INNKALLING TIL STYREMØTE

INNKALLING TIL STYREMØTE Styre: Sykehuset i Vestfold HF Møtested: Sykehuset i Vestfold HF, 1.etg rom 028 Dato: Torsdag 19. juni 2014 Tidspunkt: kl. 14.00-18.00 Følgende saker foreligger til behandling: Sak 028/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste Sak 029/2014 Godkjenning av protokoll fra møte 23. mai 2014 Sak 030/2014 Resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 vedlegg Sak 031/2014 Rapportering pr. mai 2014 Sak 032/2014 Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2014 vedlegg Sak 033/2014 Oppnevning av medlemmer til Brukerutvalget 2014-2016 Sak 034/2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 3. tertial 2013 Sak 035/2014 Adm. direktørs orientering vedlegg Sak 036/2014 Styrets årsplan 2014 - Oppdatert Sak 037/2014 Eventuelt Vararepresentant møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes konsulent Katrine Svinterud tlf 33342075 eller e-post kachri@siv.no Bjørn Walle Styreleder

Møteprotokoll Styre: Sykehuset i Vestfold HF Møtested: Farris Bad, Larvik Dato: 23. mai 2014 Tidspunkt: kl 12.45 14.10 Følgende medlemmer møtte: Navn Funksjon Bjørn Walle leder Ole Johan Bakke nestleder forfall Tove Kreppen Jørgensen styremedlem Bjørn Kåre Sevik styremedlem Kirsti Been Tofte styremedlem Tove Hovland styremedlem Nina Christin Clausen styremedlem Hilde Hatlo styremedlem Tone Woll Buer styremedlem Trond Hugo Haukebø styremedlem Fra Brukerutvalget møtte (tale- og forslagsrett): Mona Wike Mona Helen Knutsen Fra administrasjonen møtte: Adm.direktør Stein Kinserdal Dir. virksomhetsstyring Sven-Erik Andersen Økonomidirektør Roger Gjennestad Fagdirektør Anita Schumacher Klinikksjef Lisbeth Sommervoll Klinikksjef Berit G. Nielsen Klinikksjef Per Grunde Weydahl Samhandlingsdirektør Geir Magnussen Prosjektleder Ellen Kongshaug (sak 23 og 28) Prosjektleder Bjørn Varegg (sak 23 og 28) Prosjektleder Inge Aarseth (sak 23 og 28) Kommunikasjonsrådgiver Anja Jasinski Wright (sak 23 og 28) Protokollfører Side 1 av 4

SAK: 019/2014 Godkjenning innkalling og saksliste Innkalling og saksliste ble godkjent. SAK: 020/2014 Godkjenning av protokoll fra møte 27.03.2014 Protokollen ble godkjent og signert. SAK: 021/2014 Rapportering pr. april 2014 Helse Sør-Østs oppdrag og bestilling til SiV inneholder mange mål, men HSØ har prioritert enkelte og disse følges opp månedlig. Disse målene legges til grunn rapporteringen i styremøtene. Enstemmig vedtak: Rapporteringen pr. april 2014 tas til etterretning. SAK: 022/2014 Økonomisk langtidsplan 2015 2018 inkl. status årsbudsjett 2015 Utarbeidelse av Økonomisk langtidsplan (ØLP) inngår i den årlige budsjettprossen i Helse Sør-Øst. Det langsiktige tidsperspektivet er fram mot 2030/35, men det utarbeides en mer detaljert fire-årsplan, der kommende budsjettår er første år i ØLP. HSØ legger forutsetninger for denne planen bl.a. på aktivitetsvekst og investeringer i bygg. I denne saken gis styret orientering om hovedtrekkene i arbeidet med ØLP, samt om budsjettarbeidet for 2014. Som første år i ØLP-perioden vies budsjett 2014 spesiell oppmerksomhet Enstemmig vedtak: 1. Styret tar saken til orientering. 2. Styret ber om at det legges fram en sak for styret vedr. evaluering og videre framdrift knyttet til Samhandlingsreformen. 3. Styret ber administrerende direktør legge saken til grunn i det videre arbeidet med Budsjett 2015 og ØLP 2015 2018. SAK: 023/2014 Tønsbergprosjektet Valg av konsept, med anmodning til HSØ om oppstart forprosjekt Idéfasen for Tønsbergprosjektet ble behandlet i SiVs styremøtet den 20.september 2012 i sak 050/2012 med følgende vedtak: 1. Styret godkjenner Idéfasen for Tønsbergprosjektet slik det fremgår av saken og basert på Idéfaserapporten av 12.09.2012. 2. Styret ber administrasjon om å oversende søknad om oppstart Konseptfasen til Helse Sør-Øst RHF. Styret forelegges nå Konseptrapporten og Rapport fra ekstern kvalitetssikring (KS), og inviteres til å vedta mandat for forprosjektet. Etter styrebehandlingen vil saken bli Side 2 av 4

oversendt Helse Sør-Øst for snarlig behandling både i forhold til HSØs økonomiplan og for aksept for å gå til forprosjektfasen. Enstemmig vedtak: 1. Styret tar konseptrapporten og KSK-rapporten til etterretning. 2. Saken oversendes Helse Sør-Øst RHF for videre behandling og med anmodning om godkjenning av oppstart på forprosjektet. SAK: 024/2014 Brukerutvalget - mandat og sammensetning Eksisterende mandat for Brukerutvalget ble vedtatt av styret i møte 25.09.08 (sak 061-2008). Styret i Helse Sør-Øst har i møte 23. mai 2013 (sak nr. 040-2013) fattet bl.a. følgende vedtak: Styret vedtar mandat for brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF med angivelse av kriterier for oppnevning og øvrige føringer for utvalgets virksomhet, slik det fremgår av vedlagte dokument. Dette nye mandatet er også veiledende for utforming av mandat for Brukerutvalg i det enkelte HF. Adm. direktør har over tid hatt en prosess med SiVs Brukerutvalg for å utforme forslag til nytt lokalt mandat. Dette fremmes nå for styret for godkjenning. Basert på forslag til nytt mandat, foreslås også justeringer i sammensetningen av Brukerutvalget i SiV. Forslaget fremmes i samråd med Brukerutvalgets leder. Basert på denne sammensetningen, vil det i styrets møte i juni bli fremmet sak om oppnevning til Brukerutvalget for perioden 01.07.14 30.06.16. Enstemmig vedtak: 1. Forslag til nytt mandat for Brukerutvalget ved SiV HF godkjennes. 2. Brukerutvalget ved SiV HF skal for perioden 01.07.14 30.06.16 ha følgende sammensetning: FFO (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon) 3 medlemmer SAFO (Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner) 1 medlem Pensjonistforbundet i Vestfold 1 medlem Kreftforeningen i Vestfold 1 medlem Etniske minoriteter 1 medlem Brukerrådet i KPR 2 medlemmer Pasientombudet i Vestfold kan møte som observatør med møte, tale- og forslagsrett. SAK: 025/2014 Adm. direktørs orientering Adm. direktør hadde ikke temaer til orientering, utover de sakene som ligger i sakskartet. SAK: 026/2014 Styrets årsplan 2014 - Oppdatert Styrets årsplan ble vedtatt i møte 19.12.13 (sak nr. 068/2013). Denne blir fortløpende oppdatert og legges frem for styret i hvert møte. Side 3 av 4

