FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4557* - 11.2.2003 REISESYKE Akutt sykdom - kjent før avreise. I april 98 var forsikrede innlagt på sykehus i med feber og magesmerter. Man fant ikke noe spesielt. I mai reiste hun til India pga. farens død. Under oppholdet fikk hun nye smerter og ble innlagt på sykehus, hvor hun ble operert. Selskapet avslo å dekke utgifter til denne operasjonen under henvisning til at hun var kjent med lidelsen før avreisen. Det er uenighet om hvor alvorlig tilstanden var under oppholdet i India, og det var også uenighet om i hvilken grad behandlingen i Norge var avsluttet før forsikrede reiste til India. TVISTEBELØP: Ca kr 45.000. Sekretariatets redegjørelse: 29.11.2002 - sak 993020 - EB Saken gjelder forståelsen av Gjensidiges vilkår for reiseforsikring (REI1001): 4. Sykeutgifter/sykehusopphold Reiseforsikringen dekker utgifter ved: - Akutt sykdom - Akutt forverring av kronisk lidelse 4.1 Reiseforsikringen dekker På reisen dekker forsikringen utgifter til - lege/sykehusopphold 4.2 Reiseforsikringen dekker ikke utgifter som skyldes - sykdom/lidelse som var kjent før avreisen når reisen foretas for behandling, operasjon, kur- eller rekreasjonsopphold - sykdom/lidelse som var kjent før avreise og hvor det allerede foreligger et behandlingsbehov eller dersom forverring/komplikasjoner vil kunne oppstå med stor grad av sannsynlighet. Det er fremlagt en rekke uttalelser fra så vel sykehus i India som sykehus i Norge, men sitatene er her begrenset til å omfatte tekst i henvisning til spesialist fra forsikredes primærlege av 30.6.98: Var innlagt i i starten av april 98 pga. feber og magesmerter. Fant ikke noe spes. Hun måtte reise til India pga. at faren døde. Innl i sh der og hun ble der hysterctomert og fjernet begge ovarier. Har m et skriv fra Hospital i India hvor det står at hun hadde en kompleks cyste i andenex og tematom. Ikke malignt. Hun ønsker henv til gynekolog for vurdering og oppfølging. Av forsikredes skademelding datert 20.10.98 fremgår at hun i mai 98 fikk høy feber og store smerter i magen. Hun hadde tidligere vært hos lege i og var innlagt på sykehus i første uken av april, men uten at man fant noe. I mellomtiden døde hennes far, slik at hun måtte reise til India. Da hun fikk feber og smerter igjen, oppsøkte hun flere leger, som til slutt fant ut av alt dette.
Selskapet tok kontakt med SOS International og SOS lege uttalte etter å ha gjennomgått saken grundig: Det fremgår, at patienten i Indien er blevet opereret for en gynækologisk svulst. Man har i følge de summariske medical reports fjernet livmoderen og begge æggeledere og æggestokke. Det er fra vores kontakt i Indien antydet, at der ved operationen samtidigt måske er udført plastikkirurgisk operation på maveskindet på grund af overvægt. SOS-lægens umidelbare intryk: savner medicinske rapporter med beskrivelse af CT-scanning af underlivet og de (obligatoriske) mikroskopiske undersøgelser af de bortopererede organer og tumor. Vores kontakt i Indien angiver, at patienten selv skulle have fået de manglende rapporter/resultater med hjem, hvorfor vi beder (selskapet) tage kontakt til patienten og udbede disse. Selskapet avslo etter dette dekning: Av reiseforsikringsvilkårenes pkt. 4, fremgår det at forsikringen dekker utgifter ved akutt sykdom. Videre viser vi til vilkårenes pkt. 4.2., hvor det fremkommer at sykdom/lidelse som var kjent før avreise og hvor det allerede foreligger et behandlingsbehov eller dersom forverring/komplikasjoner med stor grad av sannsynlighet vil kunne oppstå, ikke dekkes av forsikringen. De var innlagt på Sykehus fra 1.4.98 til 5.4.98 og skulle tilbake for videre undersøkelse og evnt. operasjon. Deres sykdom/lidelse var altså kjent før De reiste, da De også har vært plaget av samme type