml/kg Friske: PEEP 2-4 cmh2o Lavest mulig FiO2 (høy pao2 gir atelektasetendens) LVT om mulig < 20 cmh2o TK bedre enn VK ved lekkasje Mer spontanpustende barn! Klipping av tuber? En 3,5 mm tube som klippes 4 cm reduserer motstand med 22% Mest aktuelt på Intensiv
Vekking 2 alternativer Våkent Dypt LMA: Forberedelser: FiO2 1,0 Renovering av luftveg mens dyp Sideleie Observer respirasjon La CO2 stige for å trigge respirasjonssenteret Når RR >8 EtCO2 <8 kan LMA fjernes sjekk eksitasjon Evt vent til barnet er helt våknet Sjelden med larynsspasmer
Intuberte Aldri ekstuber I eksitert fase Forberedelser: FiO2 1,0 Renovering av luftveg mens barnet er dypt Sideleie, hodet lavt Løsne tubeteip Dyb ekstubasjon: Observer respirasjon Ved bruk av Sevofluran sjelden spontanventilasjon før EtSevo er 0,3% eller lavere La evt CO2 stige for å trigge respirasjonssenteret Noen lar også SpO2 falle (potent respirasjonsstimuli) Observer klinikk og EtCO2 når spontanventilasjon er etablert la så barnet være I fred Når RR >8 EtCO2 <8 kan ekstubasjon vurderes Sjekk eksitasjon og at det ikke er spontanbevegelser Trykk på ventilasjonsbag under inspirasjon og ekstuber Dilaterer luftveger ved ekstubasjon Renoverer stemmebånd pga forsert ekspirasjon
Våken ekstubasjon: Samme forberedelser Vent med ekstubasjon til barnet er våkent og har adekvate bevegelser Monitorering: Alltid fare for larynxpasme e.ekstubasjon Forsiktig flytting (unngå raske bevegelser), oppretthold sideleie og ha en pute under thorax Palper abdomen (fri luftveg) Beredsskap for maskeventilasjon og håndtering av larynxspasme
Larynxspasme Definisjon: Lukning av stemmebånd som reaksjon på stimulering av glottisk eller subclottisk mucosa Partiell eller total Risiki: Nylig luftvegsinfeksjon Inngrep i luftveger (ØNH) Uerfarne anestesister Luftvegsmanipulering I eksitasjonsfase Små barn Ø-hjelp Passiv røyking ETI uten bruk av muskelrelaksantia Ved induksjon og ved avslutning Sevoinduksjon
Forebygging: Trygghet og ro ved induksjon (trygg mor/far = trygt barn = rolig induksjon = rolig avslutning ) God analgesi før ekstubasjon Renoverte luftveger og god hemostase ved kirurgi I luftveger Ekstubasjon I sideleie under overtrykk Propofol 0,5 mg/kg før ekstubasjon Behandling: FiO2 1,0 Forsøk overtrykksventilasjon Leiring,åpen munn, fremoverskyving av kjeve Reanesteser med fx Propofol 1 mg/kg Suxamethonium 0,3 mg/kg iv gir bevart egenrespirasjon! Vurder respons Korriger evt mistenkt utløsbar årsak (smerte?) I siste instans reintubasjon
Vanskelig intubasjon Gode forberedelser gir mindre trøbbel og gir økt ro I teamet Hvordan øke yteevnen I behandlingsteamet? Vær rolig Støtt din kollega som sliter Vær ydmyk Tenk fremover Gi ros når folk gjør bra saker!
Vanskelig intubasjon? Tilkall erfaren kollega Re-sjekk leiring Skifte laryngoscop? Mandreng i tube 2-manns teknikk Ershmann mandreng/bougie LMA Nasopharyngeal luftveg
Lite publikasjoner på erfaring Blir nok mer vanlig Nytt luftvegsutstyr
Spørsmål?