Enstemmig vedtak: Styret tar oppdatert årsplan for 2014 til orientering. SAK: 027/2014 Eventuelt Ingen saker. SAK 028/2014 Tønsbergprosjektet Mandat for forprosjektet Konseptfasen for Tønsbergprosjektet ble behandlet i sak 023/2014. Styret inviteres til å vedta mandat for forprosjektet. Direktøren forutsetter at man gjennom forprosjekt vil ha en ytterligere gjennomgang av vesentlige deler av prosjektet, jamfør forslag til vedtak punkt 4. Etter styrebehandlingen vil saken bli oversendt Helse Sør-Øst for snarlig behandling både i forhold til HSØs økonomiplan og for aksept for å gå til forprosjektfasen. Enstemmig vedtak: 1. Styret legger til grunn at forprosjektet baseres på alternativ 2. 2. Styret vedtar forslag til mandat for forprosjektet. 3. Saken oversendes sammen med sak 023/2014 til Helse Sør-Øst RHF for videre behandling og med anmodning om godkjenning av oppstart på forprosjektet. 4. Det legges opp til en systematisk rapportering til styret om forprosjektets framdrift. Larvik 23. mai 2014 Protokollfører Sven-Erik Andersen Bjørn Walle leder Ole Johan Bakke nestleder Trond Hugo Haukebø Hilde Hatlo Kirsti Been Tofte Tove Kreppen Jørgensen Tone Woll Buer Bjørn Kåre Sevik Nina Christin Clausen Tove Hovland Side 4 av 4

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.14 Sak nr: 030/2014 Sakstype: Orienteringssak Resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 Vedlegg: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 SiV HF Bakgrunn for saken: Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen/programmet består av flere elementer bla. pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. I Oppdragsdokumentet er undersøkelsen særskilt nevnt. Pasientsikkerhetskultur beskriver i hvilken grad arbeidsfellesskapet preges av holdninger, rutiner og prioriteringer som forebygger uønskede hendelser og pasientskader. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Undersøkelser viser at de ansatte ofte har bedre kjennskap enn nærmeste leder til hvordan pasientsikkerheten i virksomheten og avdelingen ivaretas. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april 2014. Vi oppnådde 67% svar, litt lavere enn i 2012 (70%). Resultatene av undersøkelsen på sykehus og klinikknivå er sendt ut til klinikklederne. Resultatene er lagt ut på intranett i sin helhet og tilgjengeliggjort for ledere på alle nivå. Resultatene viser at våre ansatte ved flere enheter fremdeles ikke har tilstrekkelig tillit til at ledelsen tar pasientsikkerhet på alvor. Vi ser at vi har nedgang på de tre hovedindikatorene; sikkerhetskultur, teamarbeid og ledelse, men ingen signifikant endring. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering Tønsberg, 12.06.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 3

Faktabeskrivelse: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført som en elektronisk spørreundersøkelse på mail til utvalgte ansatte dvs. alle ansatte som har pasientkontakt over 30% stilling. Prinsippet var det samme som ved arbeidsmiljøundersøkelsen. Sykehuset oppnådde en svarprosent på 67%. Resultatene: Nedfor gjengis bare resultater på overordnet nivå. Det gjørs oppmerksom på at administrasjonen her er knyttet til bemanningsenheten og utgjør svært få respondenter. Vi ser at når det gjelder sikkerhetskultur og teamarbeid er resultatene bra, men når det gjelder ledelse ser vi at vi har lavere score, særlig i noen klinikker. Vi ser at vi har nedgang på de tre hovedindikatorene; sikkerhetskultur, teamarbeid og ledelse, men dette representer ingen signifikant endring. Fra sykehus internasjonalt som har mer erfaring med denne type kulturundersøkelser, finner man ofte at når det settes sterkere fokus på kulturen, så vil medarbeiderne være mer kritiske og derav kanskje en forklaring på at vi totalt sett scorer lavere. Side 2 av 3

Når vi ser på resultatene på tvers av klinikkene er det noe variasjon i resultatene, og jo lavere ned i organisasjonen jo større variasjoner finner vi. Årsakene til variasjonen er nok mangefassetert, og det er viktig at lederne tar tak i de konkrete utfordringene i egen enhet. Planlagt oppfølging av resulatene: Det som er vesentlig at at undersøkelsen benyttes på laveste nivå som en anledning til å sette pasientsikkerhetskulturen ved enheten i fokus. Benytte resultatene til diskusjon om hvor lett det er å snakke om feil, om hendelser om at man trenger hjelp til enkelte prosedyrer osv. Det er fra nasjonalt hold gjennom kampanjen, og gjennom erfaringer både internasjonalt og nasjonalt, utarbeidet en Manual for pasientsikkerhetsvisitter. Den vil også i år være et utgangspunkt for hvordan Siv skal følge opp undersøkelsen. Det foreslås to konkrete tiltak som legges inn i sykehusets kontinuerlige forbedringsarbeid: 1. Det skal tas utgangspunkt i resultatene fra undersøkelsen, og gjennomføres, tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter hvor man identifiserer mekanismer for uønskede hendelser og iverksetter systematiske tiltak for å lære av disse. Slike møter skal avholdes i hver behandlingsenhet eller på tvers av enheter som samarbeider om pasientbehandling. Tiltak skal utarbeides og meldes tilbake til ledere slik at de kan bli vurdert og prioritert av overordnet ledelse. 2. Pasientsikkerhetsvisitter kontinueres, hvor adm. direktør med fagdirektør/kvalitetssjef går på en times besøk til et tverrfaglig utvalg av personalet i enhetene. Etter visitten prioriterer ledelsen lokalt tre risikoforhold som skal følges opp videre. Adm. direktørs vurderinger: Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Gitt resultatene ved SiV er det viktig at ledelsen tar dette på alvor og at det etableres et system for kontinuerlig oppfølging. Ved å etablere et system hvor ledelsen møter klinikere i samtale om konkrete forbedringstiltak, vil man i større grad sikre at aktuelle saker kommer opp til ledelsen. Dette kan bidra til at ledelsen blir bedre kjent med utfordringer lengst ned i organisasjonen og ved det kan bidra til bedre sikkerhet. Det er også viktig at klinikere får møte toppledelsen i dialog rundt relevante problemstillinger i deres hverdag. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen vil i regi av Pasientsikkerhetsprogrammet bli gjennomført også i 2016 og 2018. Side 3 av 3

