Praktiske råd ved trakeostomi hos barn

Transkript

1 Praktiske råd ved trakeostomi hos barn Versjon: 2.0 side 1 av 13

2 Innholdsfortegnelse Standardisert pasientforløp: 1 INNLEDNING KANYLER KANYLEMATERIALE KANYLE MED ELLER UTEN CUFF SPESIALLAGEDE KANYLER SKIFTE AV KANYLE AKTUELLE KANYLER TIL ULIKE ALDERSGRUPPER BIVONA UCUFFET BARNEKANYLE BIVONA UCUFFET VOKSENKANYLE BIVONA UCUFFET VOKSENKANYLE KUTTET (CUSTOMIZED) BIVONA CUSTOMIZED FRA PRODUSENT BIVONA CUFFET BARNEKANYLE TTS BIVONA CUFFET VOKSENKANYLE TTS PORTEX BLUELINE UNCUFFED PORTEX BLUE LINE CUFFED SHILEY BARNEKANYLE Versjon: 2.0 side 2 av 13

3 1 Innledning Trakeostomi er et hull på halsen, dvs. en permanent åpning inn til luftrøret. For å lage åpningen utføres et kirurgisk inngrep - en trakeotomi. Permanente trakeostomier bør planlegges og gjøres av erfarne barnekirurger eller Øre Nese Hals-leger. Inngrepet kan utføres med ulike teknikker. Percutan teknikk benyttes ikke hos barn pga høy komplikasjonsrisiko. Trakeostomikanyler lages i plast, silikon eller metall (sølv) i ulik størrelse og utforming. Silikonkanyler foretrekkes ofte framfor plast, og sølvkanyler brukes sjelden i dag. De fleste kanyler har en mandreng som brukes ved bytte av kanyle. Barnekanyler er små og har ikke plass til innerkanyle. Indikasjoner for trakeostomi: behov for ventilasjonsstøtte > timer per døgn unntaksvis ved lavere behov når det er tilleggsindikasjoner som for eksempel ved aspirasjonsrisiko eller gastroøsofagal reflux (GØR), sekretstagnasjon eller andre årsaker der non-invasiv ventilasjonsstøtte ikke lar seg gjennomføre Versjon: 2.0 side 3 av 13

4 2 Kanyler Standardisert pasientforløp: Trakeostomikanyler tilpasses barnets luftveier etter alder og funksjonelle behov. Kanylen skal sikre frie luftveier og ikke utøve noe trykk på halsen eller i luftrøret. Som oftest kan man bruke ordinære (kommersielt tilgjengelige) kanyler og størrelser. n på kanylen avhenger av barnets alder og årsaken til trakeostomi. I utgangspunktet brukes følgende beregning for kanylens indre diameter (gjelder for barn fra 1 års alder): 4,0 mm + barnets alder delt på 4. Det betyr at et fire år gammelt barn vanligvis bruker kanylestørrelse 5,0 (4+4/4=5). En fullbåren nyfødt har som regel kanylestørrelse 3,5, mens et prematurt barn har størrelse 3,0. Noen barn trenger kanyler tilpasset etter individuelle mål. Barnekanyler i plast og silikon er uten innerkanyle, men kan fås både med og uten cuff. Cuff er en ballong, som fylles med luft eller vann, og som hindrer luftlekkasje opp gjennom strupehodet. Cuffet kanyle anbefales ikke rutinemessig til barn fordi det kan skade ringbrusken i luftrøret, og det kan hindre normal vekst i strupehodet ved langtidsbehandling. Fenestrering av barnekanyler kan gjøres individuelt ved å stanse ut små hull direkte i kanyleveggen. Dette gjøres for at barnet skal kunne snakke. Fenestrering av kanyler krever erfaring og nøye tilpassing. Sugekateteret kan henge seg fast i hullene, eller hullene kan tettes av slim eller innvekst av granulomer i luftrøret. En litt for liten kanyle kan gi like godt resultat dersom det ikke går ut over ventilasjonen og/eller gir for stor lekkasje. Vi bruker ikke fenestrerte kanyler hos oss. Taleventil kan være et tilleggsalternativ for barn som ikke er avhengig av ventilasjonsstøtte hele døgnet (men har en trakeostomi). Det er en enveisventil som gir fri inspirasjon men som lukker for ekspirasjon. Taleventil kan brukes i perioder hvis det er god luftpassasje ved siden av kanylen, men skal brukes med forsiktighet til små barn. Anbefalinger Vær bevisst ved valg av kanyle. Vi foretrekker silikonkanyler til barn. Kanylen bør sjekkes med røntgen av hals og columna eller ved fleksibel bronkoskopi Kanylen bør ikke være nærmere carina enn 1 2 cm Kanylediameteren må velges slik at den ikke skader luftrørsveggen, samtidig som den må være stor nok til å sikre god ventilasjon. Det bør være en viss luftlekkasje gjennom strupehodet. Cuff brukes bare unntaksvis ved store lekkasjeproblemer som hindrer god ventilasjon eller ved aspirasjonsproblematikk. Kan f. eks være aktuelt om natten. Det er nødvendig med luftlekkasje forbi kanylen gjennom strupehodet for å gi talefunksjon og sikre utvikling av larynx Alle kanyler skal ha ISO standard 15 mm for tilkobling til ventilasjonsbag Versjon: 2.0 side 4 av 13