smerte siden 87. Gjennom vurdering fra fagpersonale innen medisin kan vi ikke finne holdepunkter for at De fikk en akutt sykdom som nødvendiggjorde umiddelbar operasjon. Dette også på bakgrunn av at De måtte oppsøke fire leger i India før operasjon endelig ble utført. Deres utgifter i forbindelse med operasjon faller følgelig inn under unntaket som er nevnt i vilkårenes pkt. 4.2., og kan ikke anses som nødvendige som følge av akutt sykdom/lidelse. Vi kan derfor ikke dekke Deres utgifter til operasjon i India. Hva angår Deres andre reise til India, ble denne foretatt utelukkende for videre behandling/kontroll av operasjonen som ble utført ved den første reisen. Som vi også tidligere har opplyst Dem om dekker reiseforsikringen ikke utgifter som skyldes sykdom/lidelse som var kjent før avreisen - når reisen foretas for behandling, operasjon, kur- eller rekreasjonsopphold, jfr. vilkårenes pkt. 4.2. Vi bekrefter med dette at vi heller ikke kan dekke Deres utgifter i forbindelse med den andre reisen. Vi ønsker også å si opp løpende forsikringsavtaler De har hos oss. vi mener samarbeidet ved denne saken har vært svært vanskelig. Vi viser da blant annet til Deres møte med IH og Deres manglende vilje til å fremskaffe dokumentasjon i saken. På bakgrunn av dette er vi av den oppfatning at vi ikke lenger har den tillit til Dem som forsikringsforholdet krever. De har i dag reiseforsikring med forsikringsnummer. Denne vil bli sagt opp med en ukes varsel fra i dag, jfr. forsikringsavtalelovens 8-1 siste ledd. Eventuell premie til gode vil bli refundert Dem. Et fremtidig kundeforhold med Dem er heller ikke ønskelig. Dersom De likevel skulle få avtalt forsikringer hos oss, vil vi anse disse som ugyldige, jfr. forsikringsavtalelovens 4-1, 4-2 og 4-3. Hvis De mener (selskapet) har gjort feil ved erstatningsvurderingen, kan De ved skriftlig henvendelse kreve saken behandlet av (selskapets) Klagenemnd eller av Forsikringsskadenemnda, v/forbrukernes Forsikringskontor, jf. forsikringsbeviset. De mister retten til erstatning/den omtvistede del av erstatningen dersom sak ikke er anlagt for domstolene eller behandling av Forsikringsskadenemnda er krevet innen seks måneder etter at De mottar dette brev, jfr. forsikringsavtalelovens 20-1. Forsikrede kontaktet advokat som har begjært saken nemndbehandlet. Fra klagen inntas: 2/6
(Forsikrede) foretok i 98 to reiser til India: Den første reise startet 22.4. 98. Etter 2-3 dager i India ble (forsikrede) dårlig, og ble etter hvert innlagt på sykehus. Hun returnerte til Norge 21.6.98(Forsikrede) har krevd erstattet sine utgifter til medisinsk behandling i India under henvisning til polisevilkårene pkt 4.1 der det framgår at Reiseforsikringen dekker: På reisen dekker forsikringen utgifter til lege/ sykehusopphold. Selskapet har avslått å dekke (forsikredes) utgifter forbundet med den medisinske behandling i India under hennes første reise. Grunnen til dette er at selskapet vurderer det slik at den behandling som (forsikrede) fikk ikke var utslag av en akutt sykdom som nødvendiggjorde umiddelbar operasjon. Selskapet har hevdet at (forsikredes) sykdom/lidelse var kjent for henne før hun forlot Norge og reiste til India. (Forsikredes) andre reise til India i 98 startet 21.7.98. Selskapet har også avslått å dekke behandlingsutgifter knyttet til denne reise. Begrunnelsen for avslaget er at sykdommen/lidelsen var kjent for (forsikrede) ved hennes avreise til India 21.7.98. Dette standpunkt aksepteres av (forsikrede), som således kun krever erstattet sine utgifter til medisinsk behandling under sin første reise til India. (Forsikrede) vil gjøre gjeldende at hun forlot sykehus i april 98 som frisk. Hun hadde tatt kontakt med sykehuset som følge av magesmerter, og var innlagt med mistanke om