FORSIDE Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 1 Rapport for 7 - SIV HF

INNHOLD 2 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 Innholdsfortegnelse Hvordan lese og bruke rapporten s 3 Oppsummering av rapporten s 4 Sikkerhetsklima s 5 Teamarbeid s 6 Ledelse s 7 Underordnede enheter s 8

OM RAPPORTEN Om rapporten Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen (PSU) kartlegger ulike forhold som virker inn på pasientsikkerheten. Rapporten inneholder en oppsummering av medarbeidernes svar, og er et redskap til å iverksette forbedringsarbeid. Bruk rapporten! Utforsk resultatene i samarbeid med medarbeiderene. Hvilke tiltak kan vi sette inn hos oss for å forbedre pasiensikkerheten og sikkerhetskulturen i enheten? Lesing av resultatene Hvert resultatområde har en liten innledning, og resultatet er presentert med en graf og en tabell. Grupper av spørsmål som hører naturlig sammen oppsummeres i et tema. For å kunne skille temaene fra enkeltspørsmålene i rapporten er temaene skrevet med STORE bokstaver. For hvert tema og enkeltspørsmål rapporteres antall personer som har svart, enhetens resultat og foretakets resultat. Et resultat-tall presentert med fet og kursiv indikerer høy spredning. Det er kun der variasjonen på et spørsmål eller tema er betydelig større enn normalt at resultat-tallet presenteres i fet og kursiv. Tabellene inneholder følgende data: Antall svar: Antall respondenter som har avgitt svar på akkurat dette spørsmålet Resultat: Gjennomsnittsscore for alle som har besvart i enheten på en skala fra 0 til 100, der 0 er mest negativt og 100 er mest positivt. HF: Snittscore for foretaket total sett. Der resultatet skiller seg vesentlig fra foretaket totalt presenteres dette med strek over eller under resultatet. Resultat blant de 15% laveste presenteres med understrek, og resultat blant de 15% høyeste presenteres med overstrek. Et resultat som ligger innenfor normalområdet i foretaket gis ingen tegnsetting. I tillegg visers en tabell med prosentandelen som har svart "vet ikke" på hvert enkelt spørsmål. 3

OPPSUMMERING 4 OPPSUMMERING Deltakelse i undersøkelsen Det er viktig for troverdigheten til resultatene at flest mulig deltar med sine synspunkter. Der svarprosenten er under 70%, er det spesielt viktig å sjekke ut hva som kan gjøres i fremtiden for å få til en bedre deltakelse samt å ha en god oppfølgingsprosess som også sikrer involvering av de som ikke har besvart undersøkelsen. Antall utdelt 3 187 Svarprosent 67% I 2011 startet den nasjonale kampanjen om pasientsikkerhet i regi av Helse- og omsorgsdepartementet. Et av tiltakene er pasientsikkerhetskulturundersøkelsen som gjennomføres i alle helseforetak i Norge. Temaene er SIKKERHETSKULTUR, TEAMARBEID og LEDELSE og har alle sikkerhet som overordnet fokus. Hovedresultatene er oppsummert under. Skåre som brukes i denne rapporten er en omregning fra 1-5 til 0-100. Skår 0 betyr derfor Svært Uenig og skår 100 betyr Svært Enig. Antall svar 2012 Antall svar 2014 Resultat 2012 Resultat 2014 Endring Resultat 2014-2012 HF Resultat 2014 SIKKERHETSKULTUR 2092 1976 77 76 0 76 TEAMARBEID 2089 1975 79 77 0 77 LEDELSE 2030 1915 69 67 0 67

SIKKERHETSKULTUR Sikkerhetskultur 5 Temaet SIKKERHETSKULTUR består av sju spørsmål. Spørsmålene om SIKKERHETSKULTUR dekker tema som tilsammen gir et inntrykk av hvor høyt sikkerhet prioriteres i enheten. Dette er et produkt av lokale forhold samt holdninger i omgivelsene og rammene som enheten jobber under. En kultur der man er opptatt av sikkerhet gir færre uønskede hendelser. Antall svar 2012 Antall svar 2014 Resultat 2012 Resultat 2014 Endring Resultat 2014-2012 HF Resultat 2014 SIKKERHETSKULTUR 2092 1976 77 76 0 76 Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her 2124 1997 86 85 0 85 Her blir medisinske feil håndtert riktig 1975 1865 84 83 0 83 Jeg vet hvilke kanaler jeg skal bruke for å stille spørsmål om pasientsikkerhet her Jeg får passende tilbakemeldinger om arbeidet mitt (korrekt, tilstrekkelig og fra rett person) 2042 1945 81 80 0 80 2126 1996 73 70 0 70 Det er vanskelig å diskutere feil her 2114 1996 65 65 0 65 Kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring som jeg måtte ha 2095 1986 76 75 0 75 Kulturen her gjør det lett å lære av andres feil 2082 1968 74 73 0 73 2012 2014 Andel vet ikke Andel vet ikke Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her 1% 1% Her blir medisinske feil håndtert riktig 8% 8% Jeg vet hvilke kanaler jeg skal bruke for å stille spørsmål om pasientsikkerhet her Jeg får passende tilbakemeldinger om arbeidet mitt (korrekt, tilstrekkelig og fra rett person) 5% 4% 1% 1% Det er vanskelig å diskutere feil her 1% 1% Kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring som jeg måtte ha 2% 1% Kulturen her gjør det lett å lære av andres feil 3% 2%

TEAMARBEID 6 Teamarbeid Temaet TEAMARBEID består av seks spørsmål. Spørsmålene dekker tema som tilsammen gir et inntrykk av hvor godt de ansatte jobber sammen som et team for å gi en best mulig behandling. Enheter der ansatte jobber som velkoordinerte team leverer tryggere pasientbehandling enn enheter der de ansatte ikke jobber som team. Antall svar 2012 Antall svar 2014 Resultat 2012 Resultat 2014 Endring Resultat 2014-2012 TEAMARBEID 2089 1975 79 77 0 77 Mine innspill blir godt mottatt her 2071 1954 79 77 0 77 Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen 2053 1940 71 71 0 71 Her blir uenighet håndtert riktig (dvs. ikke ut fra hvem som har rett, men ut fra hva som er best for pasienten) Jeg får den støtte jeg trenger fra andre sykehusansatte for å ta meg av pasientene HF Resultat 2014 2045 1923 76 74 0 74 2055 1949 81 79 0 79 Her er det lett for ansatte å spørre når det er noe de ikke forstår 2088 1970 88 87 0 87 Legene og de andre ansatte her samarbeider som et velkoordinert team 2063 1955 76 75 0 75 2012 2014 Andel vet ikke Andel vet ikke Mine innspill blir godt mottatt her 2% 2% Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen Her blir uenighet håndtert riktig (dvs. ikke ut fra hvem som har rett, men ut fra hva som er best for pasienten) Jeg får den støtte jeg trenger fra andre sykehusansatte for å ta meg av pasientene 2% 2% 3% 3% 2% 2% Her er det lett for ansatte å spørre når det er noe de ikke forstår 1% 1% Legene og de andre ansatte her samarbeider som et velkoordinert team 2% 2%

