Nettverkssamling for sjukeheimsmedisin 090914 Smertebehandling og symptomlindring på sjukeheim Jan Henrik Rosland Seksjonsoverlege/fagsjef HDS Professor II UiB Disposisjon Pasienteksempler Definisjoner og utfordringer Kartlegging av plager Behandlingsutfordringer Behandling av smerte Behandling av plager ved livets slutt Hvordan samhandle for å bli bedre 1
Pasienteksempler Forekomst av smerter hos eldre Generelle befolkning 33% over 60 år rapporterte kroniske smerter (Rustøen mfl 2005) Hjemmeboende eldre fra 75 til 99 år ca. 50% (Borglin 2005) Sykehjemspopulasjon 27.8 86.5% (McClean & Higginbotham 2002, Horgas mfl 2009, Reynolds mfl 2008,) 2
Etiske utfordringer i sykehjem Avslutning av livsforlengende behandling Uenighet mellom pasient, pårørende, pleiepersonal, leger Terskel for sykehusinnleggelse - når er nok nok? Pågående doktorgradsstudie: Pasientene/beborerne er opptatt av nåsituasjonen De stoler på legens avgjørelse De tror at de pårørende vet hva som er deres beste Beboerne ønsker ikke å ta opp tema om døden De vil bli respektert Palliasjon betyr: å se et menneske helhetlig å lindre plager å la være å gjøre unødvendig diagnostikk og behandling å respektere pasientens vilje og autonomi 3
Bygge en palliativ kultur Helhetlig tilnærming til pasienten og familien Respekt for pasient, pårørende og medarbeidere, med fokus på pasientens beste Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon Aktiv og målrettet holdning til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer Forutseende planlegging og tilrettelegging Tverrfaglig arbeid Koordinere tjenester og systematisk samarbeid på tvers av nivåer og medisinske fagområder Nasjonal arbeidsgruppe nedsatt av Sosial og helsedirektoratet 2007 Som ledd i Nasjonal kreftstrategi 4
Leder av gruppen: Prosjektdirektør for kreftstrategien Stein Kaasa Representanter for kommunene: Representant for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Representanter for de regionale helseforetakene Representanter for de regionale kompetansesentrene i palliativ medisin Representanter for Sosial og Helsedirektoratet Sykehjemmene har en sentral plass i omsorg for syke og døende Med økende kreftinsidens, økende antall eldre og endrede familiestrukturer med færre pårørende tilgjengelig for omsorgsoppgaver, er en av de største utfordringene å finne egnede institusjonsplasser for alvorlig syke og døende. Sykehjemmenes funksjon vil være sentral. 5
Anbefalinger: kvalitet og kompetanse Alle sykehjem skal ha kunnskap og kompetanse i grunnleggende palliasjon Det må utarbeides og kvalitetetssikres prosedyrer for smerte og symptomlindring og terminal pleie Enerom for terminal pleie Tilrettelegge for yngre pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid Jan Henrik Rosland 11 Anbefalinger: kvalitet og kompetanse Sykepleier med i nettverk av ressurssykepleiere i palliasjon Lege bør ha grunnleggende palliativ kompetanse Legetjenesten må organiseres slik at legevakt unngås Mulighet for oppdatering og etterutdanning Jan Henrik Rosland 12 6
Hvem er sykehjemsbeboeren? Sykehjemsbeboerne som gruppe karakteriseres av høy alder, alvorlig funksjonshemming og dårlig helse med høy forekomst av aktiv sykdom. Et flertall har større eller mindre grad av kognitiv svikt. Mange og alvorlige diagnoser Mange medikamenter Mange interaksjoner Neste stoppested er døden. 7
8
Ca 50% av alle kreftsykdommer diagnostiseres etter fylte 70 år 9
Den multimorbide sykehjemspasient > 6 diagnoser > 5 medikamenter Hjertesykdom redusert lungefunksjon Cancer i anamnesen Ulike grader av demens Redusert nyrefunksjon Muskel-skjelett smerter Nevrologiske symptomer Å diagnostisere plager Bruke kartleggingsverktøy ESAS BPI Indirekte observsjonsverktøy ved kognitiv svikt Doloplus -2 Mobid-2 10
ESAS: Edmonton Symptom Assessment System ESAS er standard kartleggingsverktøy for å registrere og monitorere plagsomme symtomer hos palliative pasienter i Norge Utviklet i Edmonton, standardisert Norsk versjon vedtatt i 2012 Utgangspunkt i de vanligste symptomer Selvrapportering som prinsipp Enkelt skåringssystem : NRS Kan fylles ut av pleier /pårørende monitorere effekt av behandlingstiltak 11
12