5 2.1 Kanylemateriale Silikonkanyler er fleksible, plastkanyler kan være fleksible eller rigide, mens metallkanyler er rigide. Fleksible kanyler reduserer risikoen for slimhinneskade i luftrøret Silikonkanyler gir bedre pasientkomfort enn kanyler av plast. Plastkanylene er imidlertid glattere, og noen leger foretrekker derfor å legge en plastkanyle umiddelbart postoperativt fordi den erfaringsmessig sjeldnere tettes av slim. Det legges sprikesuturer på hver side av luftrøret, som kan være til hjelp hvis kanylen går tett eller faller ut i den første postoperative uken (ustabil stomafase). Vanligvis foretar man et kontrollert kanyleskifte etter 7 10 dager. Da fjernes sprikesuturene, og man setter inn en silikonkanyle hvis den første kanylen er en plastkanyle (stabil stomafase). Anbefaling Silikonkanyler foretrekkes 2.2 Kanyle med eller uten cuff Bruk av cuff reduserer faren for aspirasjon. Barn med store lekkasjeproblemer som hindrer god ventilasjon, kan ha en fordel av cuffet kanyle om natten. Man bør da velge en kanyle med TTS-cuff (tight to shaft), dvs. at når cuffen er tom (deflatert), så er kanylen like slank som en ucuffet kanyle. Silikonkanyler har denne egenskapen. Plastkanyler har en cuff som blir liggende som en slarkete pose når den er tom (deflatert). Denne irriterer slimhinnene. Det kan legge seg slim i foldene, og det kan hindre fri luftpassasje langs kanyleveggen gjennom stemmebåndene. Ved bruk av cuffet kanyle skal man aldri fylle cuffen med mer sterilt vann eller luft enn til lekkasjen opphører, max 5 ml i barnekanyler. Anbefalinger Kanyler uten cuff foretrekkes til barn Cuffet kanyle kan vurderes hos barn med behov for høye ventilasjonstrykk og til barn med kronisk aspirasjonstendens 2.3 Spesiallagede kanyler Noen få ganger er det nødvendig med spesiallagede kanyler. Det kan være pga. avvikende anatomi eller dersom barnet har behov for diameteren til en voksen kanyle, men må ha kortere lengde, mindre vinger (= festeanordningen på halsen) eller spesiell plassering av cuffen. Anbefalinger ISO standarder skal også alltid benyttes ved spesialtilpassede kanyler Versjon: 2.0 side 5 av 13

6 2.4 Skifte av kanyle Det finnes ingen dokumenterte anbefalinger om hvor ofte kanyler bør skiftes. Praksis varierer fra 2 ganger daglig til 1 gang hver fjerde uke. Her er det mange ulike erfaringer. Det er vanlig å skifte den ved behov, og behovet er individuelt. Erfaringsmessig er skifte av kanyle til kroniske kanylebærere en udramatisk prosedyre med trente foreldre eller hjelpere. Hyppig skifte reduserer infeksjonsfaren, granulomdannelse og risikoen for at kanylen går akutt tett. Det gir også tryggere prosedyreutøvere. Tilpassing av kanyle går som oftest fort, men tilpassing til respirator, opplæring av foreldre og hjemmepersonell, samt tilrettelegging hjemme, i avlastningsbolig, skole osv kan ta lang tid fra uker måneder. Anbefalinger Dersom ikke postoperativt forløp tilsier noe annet, bør første kanyleskifte utføres etter 7 10 dager samtidig som sprikesuturene fjernes. Det skal være kirurgisk beredskap hele den første postoperative uken Kanylen skal skiftes umiddelbart ved mistanke om okklusjon Etter at stomikanalen er etablert, bør kanylen skiftes minimum hver 4. uke Versjon: 2.0 side 6 av 13

7 3 Aktuelle kanyler til ulike aldersgrupper Standardisert pasientforløp: Vi tar forbehold om at produsenten med jevne mellomrom endrer navn, utforming og egenskaper ved kanylene. Bivona og Portex kanyler forhandles av Alere AS. 3.1 Bivona ucuffet barnekanyle Ucuffet barnekanyle i hvit silikon Finnes med rette eller v-formede vinger Neonatal o ID 2,5 4,0 mm o Lengde mm Pediatric o ID 2,5 5,5 mm o Lengde mm Kanylen har en armering av kirurgisk stål for å hindre knekk på kanylen Kanylen kan derfor ikke benyttes ved da den kan gi skygge på -bildene Kanylen vil ikke påføre skade på pasienten eller -maskinen hvis -skanning gjennomføres Rette vinger Versjon: 2.0 side 7 av 13