LEDELSE Ledelse 7 Temaet LEDELSE består av tre spørsmål. Svarene gir et inntrykk av medarbeiderenes oppfattelse av hvor høyt ledelsen på alle nivå prioriterer sikkerhet. Antall svar 2012 Antall svar 2014 Resultat 2012 Resultat 2014 Endring Resultat 2014-2012 HF Resultat 2014 LEDELSE 2030 1915 69 67 0 67 Mine forslag om sikkerhet ville bli behandlet om jeg la dem fram for ledelsen Ledelsen her i enheten gjør aldri noe som de vet kan gå ut over pasientsikkerheten Sykehusledelsen gjør aldri noe som de vet kan gå ut over pasientsikkerheten 1936 1838 76 76 0 76 1937 1838 71 69 0 69 1777 1690 55 53 0 53 2012 2014 Andel vet ikke Andel vet ikke Mine forslag om sikkerhet ville bli behandlet om jeg la dem fram for ledelsen 8% 7% Ledelsen her i enheten gjør aldri noe som de vet kan gå ut over pasientsikkerheten 7% 7% Sykehusledelsen gjør aldri noe som de vet kan gå ut over pasientsikkerheten 15% 15%

UNDERORDNEDE ENHETER 8 Oppsummering Her finner du en oversikt over resultatet til alle direkte underliggende enheter for å lette arbeidet med å identifisere enheter det kan være viktig å følge ekstra opp eller hente positive erfaringer fra. 2012 2014 SIKKERHETSKULTUR TEAMARBEID LEDELSE SIKKERHETSKULTUR TEAMARBEID LEDELSE 7 - SIV HF 75 - KLINIKK MED DIAGNOSTIKK 76 79 75 79 79 77 45 - KLINIKK PSYK HELSE OG RUS 76 78 70 75 77 69 74 - KLINIKK FYS MED OG REHAB 78 82 69 74 76 60 70 - MEDISINSK KLINIKK 76 78 64 75 78 62 71 - KIRURGISK KLINIKK 78 79 70 77 77 66 78 - ADMINISTRASJON 63 66 48 60 68 48

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.14 Sak nr: 031/2014 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering pr. mai 2014 Bakgrunn for saken Helse Sør-Østs oppdrag og bestilling til SiV inneholder mange mål, men HSØ har prioritert enkelte og disse følges opp månedlig. Disse målene legges til grunn rapporteringen i styremøtene. En mer fullstedig rapportering gjøres i dette styremøte både gjennom en egen styresak på nasjonale kvalitetsindikatorer og styresaken Ledelsens gjennomgang. Forslag til vedtak: Rapporteringen pr. mai 2014 tas til etterretning. Tønsberg, 12.06.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5

Resultater mai 2014 AKTIVITET Sammenlignet med budsjett er det alltid variasjon i aktiviteten måned for måned. Når foretaket nå analyserer de 5 første månedene samlet er den generelle konklusjonen at aktiviteten er som ønsket og forventet. Ønsket i den forstand at poliklinisk aktivitet øker mer enn den budsjetterte veksten på 2,8% i somatikk, og både BUP og TSB er høyere enn fjoråret til tross for bortfallet av Sande/Svelvik se nedenfor. Økningen i somatikken kompenserer for noe lavere aktivitet på heldøgn. På heldøgn er også bildet generelt positivt men med noen unntak. Enkelte fagområder har så langt hatt utfordringer med å nå sitt budsjetterte aktivitetsnivå. Det arbeides med å øke aktiviteten på disse områdene og det er gledelig at mai var første måned i år hvor ortopedi hadde flere døgnopphold enn budsjettert. Det er utfordringer innenfor poliklinikk psykiatri (både voksen-vop og barn-bup) og TSB (tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelbruk) sammenlignet med budsjett. Budsjetteringen på dette området har vært mer utfordrende enn vanlig for SiV pga av overføringen av sørge for -ansvaret på disse fagområdene for befolkningen i Sande og Svelvik til Vestre Viken fra 1/1 2014. Selv om det var en positiv utvikling særlig på TSB i mai opprettholdes årsestimatet fra april med lavere poliklinisk aktivitet på VOP (2000 konsultasjoner) og TSB (1000 konsultasjoner), uten at det forventes at det skal ha negativ innvirkning på ventetiden. Ettersom det allerede er negativt aktivitetsavvik hittil i år og ventetiden er kortere enn i fjor, er vurderingen at det er det budsjetterte antallet som er for høyt, jfr. utfordringen med å budsjettere riktig i forhold til bortfallet av Sande/Svelvik. 35000 30000 25000 Antall polikliniske konsultasjoner mai hittil i år 30467 29115 28033 2296223316 22384 100000 90000 80000 70000 Antall opphold mai hittil i år - somatikk 86223 84568 82263 20000 60000 50000 15000 10000 109991114110678 40000 30000 5000 20000 10000 15045 15154 15172 8806 9195 8700 0 Poliklinikk VOP Poliklinikk BUP Poliklinikk TSB R-2014 Bud-2014 R-2013 0 Heldøgn Dag Poli R-2014 Bud-2014 R-2013 Antall DRG-poeng mai hittil i år - somatikk 30000 25000 23782 23943 23484 20000 15000 10000 5000 0 R-2014 Bud-2014 R-2013 Side 2 av 5

VENTETID Generelt har ikke foretaket lykkes med å videreføre de korte (sammenlignet med andre foretak) ventetidene fra 2013. Som det framgår av grafene nedenfor er både psykiatri og TSB hederlige unntak. Det er en viss bedring å spore også innenfor somatikken i mai, men målet er ikke nådd før foretaket har kortere ventetider enn i 2013. Antall som har ventet mer enn et år er på et lavt nivå sammenlignet med tidligere måneder. Foretaket har ennå ikke fått full effekt av de eksterne kjøpene innenfor varicer og gastro medisin, og det forventes derfor at antallet går ytterligere ned. Imidlertid har vi fått en ny gruppe som har ventet over et år. Det ble for en tid tilbake etablert et tilbud for ME-pasienter og det har vært et oppdemmet behov i denne pasientgruppen som har gjort at pågangen har vært større enn kapasiteten. Det er behov for å kartlegge nærmere hva denne pasientgruppen trenger av kapasitet i SiV. 60 Ventetid psykiatri 70 Ventetid TSB 50 60 40 50 30 Psykiatri-2012 Psykiatri-2013 Psykiatri-2014 40 30 TSB-2012 TSB-2013 TSB-2014 20 20 10 10 - Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des - Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Ventetid for somatiske pas. med rett, og for alle pas. Medisin med rett 40 Kirurgi med rett 58 450 Ventet over 1 år per fagområde 120 400 100 80 60 40 Med rett-2012 Med rett-2013 Med rett-2014 Alle-2012 Alle-2013 Alle-2014 350 300 250 200 150 100 Andre Øye Kar/varice Gastro Med Gastro Kir Nevro / ME 20 50 - Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des - FRISTBRUDD Økningen skyldes at i tillegg til de faste få bruddene foretaket har hatt hele tiden, har ortopedi og mamma har begynt å få brudd. Ortopedi fordi ryggpasienter ikke blir operert innenfor fristen (kapasitetsutfordringer). Mamma som følge av omlegging av forløpet. Det ser ut til å være en blanding av kapasitetsutfordring på radiologi og teknisk håndtering av pasientene i røntgensystem Side 3 av 5

