Gassanestesi fremdeles aktuelt? 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 1
Nesten alle som driver barneanestesi bruker også inhalasjon. 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 2
Utgangspunkt Selger av anestesigass: - Dere er selvfølgelig velkommen tilbake til oss når dere er ferdig med det intravenøse sølet. Vårt spørsmål: Bruker alle bare TIVA? Noen nye avdelinger uten gass, noen uten lystgass. Noen med fordampere, men uten lystgass 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 3
Forbruk av gass siste årene Lystgass: Samme nivå Isofluran: Reduksjon Sevofluran: Reduksjon Desfluran: Stor økning Kilder: Aga Norge, Baxter Norge 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 4
Hva inneholder begrepet TIVA? Intravenøse medikamenter, flere Elektriske pumper, flere Medisinske protokoller, mange Praktiske aktiviteter, diverse Ekstra slangesett, påfyll underveis Observasjoner: Innstikksted, frakobling, intravasalt Lagerbeholdning: Medikamenter, utstyr, stativ og pumper 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 5
Fordeler med TIVA Rask innledning, forutsigbar, tidlig intubering Sikker effekt av medikamentene Ikke avhenging av respirasjonen Slipper luftforurensing Slipper shivering Redusert kvalme og oppkast Raskere våken og bedre cognitiv funksjon TCI i følge en protokoll Bedre pumper og bedre TCI program/protokoller. Også bedre barneprotokoller. Bedre forståelse for farmakokinetikk/dynamikk mht. TIVA Bare raskere våken etter TIVA eller også raskere utskriving fra postoperativ avdeling? «Moteriktig?» 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 6
Fordeler med gassanestesi Analgesi, muskelslapphet, refleksdempende, søvn/amnesi Mindre behov for muskelrelaksasjon Gass er sikkert. Pasienten våkner fort på raske gasser (desfluran > sevofluran) Alle tåler gass Redusert fare awareness Kan måle nivået hos pasienten MAC / % - på hver respirasjon Overvåker frakobling Alt utstyr tilgjengelig, alltid Lett for oss Lavflow: Varme og fuktighetsbevarende, økonomi og miljø Sikker, pålitelig, effektiv,lett å gi induksjon uten nål Spesielt barn Spesielt rask hos barn og spedbarn Må beherskes av alt anestesipersonell (Sunde 2003) gass er fremdeles en god anestesiform som man bør øke kompetansen på (Sim-senteret Ullevål 2011) Gassmonitorering med alarmer Bruk av O 2 - og CO 2 -måling sier mye om anestesisystemet/sirkelens funksjon Lettere å beholde egenrespirasjon??? Særlig desfluran (sevofluran) egner seg til adipositaspasienter 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 7
Ulemper med TIVA Må ha iv-inngang Gruer seg for nåla Smertefull innledning med Propofol (Xylocain) (smertestillende først). Propofol 5 mg/ml Kan ikke måle cerebral konsentrasjon Kan frakobles og settes ekstravasalt Ingen alarm om subcutan infusjon (trykkalarm) Ikke frakoblings/ mengde/konsentrasjonsalarm, gå tilbake i slanger/poser (noen unntak?) Dyrere enn gass Noe forskjellig BIS usikker awareness Må fylle på underveis Lang hangover Må programmere pumpene for hver pasient Store variasjoner på behov for Propofol, spesielt hos barn TIVA og muskelblokker Barn: Inhalasjon til innledning, unngå smertefull innledning Barn må ha Emla PRIS (Propofolsyndrom) har opptrådt etter 2 1/2 til 6 timer BIS (indirekte metode for overvåknng av anestesidybde avledet av EEG, BIS er usikker hos barn < 5 år Barns armer er ofte gjemt under dekningen Awareness hos barn er dobbel så hyppig Når du har gitt noe i.v., så har du gitt det. (Unntak remifentanil?) 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 8
Ulemper med gassanestesi Miljøforurensing, krever avsug og øket allmennventilasjon også på postoperativ avdeling Avhengig av respirasjonen, må ventileres ut Gir kvalme postoperativt ved lengre gassanestesier (> 60 min.) Kvalmeprofylakse Tett maske gir klaustrofobi Malign Hypertermi Compound-A Nye kalktyper calcium hydroxide (Amsorb og DrägerSorb Free) Ved bruk av de raskeste gassene kan selv en kortere frakobling gi awareness BIS er usikker mht. sevofluran Bevegelser / rystelser / shivering 15 20 min. (enkle ubehag å behandle) Mange deler i et sirkelsystem «Gammeldags?» 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 9