8 3.2 Bivona ucuffet voksenkanyle Ucuffet voksenkanyle i hvit silikon ID 5,0-9,0 mm Lengde 60 mm 98 mm Kanylen inneholder ikke stålarmering og kan benyttes ved Mandrengen må vries ut av hakkene før innsetting Versjon: 2.0 side 8 av 13

9 3.3 Bivona ucuffet voksenkanyle kuttet (customized) Standardisert pasientforløp: Bivona ucuffet voksenkanyle kan kuttes slik at den blir kortere (se størrelser for Bivona ucuffet voksenkanyle) Dette kan være aktuelt når barnet trenger en kanyle med større diameter enn standardlengdene Når kanylen er kuttet, vil mandrengen bli litt for lang slik at den må draes litt ut før innsetting av kanylen Kutting og pussing må utføres av kvalifisert tekniker/ingeniør etter medisinsk henvisning Man kan også bestille customized kanyle fra produsent. Mandrengen er da tilpasset lengden Voksenkanylen inneholder ikke stålarmering og kan derfor benyttes ved Bivona customized Mandrengen trekkes tilbake før innsetting av kanylen 3.4 Bivona customized fra produsent Transparent silikonkanyle med eller uten cuff Man bestiller ønsket lengde og plassering av evt cuff fra produsent Kanylesvivelen skal ikke taes av på denne kanyletypen Inneholder ikke stålarmering, og kan derfor brukes ved Versjon: 2.0 side 9 av 13

10 3.5 Bivona cuffet barnekanyle TTS Silikonkanyle med TTS (tight-toshaft) cuff Når cuffen er deflatert legger den seg flat inntil kanylen Benytt sterilt vann i cuffen Man skal aldri benytte mer sterilt vann enn til lekkasjen opphører Cuffen i barnekanylene tåler max 5 ml sterilt vann, ved behov for mer må man øke kanylestørrelse Cuffet kanyle benyttes sjelden til neonatal/barn Neonatal (rette eller v-formede vinger) o ID 2,5-4,0 mm o Lengde 30 mm - 36 mm Pediatric (rette eller v-formede vinger) o ID 2,5-5,5 mm o Lengde 38 mm - 46 mm Kanylen har en armering av kirurgisk stål for å hindre knekk på kanylen Kanylen kan derfor ikke benyttes ved da den kan gi skygge på -bildene Kanylen vil ikke påføre skade på pasienten eller -maskinen hvis -skanning gjennomføres Versjon: 2.0 side 10 av 13

11 3.6 Bivona cuffet voksenkanyle TTS Silikonkanyle med TTS (tight-to-shaft) cuff Når cuffen er deflatert legger den seg helt inntil kanylen Benytt sterilt vann i cuffen Man skal aldri benytte mer sterilt vann enn til lekkasjen opphører Cuffen i voksenkanylene tåler max 10 ml sterilt vann, ved behov for mer må man øke kanylestørrelse Bivona TTS med fylt cuff Voksen o ID 5,0 9,0 mm o Lengde 60 mm 98 mm Kan benyttes ved Bivona TTS med deflatert cuff Voksenkanyler kan leveres med innerkanyle. Vær oppmerksom på at indre diameter da blir 1/2 størrelse mindre. Kanylestørrelse = indre diameter. Mandrengen bør vries ut av hakkene før innsetting Versjon: 2.0 side 11 av 13

12 3.7 Portex Blueline Uncuffed Standardisert pasientforløp: Kanyle av PVC plast med mandreng I voksenstørrelser finnes også innerkanyler (obs innerkanylen er en størrelse mindre) ID 3,0 10,0 mm Kan benyttes ved 3.8 Portex Blue Line Cuffed Plastkanyle med cuff Benytt luft i cuffen I voksenstørrelser finnes også innerkanyler (obs innerkanylen er en størrelse mindre) ID 6,0 10,0 mm Kan benyttes ved Versjon: 2.0 side 12 av 13

13 3.9 Shiley barnekanyle Produsent / Forhandler: Covidien Standardisert pasientforløp: Plastkanyle med eller uten cuff Når cuffen er deflatert vil den ligge som en krøllete pose rundt kanylen I voksenstørrelser finnes også innerkanyle. Innerkanylens indre diameter oppgis da som kanylestørrelsen, slik at kanylens ytre diameter blir større enn tilsvarende størrelser fra andre produsenter. Neonatal ID 3,0-4,5 mm Pediatric ID 3,0 5,5 mm Pediatric long ID 5,0 6,5 mm Cuffet ID 4,0-6,5 Kan benyttes ved Versjon: 2.0 side 13 av 13