og DIPS. Begge disse temaene og flere til blir fulgt opp i forhold til å få bort alle fristbrudd. Denne typen hendelser kjennes igjen fra tidligere da det er krevende å ha tilstrekkelig kapasitet på alle områder til enhver tid. Enkelte områder er sårbare og når noen slutter eller blir sykmeldt, kan denne typen avvik oppstå. Noen ganger tar det for lang tid før foretaket får på plass nye løsninger som sikrer en drift som sørger for at alle pasienter får behandlingen innen frist. 3,5 % Andel fristbrudd SiV - akkumulert 1,5% Medisin 1,4% Kirurgi 1,7% KPR 1,0% 3,0 % 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 2014 2013 2012 0,5 % 0,0 % Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des SYKEFRAVÆR OG BEMANNING Sykefraværet varierer fra måned til måned men gjennomsnittet for årets 4 første måneder er omtrent det samme som for foregående år, med gledelig lavt fravær i april isolert. Antall årsverk er noe lavere enn budsjettert. Det gjenspeiler seg i lavere kostnader enn budsjettert. Budsjett 2014 legger til grunn færre ansatte i 2014 enn i 2013. Dette skyldes de store omstillingene innenfor psykiatri, TSB og rehabilitering. Det er tilfredsstillende å se at denne omstillingen har skjedd etter planen. Den økonomiske situasjonen vil tillate økt bruk av målrettede midler utover året, og det kan derfor forventes noe negativt avvik på antall årsverk i månedene som kommer. 9,0 Sykefravær 4 100 Månedsverksutvikling 8,5 4 050 8,0 4 000 7,5 3 950 7,0 6,5 SiV 2012 SiV 2013 SiV 2014 3 900 3 850 3 800 SiV 2012 SiV 2013 SiV 2014 Budsjett 2014 6,0 3 750 5,5 3 700 5,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des BÆREKRAFTIG ØKONOMI SiV har budsjettert med et overskudd på 60 mill kr i 2014. Foretaket har hatt god og stabil utvikling i økonomien hittil i år og det har derfor vært beskjeden bruk av bufferen i budsjettet. Det gjør at SiV nå estimerer et resultat for året på 80 mill kr, 20 mill kr bedre enn budsjett. Dette er i tråd med resultatet per mai som er 36,3 mill kr, 8,3 mill kr bedre enn budsjett. Side 4 av 5

Regnskap mai 2014 Avvik mot Regnskap budsjett Budsjett Rammetilskudd 1 086 765-1 086 765 Aktivitetsinntekt 623 731-929 624 660 Utskrivningsklare pasienter 8 365 4 991 3 374 Andre inntekter 25 597 192 25 405 Inntekter totalt 1 744 458 4 254 1 740 204 Lønnskostnader 1 155 978 5 723 1 161 701 Innleie medisinsk 2 146 218 2 364 Varekjøp 174 724-817 173 907 Andre driftskostn. 188 078-3 022 185 056 Gjestepasienter 117 013 31 117 044 Avskrivninger 73 803-470 73 333 Finansnetto -3 539 2 406-1 133 Kostnader 1 708 203 4 069 1 712 272 Rapportert resultat 36 255 8 323 27 932 Side 5 av 5

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.2014 Sak nr: 032/2014 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen og Siri Vedeld Hammer Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2014 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn SiV Oppfølging 2012-2014 Bakgrunn for saken Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2014, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. Ledelsens gjennomgang foretas på alle ledelsesnivåer i foretaket. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Videre er det gitt en summarisk gjennomgang av status på en del utvalgte områder. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 1. tertial 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, 12.06.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 15

Faktabeskrivelse/vurderinger: Ledelsens gjennomgang (LGG) er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2014, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG for 1. tertial er gjennomført på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk har, basert på underliggende vurderinger, gjort sine respektive overordnede vurderinger. Disse er lagt til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør har gjort på foretaksnivå og som her presenteres for styret. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. a) Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: De risikovurderinger som er gjort på foretaksnivå pr. 1. tertial er basert på; - De vurderinger som ble gjort pr. 2. tertial 2013 - De klinikkvise vurderinger/gjennomganger som er gjort pr. 1. tertial - Dialog med den enkelte klinikk i oppfølgingsmøter basert på de klinikkvise gjennomganger. Det har tidligere vært gjort og synliggjort en fullstendig risikovurdering av alle delmål i Oppdrag og bestilling fra eier (150 200 delmål). Direktøren har nå valgt å gå bort i fra dette, og heller sette sterkere fokus på de områder som vurderes å ha høy risikovurdering, og ikke minst sette sterkere fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart, som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 15

Konsekvens 1 2 3 4 5 5 Sannsynlighet 4 3 Håndtering av andre avvik Fristbrudd Kapasitet radiologi Risikostyring/ årsaksanalyse Rekruttering spesialister Glemt av sykehuset Ventetider IKT Sykehuspartner Forløpstider kreftsatsning 2 1 Økonomi i balanse Infeksjoner under 4% 1 Kommentarer: Ventetider: Store fagområder har økt sin gjennomsnittelige ventetid i løpet av siste år. Økningen gjenspeiler seg i først og fremst i somatikken Dette er en ny og overraskende utvikling. Somatiske ventetider har tidligere vært stabile over lang tid. Foretaket må analysere endringen nærmere for å finne tiltak som kan snu den negative utviklingen. Psykiatri og TSB fortsetter den positive trenden med kortere ventetid enn fjoråret selv om TSB isolert er noe høyere enn fjoråret for april isolert. Samlet er SiVs ventetid i 2014 på gjennomsnittet i HSØ etter at foretaket i 2013 var det foretaket som hadde kortest ventetid. Selv om store fagområders økte ventetid er hovedgrunnen til økt gjennomsnittelig ventetid, skyldes økning også at foretaket reduserer antall langtidsventere. Antall som har ventet mer enn 1 år mer enn halvert siste halvår. Det vies for øvrig til orienteringer og drøftinger i styret tidligere denne våren. Fristbrudd: Foretaket har de senere måneder opplevd en noe større andel fristbrudd enn tidligere. Så langt 2014 er det særlig gastromedisin, ortopedi, og nå også mamma, som fremstår med flest fristbrudd. Fristbruddene innenfor mamma og gastromedisin skyldes trolig i stor grad omlegging av behandlingslinjene for brystkreft- og for tykk- og endetarmskreftpasienter, og det forventes at disse ikke opplever fristbrudd når dette nå er innarbeidet. For øvrig følger vi utviklingen tett og vil fortløpende vurdere om vi må foreta ytterligere grep. Side 3 av 15