Den multimorbide sykehjemspasient Mål med smertebehandling: Bedre funksjonsnivå Tillate pleie og adekvat hygiene Unngå inaktivitet Unngå forstoppelse Unngå delir 13
Den multimorbide sykehjemspasient Tenk interaksjoner før du starter smertebehandling Vurder alle medikamenter og aktuell dosering Juster dose mhp allmenntilstand, vekt og nyrefunksjon Start «low», go «slow» Smertebehandling Bygg smertetrapp Paracetamol 1 g x 2 Start med lave doser opioider Tilstreb minst mulig svingninger i dose Sjekk ut effekt på atferdsmønster. 14
Smertebehandling Buprenorfinplaster v/kronisk ikke-malign smerte (5-20 ug/t) Fentanylplaster v/kreftrelartert smerte (start med 12 ug/t) Alt oxycodon depot (5 mg x 2) Smertebehandling Gi hurtigvirkende opioider ½ - 1 time før smertefull aktivitet Bruk gjerne mixtur, dose 1/6-1/10 av døgndose Unngå morfin ved dårlig nyrefunksjon Observer endring i atferd og spontan aktivitet. 15
Annen symptomlindring Angst: kortvirkende benzodiazepiner, unngå diazepam Dyspne: Langsomme bevegelser, hyppige pauser, frisk luft, Små doser opioider kan motvirke uhensiktsmessig tacypne Annen symptomlindring Obstipasjonsprofylakse: Laxoberaldråper, movicol Kvalme: lavdosert Haldol 0,5-2 mg/d 16
Når døden nærmer seg.. Uavhengig av årsak: Smerter (> 90 % hos kreftpasienter) Dyspne (> 80 %, subjektiv opplevelse) Uro, angst, delir Kvalme Surkling i luftveiene ( hos alle overhydrerte!) Medikament skrinet «Just-in-case» skrin utviklet i GB for vel 10 år siden. Tatt i bruk på Sunniva klinikk fra 2006 og i samarbeid med KLB HV gjort alminnelig tilgjengelig gjennom Sykehusapoteket Konseptet er eksportert til andre helsereg 17
Medikamentskrinet De fire viktigste medikamentene Morfin: smerte og dyspne Midazolam: uro, angst, søvnløshet Haldol: kvalme, uro, forvirring Glycopyrron: surkling i luftveiene Rekvirering av medikamentskrinet Dette skrinet kan rekvireres av legen til den enkelte pasient, eller kan kjøpes inn til bruk i institusjon (for eksempel sykehjem). Skrinet kan rekvireres på telefon (som vanlig telefonresept) fra Sjukehusapoteket i Bergen, telefon 55 97 53 44 (val 1) og fra Sjukehusapoteket i Haugesund, telefon 52 73 21 82. 18
Hvordan få informasjon om medikamentskrinet? Kompetansesenter i lindrande behandling helseregion vest har lagt ut rettledning for utlevering og bruk av skrinet http://www.helse-bergen.no/no/omoss/avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/sider/side.aspx 19
Medikamentskrinet Kan vi bruke morfin ved redusert nyrefunksjon? Hvordan hjelper morfin ved dyspne? Hvorfor og hvordan brukes midazolam? 20
Nasjonale anbefalinger: kvalitet og kompetanse Sykepleier med i nettverk av ressurssykepleiere i palliasjon Lege bør ha grunnleggende palliativ kompetanse Legetjenesten må organiseres slik at legevakt unngås Mulighet for oppdatering og etterutdanning Jan Henrik Rosland 41 Hvordan bruke spesialisthelsetjenesten? Palliative team Dagtid Palliative enheter Vaktberedskap Ressurssykepleiernettverket Både 1. og 2. linjetjenesten Kompetansesenter i lindrende behandling 21
Hvordan bruke spesialisthelsetjenesten? Palliative team Alle helseforetak har opprettet palliative team Består av minimum lege og sykepleier som skal tilby ambulant behandling i pasientens hjem og kunne konsulteres av sykehusets avdelinger Lege kan ringe til PT på dagtid for å få råd 22
Hvordan bruke spesialisthelsetjenesten? Palliative enheter på sykehus Alle helseregioner har minst en palliativ sykehussenhet Sunniva senter har døgnberedskap med lege, og kan konsulteres telefonisk Sykepleierne på enheten er spesialutdannet og kan gi praktiske råd Regelmessige kurs Mulighet for hospitering 23
Nettverk av ressurssykepleiere: Helse Førde-området Helse Bergen-området Helse Fonna-området Helse Stavanger-området Hvordan jobbe sammen -Bygge en palliativ kultur Helhetlig tilnærming til pasienten og familien Respekt for pasient, pårørende og medarbeidere, med fokus på pasientens beste Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon Aktiv og målrettet holdning til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer Forutseende planlegging og tilrettelegging Tverrfaglig arbeid Koordinere tjenester og systematisk samarbeid på tvers av nivåer og medisinske fagområder 24