galleblæreproblemer. Hun ble undersøkt med ultralyd, uten at noe galt ble funnet. Hun fikk beskjed om å komme tilbake dersom hun på nytt ble dårlig. (Forsikredes) primærlege har notert følgende i sin journal: Telefon 14.4.98: Har vært på sykehuset, ikke funnet noe galt. Reisen til India 22.4.99 ble således foretatt fordi (forsikrede) følte seg frisk, og ikke, slik selskapet synes å gjøre gjeldende, på grunn av at hun følte seg syk. Det er grunn til å merke seg at mens (forsikrede) på sykehus ble behandlet ved gastroenterologisk/endokrin avdeling, med mistanke om galleproblemer, ble hun i India behandlet for en helt annen lidelse: (Forsikrede) fikk på sykehus i India fjernet begge sine eggstokker etter at det ble funnet en svulst som nødvendiggjorde operativt inngrep. Det vil bli gjort gjeldende at (forsikrede) ikke ville foretatt noen utenlandsreise dersom hun hadde hatt mistanke om at hun ikke var frisk. At hun skulle ha noen som helst mistanke om at hun hadde en svulst og at det var nødvendig med et radikalt operativt inngrep og fjerne begge eggstokkene, kom som et sjokk på (forsikrede) etter innleggelse i India. Det er overhodet ikke grunnlag for selskapets anførsel om at (forsikredes) sykdom/lidelse var kjent, det være seg for henne selv eller leger, før hun reiste til India. Det er vanskelig å se hvor selskapet finner støtte for dette synspunkt i de foreliggende medisinske dokumenter. Det kan heller ikke sees å være grunnlag for selskapets anførsel om at sykdommen/lidelsen ikke foranlediget umiddelbar operasjon. Sykdomsforløpet i India var slik at (forsikrede) etter 2-3 dager i India begynte å kaste opp og fikk feber. Hun gikk til en lege og fikk smertestillende og febernedsettende midler. Hun ble imidlertid ikke bedre, og hun oppsøkte flere leger. En lege beordret sykehusinnlegging, og det ble da oppdaget på sykehuset at (forsikrede) hadde en svulst med infeksjon som nødvendiggjorde et akutt operativt inngrep. (Forsikrede) vil etter dette gjøre gjeldende at selskapet er forpliktet til å dekke hennes utgifter til medisinsk behandling i India under oppholdet der fra 22.4.98 til 21.6.98. FKK tok saken opp med selskapet, hvortil selskapet svarte: Av de dokumentene som er forelagt oss fremkommer det at klageren hadde vært syk i Norge, med feber og magesmerter. Det er utført grundige undersøkelser ved norske sykehus med tanke på en gallesteinsrelatert sykdom, og hun var fortsatt til behandling i Norge. Av de fremlagte papirer fremgår det at hun på ny får de samme symptomene mens hun er i India, som hun er undersøkt for i Norge. 3/6
Hun oppsøker flere leger i India, 4 stykker er vi blitt informert om, hvor den siste utfører operasjonen hun har krevet dekket over sin reiseforsikring i (selskapet). Det fremkommer av dokumentene fra Hospital, dischard card av 13.6.98,, at hun har vært innlagt på avdelingen for plastic surgrey. Diagnosen er forstørret eggleder med fett. Det fremkommer videre at hun hadde akutte magesmerter og hele magen ble undersøkt ved hjelp av ultralyd. Systen på eggstokken er undersøkt ved hjelp av FNAC (=finnålsbiopsi) som viste at denne ikke var ondartet. Det er så fjernet livmor, eggstokker og eggledere, samt utført plastisk kirurgi ved å fjerne fett og hud på magen. Den histopatologiske rapporten,, bekrefter at hun hadde en mindre forstørrelse av den ene eggstokken, 6x5x2 cm. Gjennom SOS International og East West Rescue i har vi fått innhentet flere opplysninger fra sykehuset, se. Vi refererer fra teksten: "... The primary cause for the surgery was the ovarian mass, but a cosmetic element can not be entirely excluded as excessive fatty tissue was also removed....". Det synes, ut fra de foreliggende papirer, som om at klageren etter ankomst India fått de samme smerter som hun ble undersøkt for i