Kreftsatsning, forløpstider: I Oppdrag og bestilling for 2014 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert. - 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt. - 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det gjøres endringer i pasientforløp for kreftpasienter og det bygges opp ekstra kapasitet på enkelte områder, men fortsatt ligger SiV langt unna målet om at 80% av pasientene skal ha startet sin behandling innen 20 dager. Det er, jfr. også tidligere orienteringer til styret, sterkt fokus på dette. Det er imidlertid til dels sterke innbyrdes avhengigheter knyttet til dette, og forbedringsarbeidet er komplekst. Det vil fremdeles ta tid å oppnå god forbedring. Risiko vurderes som uendret. Glemt av sykehuset : Det arbeides løpende og målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det tidligere oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid fremdeles et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Risiko vurderes som uendret, og området har langsiktig og stort fokus. Infeksjoner under 4%: Gjennomsnittlig prevalens for sykehusinfeksjoner ved SiV har de siste årene vist en positiv utvikling: - 2010: 4,8 % - 2011: 4,5 %. - 2012: 2,8 % - 2013: 2,1 % - 2014: 3,1 % (pr. febr. 14) Det er etablert smittevernkontakter ved alle sengeposter som sammen med hygienesykepleier og avdelingssykepleier har et spesielt lokalt ansvar. Mål for reduksjon i sykehusinfeksjoner er innarbeidet i alle lederavtaler Risikostyring/årsaksanalyse: Adm. direktør har over lang tid arbeidet for å dreie lederfokus i foretaket fra et reaktivt til et mer proaktivt fokus, der risikovurderinger inngår i både løpende og strategisk ledelse. Arbeidet med dette er særlig viktig for å avdekke risiki som kan være fatale, slik at det proaktivt kan iverksettes tiltak som reduserer sannsynlighet for at de inntreffer, evt. redusere konsekvenser om de inntreffer. Det er satt i gang et systematisk arbeid i sykehuset rundt dette, - med særlig fokus på det klinikknære, dvs. å knytte risikofokus opp mot løpende klinisk, pasientnær drift. Eksempler på tiltak er tavlemøter, som nå innføres ved flere og flere seksjoner, samt opplæring i hendelses-/årsaksanalyse. Rekruttering spesialister: Sykehuset har lang over tid registrert at det er vanskelig å rekruttere legeressurser særlig innenfor områdene radiologi, patologi, øye, ØNH og kar. Dette må løpende Side 4 av 15

fokuseres sterkt med sikte på evt. å kunne etablere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Risiko vurderes stadig som uendret. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet til vanskelig rekruttering. Konsekvensen kan være økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Dog må det fortsatt arbeides målrettet på området legeressurser for å oppnå bedre balanse mellom behov og kapasitet. Det er truffet til tiltak for å utnytte maskinkapasiteten bedre, gjennom utvidet kveldsåpent. Derfor noe redusert risiko. IKT Sykehuspartner: Sykehuset opplever stadig at Sykehuspartner ikke evner å levere sine tjenester i tide. Dette gjelder ikke rene utstyrsleveranser, men leveranser/bidrag i større utviklingsprosjekter. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, - bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Dette bidrar til økt risiko på en rekke andre områder som for eksempel kapasitet radiologi, glemt av sykehuset, samhandlingsreformen, avvikshåndtering og pasientsikkerhet generelt. Siste nå er innføring av versjon av regnskapssystemet. Samlet risko vurderes fremdeles som høy. For å redusere sannsynlighet for at hendelser ska inntreffe, er det iverksatt en rekke kompenserende tiltak. Adm. direktør har tatt denne problemstillingen opp på høyere nivå. Møtevirksomhet med Sykehuspartner har så langt ikke gitt resultater som kan sies å redusere risikoen. Håndtering av andre avvik : Begrepet andre avvik i våre avvikshåndteringssystem omfatter avvik knyttet til andre områder enn pasientrelaterte forhold og rene HMS-relaterte forhold. Det omfatter bl.a. IKT-området, sikkerhetsforhold i sykehuset, bygningsmessige forhold osv. Det er blitt tydeligere at vi har et behov for å forbedre rutinene for håndtering av denne type avvik, - spesielt med sikte på å trekke systemlæring ut av enkeltavvik. Det er forbundet med risiko at en fokuserer ensidig på enkeltavvik, uten å evt. avdekke bakenforliggende, systemmessige årsaksforhold. Det vises for øvrig til kommentarene ovenfor vedr. årsaksanalyse. Det er nå gjennomført et arbeid, bl.a. gjennom revidering av tilhørende prosedyre. Dette vurderes å redusere risiko på området. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 60 mill kr i 2014, men estimerer nå et overskudd på 80 mill kr. Det er liten risiko for avvik mot estimatet. Denne utviklingen gir også liten risiko for manglende likviditet til bærekraftig investeringsnivå. Side 5 av 15

Samlet vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes som i hovedsak uendret, selv om det er noe økt risiko på hhv. ventetider og fristbrudd. Det er imidlertid stadig en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging. Dette følges opp systematisk. b) Status på utvalgte områder I det følgende er det beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Bildet er dog ikke fullstendig. 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 1.1. Styrende dokumentasjon som ledd i god styring og kontroll For å sikre god og forsvarlig praksis skal SiV ha utarbeidet styrende dokumentasjon i tråd med myndighetenes krav om internkontroll. SiV benytter i dag dokumentstyringssystemet EK og to ulike versjoner av EQS. Det pågår et ryddeprosjekt for å samordne styrende dokumentasjon for virksomheten. Bakgrunnen for dette er flere overlappende prosedyrer uten nødvendig samordning, og dokumentasjon som har overskredet revisjonsintervallet. Dokumentstyringsprosessen har heller ikke fungert hensiktsmessig. Alle elementer i kvalitetssystemet skal være beskrevet i kvalitetshåndboken. Systemet skal være innarbeidet og til enhver tid oppdatert og gjeldende for virksomheten. Sykehuset har tatt i bruk siste versjon av EK. Kvalitetshåndbokens nye portal er etablert, dette gir større brukervennlighet og bedre tilgjengelighet til fagprosedyrer og annen dokumentasjon.lovverket som vi er omfattet av er etablert som eksterne referanser. Ny og bedre søkemotor er på plass. Antall dokumenter er redusert med ca. 10% Fagprosedyrer samordnes og gjøres lettere tilgjengelighet via ny portal på intranettet. Vi har også etablert mulighet for å legge EK-dokumenter på internett, noe som forenkler oppdateringer av nettsidene. Ryddeprosjektet avsluttes innen utgangen av 2014. 1.2. Avvikshåndtering Sykehuset har også tre ulike elektroniske systemer for å registrere avvik, samt for oppfølging av disse. Nytt avvikssystem inngår også i ovennevnte felles regionale anskaffelse, slik at sykehuset også her i påvente av dette må basere seg på eksisterende løsning, og utnytte denne optimalt. 1.3. Interne revisjoner Det er etablert ressurer i sykehuset for planlegge, faglig utvikle og gjennomføre internrevisjoner, i tråd med god virksomhetsstyring. Adm direktør har vedtatt plan for interne revisjoner i 2014. Det er pr 13.06.2014 gjennomført; 8 revisjoner i temaet Forskning. 1 gjenstår. 3 revisjoner i temaet Pasientadministrativt arbeid. 1 gjenstår. 9 revisjoner i temaet Utfylling av legemiddelskjema. 1 gjenstår. 3 revisjoner i temaet Fall. 1 gjenstår. Side 6 av 15