Metabolisering I liten grad metabolisert Hovedsakelig i lever Utskilles i urin Kan ha betydning for toksiske virkninger. Organtoksisitet Levertoksisitet Immunbasert? Obs. Tidligere alvorlig leverpåvirkning etter inhalasjonsanestesi. Risiko omvendt proposjonal med metaboliseringsdraden. Ikke sevofluran Nyretoksisitet Compound-A Nye kalktyper calcium hydroxide (Amsorb og DrägerSorb Free) Uten NaOH og KOH og ikke reaktive, bryter ikke ned gassanestesimidler til CO eller sevofluran til Compound A Lange anestesier > 12 t.? Metabolisering Risiko Halothan 20 % 1:35.000 Enfluran 3-5 % 1:350.000 Isofluran 0,2 % 1:3.500.000 Desfluran 0,02% 1:35.000.000 (Husum 2007) (Næss and Strand 2011) (Husum 2007) 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 10
Kombinasjon gass - IV Desfluran Ultiva Desfluran frigjør katekolaminer Ultiva reduserer katekolaminer Sammen: Opprettholder BT og puls, våkner raskt Sevo Ultiva Begge senker BT og puls Iv gass iv Innleder med Propofol Gass peroperativt Avslutter med Propofol, (lokalanestesi, NSAID, Paracetamol) Reduserer kvalme og shivering Nye kombinasjoner av i.v. og gass utvikles hele tiden. 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 11
Kostnader SEVOFLURAN PROPOFOL 1 MAC 2 MAC 5 mg/ml 10 mg/ml 20 kg $ 13 $ 26 $ 5 $ 10 100 kg $ 13 $ 26 $ 25 $ 50 Kilde: Jerrold Lermann;Inhalationic anesthesia anesthesia vs total intravenous (TIVA) for pediatric anesthesia. Kun medikamentkostnader er med Gass er billigst Hva er reelle kostnader totalt sett? Skal vi la oss styre av kostnadene? 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 12
Gassanestesi fremdeles aktuelt? Lettest å bruke og styre Trygg anestesi Ubehagene lar seg håndtere Billigst Miljøaspektene er håndtert Overvåking like lenge Ja, i høy grad Det man kan og bruker mye, blir man god på. Meninger eller fakta? En del faktorer som kan begrunnes vitenskapelig, men ofte er der mer vurderinger og meninger enn vitenskap. Det er ofte et stort innslag av personlige erfaringer.. Postopr, fentanyl, sufentanyl kontra morfin for dagkirurgi? 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 13
Framtiden? Hvordan utviklingen går gjenstår å se.. 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 14
Xenon Kostbar Ikke tilgjengelig anestesiapparat - gassanalysatorer Lite klinisk erfaring Blod/gass koeffisient 0,14-0,2 Rask innledning og avslutning MAC 70% Ikke irriterende for luftveiene Ingen biotransformasjon Ingen hjerte-kar bivirkninger eller reduksjoner i lokale organperfusjoner PONV Kan bli en ideell gass miljøvennlig 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 15
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 16
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 17
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 18
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 19
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 20
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 21
11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 22
Kilder: (Arbeidsdepartementet), A. (2001). Forskrift om vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (kjemikalieforskriften), AD (Arbeidsdepartementet) Arbeidstilsynet (2010). Administrative normer for forurensing i arbeidsatmosfære. 361, Gyldendal Akademisk. Blindheim, L. (2011). Dräger. Dunn, P. F. and T. A. Alston (2007). Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Henriksen, P., I. L. A. Delphin, et al. (2009). Store norske leksikon, Årbok/supplement 2010. Oslo, Kunnskapsforl.: 480 s. Kodali, B. S. (2011). "Capnograpy." from www.capnography.com/. LERMAN, J. and M. JÖHR (2009). "Inhalational anesthesia vs total intravenous anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia." Pediatric Anesthesia 19(5): 521-534. Næss, T. and T. Strand (2011). Anestesisykepleie. I. L. Hovind. Oslo, Akribe: 581 s. Sneyd, J. R. and K. A. Holmes (2011). "Inhalational or total intravenous anaesthesia: is total intravenous anaesthesia useful and are there economic benefits?" Current Opinion in Anesthesiology 24(2): 182. Stenquist, O. (2005). Anestesi, Liber. Vester Andersen, T., J. Viby Mogensen, et al. (2001). Anæstesi. København, Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag. 11.09.2011 Gassanestesi - fremdeles aktuelt? Tobiassen T., Jacobsen, O. 23