Norge. Imidlertid er det, på tross av at finnålsbiopsi viste at systen ikke var ondartet, utført en plastisk og i tillegg unødvendig operasjon. Ingen av undersøkelsene gir signal om at dette var en akutt sykdom som krevet akutt operasjon. Vi gjør oppmerksom på at klager oppsøkte flere leger i den tiden hun var i India, og operasjonen ble utført, uten at (selskapet) først ble kontaktet, 2-3 dager før hjemreise til Norge var planlagt. I henhold til forsikringsvilkårene SIK 1121, pkt. 3, skal (selskapet) eller SOS International kontaktes ved sykdom/sykehusopphold som forventes å vare mer enn 2 døgn. I Deres brev av 14.8.00 fremkommer det at undersøkelsen avdekket en svulst med infeksjon. Vi har i de forelagte dokumentene ikke fått bekreftet at det var en infeksjon i svulsten, og ber om at slik dokumentasjon forelegges oss. De skriver også at svulsten som ble oppdaget måtte fjernes. Dette har vi heller ingen dokumentasjon for. Tvert imot er det bekreftet at svulsten ikke var ondartet, og en umiddelbar operasjon synes derfor unødvendig. Uansett fremstår ikke dette som noe som krevet akutt behandling og operasjon tilsvarende den som er utført. Det fremkommer videre at klager fortsatt hadde magesmerter og feber ved den siste innleggelsen i India. Operasjonen som ble utført har derfor ikke ført til at klager er blitt frisk, og vi må anta at hun har fortsatt undersøkelser og behandling i Norge. Forsikredes advokat har utdypet sine synspunkter nærmere. Etter en tid har advokaten innhentet svar på diverse spørsmål fra det aktuelle sykehus i India. Etter dette anfører advokaten: Utfra behandlingsstedets redegjørelse er det min vurdering at det er dokumentert at det var medisinsk indikasjon for å foreta inngrepet på sykehuset i India, og at utgiftene forbundet med inngrepet må anses som dekningsmessig under reiseforsikringen Selskapet har forelagt uttalelsen for sin rådgivende lege, som bemerker: Jeg har sett på den oversendte uttalelse fra hosp. vedr. (forsikrede). Historien leger forteller er forsåvidt grei, men den stemmer dårlig overens med de dokumenter vi har sett tidligere. Hvis ikke jeg har misforstått fullstendig ble det gjort finnålsbiopsi av aktuelle tumor som ikke viste noen maligne forandringer. Det at han da skulle være så engstelig at man måtte åpne for å se hva som skjulte seg i magen finner jeg litt underlig. Poenget er at vi skal dekke kostnader ved nødvendig kirurgi og ikke mer enn det. Jeg stiller fortsatt spørsmål ved om dette er såkalt nødvendig kirurgi eller om det var en god unnskyldning for å få gjort den plastiske siden av inngrepet, som forsåvidt er greit begrunnet. Jeg mener fortsatt at det fremgår at hun var utredet i Norge og at man her ikke hadde funnet grunn til å gjøre noe med denne cysten av moderat størrelse. Det ser da også ut til at hun har de samme symptomene etter operasjonen som før, så langt jeg kan se jeg har notert 4/6
tidligere. Det tyder jo også i retning av at man ikke traff det egentlige mål med sin operasjon dersom det er slik sykehuset sier. Men man fikk jo fjernet endel fett og mageskinn. Jeg kan vanskelig se noe mer ut av de foreliggende opplysninger og beklager at jeg ikke kan gi dere et entydig råd, men som det skinner klart igjennom er jeg svært skeptisk til det siste innspillet i saken. Selskapet opprettholdt sitt avslag og det har deretter vært ytterligere diskusjoner mellom forsikredes advokat og selskapet. Spørsmålet til Forsikringsskadenemnda er etter dette om selskapet kan avslå forsikredes utgifter slik saken foreligger opplyst. Tidl. ut.: medisinsk nødvendig 4107 uventet forverring av kronisk lidelse 3363 bevisspørsmål 0633 0739 1098 1190 1671 2475 Forsikringsskadenemnda bemerker: Hovedspørsmålene i saken er om behandlingen i India faller inn under dekningsvilkåret