5 miljørevisjoner. 10 gjenstår. 6 revisjoner som oppfølgingsrevisjon fra legemiddelsamstemmingsrevisjonene i 2013. Det avgis rapport knyttet til hver revisjon, med mal for handlingsplan som seksjonene/enhetene skal sende tilbake til internrevisjonen for godkjenning. Det blir utarbeidet samlerapporter pr. klinikk når alle revisjonene er ferdig. Samlerapportene vil bli langt fram for Hovedkvalitetsutvalget. Flere revisjoner har blitt utsatt pg.a høy aktivitet i seksjonene/enhetene. Dette resulterer i at tidsrammen for de videre revisjonene blir forskjøvet. Høstens revisjoner er under planlegging. Herunder: Oppfølging av tilsyn i KPR vedr. kartlegging og vurdering av selvmord og vurdering av risiko for foldelig adferd. oppfølging av tilsyn ved Habiliteringstjenesten vedr. vedtak etter helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9, utdanning av leger i spesialisering, meldeplikt til politi og barnevern, trykksår, satelittpasienter og ett foreløpig ikke utvalgt tema i HMS. Sertifiserte/akreditterte avdelinger i SiV har etablert planer for og gjennomfører løpende internrevisjoner. Funksjonen internrevisjonen er etter hvert godt etablert. Vi ser tydeligere og tydeligere at denne aktiviteten bidrar til læring og forbedring i organisasjonen. 1.5 Eksterne tilsyn Vedlagte oversikt viser gjennomførte tilsyn ved SiV fra ulike tilsynsmyndigheter over noe tid. I oversikten er det gitt kortfattet status i forhold til de ulike tilsyn som er utført. Det er etablert nye prosedyre for intern håndtering av eksterne tilsyn. Dette for å sikre bedre samspill med tilsynsmyndighetene, samt tydeligere ansvarsplassering internt i sykehuset. Dette gjelder ikke minst ansvaret for handlingsplaner/tiltak for å lukke avvik fra tilsyn og sikre forbedring og læring i organisasjonen som følge av dette. 2. Pasientbehandling, med fokus på pasientsikkerhet og samhandling 2.1 Pasientforløp Sykehuset i Vestfold har i sin kvalitetsstrategi definert etablering av behandlingslinjer som ett av sine satsningsområder. Det skal også implementeres forløpstider for definerte kreftpasienter. Dette krever bl.a. samhandling med fastlegene og brukerne. Sykehuset skal publisere behandlingslinjer på internett. I 1. tertial har sykehuset hatt følgende nye pasientforløp under utarbeidelse (ingen av forløpene er ferdig avsluttet under 1. tertial): - Brystkreft (hjem til hjem forløp) - Lungekreft (hjem til hjem forløp) - Palliativ behandling - Brudd i øvre femurende (internt forløp sykehuset) - KOLS (hjem til hjem forløp) Styret er nylig orientert om arbeidet i mer detalj knyttet til brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft. Slagbehanding har vært et av innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen og er nå over i ordinær drift. Det er gledelig å se at vi fremdeles har positiv utvikling på Side 7 av 15

forløpstidene, her illustrert ved at vi nå ligger mellom 40 og 18 minutter fra pasienten kommer til mottak til trombolyse er gitt. Vi har en andel på ca 18% under 80 år som får trombolyse, målet er 20%. Minutter 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Door-to-needle Trombolysetid 31.10.2012 09.01.2013 19.02.2013 14.04.2013 15.06.2013 07.10.2013 16.01.2014 21.04.2014 Pasient Mean: 63.00 UCL: 142.80 Mean: 48.35 UCL: 102.20 Mean: 38.64 UCL: 77.47 2012-2013 - 2014 EpiData Analysis Graph Kreftkoordinatorer Sykehuset har gjennom kreftsatsningen besluttet at det skal gjennomføres en prosjektordning ifb med etablering av kreftkoordinatorer. Det innebærer at alle kreftpasienter ved SiV vil få en person som er deres koordinator. Vi er godt i gang med arbeidet og ambisjonen er å få dette snarlig på plass. Vi mener at dette også vil bidra til at pasientene vil oppleve at forløpet er bedre koordinert og at overgangene mellom behandingsinstitusjoner og nivåer vil bli bedre. Oslo universitetssykehus er også i ferd med å etablere kreftkoordinatorer ift flere forløp, så vi ser for at at disse blir viktige ift samhandling rundt pasientene fremover. I tillegg knytter vi ytterligere kontakt med koordinatorene i kommunene. 2.2 Uønskede pasienthendelser Som sykehus har vi en lovpålagt plikt til å melde ifra om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. 2.2.1 3-3 meldinger Somatiske klinikker: Totalt antall 3.3. meldinger 1. tertial 2014 1. tertial 2013 Hvorav, totale antall 3.3. a meldinger Hvorav, betydelig skade på pasient Hvorav, forhold som kunne ført til betydelig skade Dødsfall 82 hendelser 1 hendelse 23 hendelser 58 hendelser 1 hendelse 96 hendelser 7 hendelser 37 hendelser 52 hendelser 7 hendelser Side 8 av 15