om akutt sykdom og hvis svaret på dette er ja om det er grunnlag for anvendelse av unntaket for sykdom/lidelse som er kjent før avreise og som det allerede foreligger et behandlingsbehov for. Selskapet nevner i korrespondansen at forsikrede ikke har oppfylt sin plikt etter vilkårene til å kontakte selskapet eller SOS International ved sykdom eller sykehusopphold som forventes å vare mer enn to døgn. Denne delen av saken er dårlig opplyst, og nemnda er i tvil om selskapet påberoper dette som et selvstendig grunnlag. Nemnda tar ikke standpunkt til om selskapet kan avslå erstatning på dette grunnlaget. Når det gjelder spørsmålet om behandlingen i India faller inn under dekningsvilkåret om akutt sykdom bemerker nemnda enstemmig: Forsikrede ble tatt under behandling i India for sterke magesmerter. Årsaken ble funnet og forsikrede ble kvitt smertene etter operasjon. Nemnda har ikke grunnlag for å mene annet enn at smertene skyldtes akutt sykdom i vilkårenes forstand. At forsikrede oppsøkte flere leger i India før operasjonen ble utført, er etter nemndas syn ikke et argument for at sykdommen ikke var akutt. Årsaken til dette kan ha vært at det først var den fjerde legen som fant årsaken til smertene og som dermed kunne ta forsikrede under adekvat behandling (operasjon). Nemnda ser det slik at ordet akutt ikke i seg selv innebærer at dekningen bare omfatter sykdommer som det er medisinsk absolutt nødvendig å behandle på stedet. Sterke smerter av den type som denne saken gjelder, er akutt sykdom i vilkårenes forstand. Nemnda antar at en mindre omfattende medisinsk behandling, f.eks. undersøkelse og behandling med smertestillende midler, ville ha vært dekningsmessig. Det samme må da gjelde for en mer omfattende behandling som i denne saken, idet vilkårenes kriterium akutt sykdom ikke innebærer noe skille etter omfanget av den behandlingen forsikrede får. Når det gjelder spørsmålet om det er grunnlag for anvendelse av unntaket for sykdom/lidelse som er kjent før avreise og som det allerede foreligger et behandlingsbehov for, er nemnda delt. 5/6
Flertallet, formannen, Lange og Slettmyr, bemerker: Spørsmålet om sykdommen er akutt henger delvis sammen med unntaket for sykdom som er kjent og som det allerede foreligger behandlingsbehov for. Forsikrede hadde kort tid før avreise oppsøkt lege i Norge for de samme smertene, uten at korrekt diagnose var blitt stilt. Det fremgår av sakens opplysninger at det var avtalt ny undersøkelse senere, men at denne ikke ble gjennomført fordi forsikrede av uventet grunn måtte reise til India. I tillegg til at sykdommen/lidelsen må være kjent, må det ifølge vilkårene også foreligge et behandlingsbehov for den. Selv om en sykdom eller lidelse kan være kjent uten at det er stilt diagnose, finner flertallet det vanskelig i denne saken å se det slik at unntaket kan anvendes. Det kan ikke være tilstrekkelig at man i ettertid kan konstatere et behandlingsbehov. Det var før avreise ikke kjent for forsikrede eller hennes leger at det forelå behov for behandling. Selskapet kan i lys av dette ikke påberope det nevnte unntaket. Mindretallet, Hauso og Ødegård, bemerker: Det er på det rene at forsikrede kort tid før reisen til India ble innlagt på sykehus for magesmerter, og at hun etter utskriving fra sykehuset skulle tilbake til oppfølgning den 9. juni s.å. Noen sikker diagnose synes ikke å være tatt før reisen. Det forelå, slik mindretallet oppfatter det, en uavklart situasjon i forhold til hennes magesmerter, noe som hun må ha hatt kunnskap om. Unntaksbestemmelsen er nettopp ment å fange opp denne type situasjoner, og den eventuelle uklarhet som måtte foreligge med hensyn til årsaken til inngrepet i India kan ikke være avgjørende. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Slettmyr. 6/6