KFMR: Ingen meldinger om betydelig skade/hendelser som kunne ha medført betydelig skade/dødsfall meldt i 1. tertial 2014. KPR: Gitt at vi har forskjellige systemer, så er klassifiseringen litt annerledes i KPR. Nedfor følger pasienthendelser i KPR 1 tertial, samt oversikt over 3-3a hendelser. Type avvik PFA NVDPS BUPA ARB SVDPS Glenne KPR totalt Suicid (under behandling) 2 2 0 4 Suicid (avsluttet behandling) 0 0 Alvorlig suicidforsøk 0 0 Dødsfall 1 0 1 Selvskade/intox 3 1 13 0 17 Aggresjon 1 1 0 2 Fallskade 1 1 1 0 3 Svikt i sikkerhetsrutiner 0 0 Legemiddelhåndtering 8 5 1 0 14 Drift,bemanning, fysiske 0 0 rammer Samhandling 7 1 2 0 10 Pasientadministrativ svikt 1 8 1 4 0 14 Diverse 2 1 0 3 Totalt 13 27 3 6 19 0 68 Avdeling Antall 3-3 a saker 3.tertial 2013 Antall 3-3a saker 1.tertial 2014 PFA 0 1 NVDPS 2 2 BUPA 0 0 ARB 0 0 SVDPS 1 1 Glenne 0 0 Totalt KPR 3 4 I 1. tertial 2014 er det meldt færre meldepliktige hendelser i somatikk (3.3. meldinger) til Kunnskapssenteret enn i samme periode for 2013 (82 hendelser mot 96 i 2013), det er spesielt innenfor kategorien betydelig skade på pasient som er lavere i 2014. Total antall meldinger relatert til hendelser med pasient (meldepliktige og ikke meldepliktige) øker i 1. tertial 2014, eks. i somatikken ble det i 2013 meldt 530 hendelser totalt, mens det i 2014 er meldt 605 hendelser. Trenden er da at antall meldinger øker fortsatt, mens antall hendelser med alvorlig pasientskade eller hendelser som kunne ha ført til alvorlig pasientskade viser en markant nedgang i 2014. Det er for tidlig å vurdere om dette er tilfeldig trend, eller om det skyldes en reel nedgang i antall hendelser med betydelig skade ved sykehuset. Side 9 av 15

Skade kategoriene domineres av hendelser knyttet til medisinsk undersøkelse/diagnostikk, kirurgiske inngrep og infeksjoner og legemiddelfeil og noen fall med skade. Fokus i pasientsikkerhetsprogrammet dreier seg om tiltak innen alle disse kategoriene. 2.2.2 3-3a meldinger varsel til Statens helsetilsyn Somatiske klinikker: 1 hendelse meldt i 1. tertial 2014, noe som er en betydelig nedgang fra 1. tertial i 2013, hvor det ble meldt 7 stk. hendelser. KPR: 5 hendelser meldt i 1. tertial 2014, mot 9 hendelser i 1. tertial 2013. KFMR: Ingen meldinger/hendelser meldt i 1. tertial 2014. I 1. tertial 2014 er det initiert 3 stk. hendelses-/årsaksanalyser innenfor klinikk Medisin og klinikk Kirurgi, for å innhente erfaringer/kunnskap i bruk av metoden. Formålet med en hendelsesanalyse er å gi svar på følgende spørsmål: - Hva har skjedd? - Hvorfor har det skjedd? - Hva kan gjøres for å hindre nye tilsvarende hendelser? Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor hendelsen har inntruffet, og videre hvilke tiltak som bør iverksettes for å forhindre nye tilsvarende hendelser skal oppstå i organisasjonen. Ingen av hendelsene som ble iverksatt i 1. tertial var ferdig utredet/behandlet innen utgangen av april måned, men erfaringer her vil bli brukt inn i arbeidet med å utarbeide styrende dokumentasjon på hvordan de mest alvorlige hendelser med uventet utfall skal behandles ved sykehuset. Metoden gir en god erfaringstilbakeføring til aktuelt personell ved sykehuset og vil bedre sikre at pasienter/pårørende blir deltakende og er en viktig bidragsyter i forbedringsarbeidet etter slike hendelser. 2.3 Sykehusinfeksjoner Sykehuset registrerer prevalens av sykehusinfeksjoner 4 ganger i året, sist 12 februar 2014. Vi har hatt en gjennomgående nedgang i sykehusinfeksjoner ved de siste målingene, men ser at vi ved måling i februar ligger litt høyere enn vi har gjort i 2013 Side 10 av 15

Vi er av de sykehus i landet som ligger lavest når det gjelder infeksjoner. Sykehuset skal fortsette å arbeide systematisk med å redusere sykehusassosierte infeksjoner, og holde nivået lavt. Særlig er mange av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet rettet inn mot å redusere infeksjoner. 2.4 NPE-saker Pasientskadeloven omfatter skader som er skjedd i institusjon under spesialist og kommunehelsetjenesten under ambulansetransport, av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjoneller lisens, samt av personer som opptrer på vegne av disse. NPE s (Norsk Pasientskadeerstadning) oppgave er å utrede erstatningskrav fra pasienter på en nøytral måte. NPE sine vedtak baserer seg i hovedsak på uttalelser fra pasienten, behandlingsstedet og sakkyndige vurderinger. I 1. tertial har NPE mottatt 31 hendelser til behandling fra pasienter som er blitt behandlet ved SiV (i 1. kvartal 2013 var antallet 38 hendelser). Antall meldte hendelser er noe lavere enn samme periode i 2013, men antall hendelser som har fått medhold har steget til 11 hendelser, sammenlignet med samme periode i 2013 hvor det var 6 hendelser. Økonomisk utbetaling har allikevel blitt redusert fra 10,5 mill. kr. i 2013 til 6,0 mill. kroner i 1. tertial 2014. 2.5 Brukerundersøkelser Det gjennomføres brukerundersøkelser ved flere enheter i sykehuset, men vi har foreløpig ikke et sykehusovergripende system. Vi er i ferd med å starte et prosjekt med siktemål å ha på plass en sykehusovergripende brukerundersøkelse for alle enheter innen 2014. Dette er utfordrende både ift tekniske løsninger og krav om personvern. 2.6 Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset deltar i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammetet, som nå har en femårig tidshorisont. Programmet overføres fra Kunnskapssenteret til Helsedirektoraratet som vil innebære en tydeligere styringslinje. Vi deltar i alle innsatsområder og har besluttet at vi skal benytte risikomøter/tavlemøter som en metodikk for å implementere alle tiltakspakkene i hele organisasjonen. Vi mener at vi nå har innført tiltakspakkene i ca 50 av alle enhetene i somatikk. Psykisk helse og rus deltar i innsatsområdene knyttet til forbygging av selvmord og forebygging av rus. Det er høy aktivitet for å implementere begge pakkene i alle relevante enheter i KPR. Vi arbeider nå med å synliggjøre resultater av arbeidet på enhetene til inspirasjon for videre innsats. Det er utarbeidet flere tiltakskort knyttet til innsatsområdene, og de fleste ansatte har nå en egen psietnsikkerhetsmappe i lommen med relevante tiltakskort med tanke på å få fokuset ytterligere på risiko og skape en proaktiv kultur. Vi måler pasientskader ved systematisk journalgjennomgang hver måned i kirurgisk og medisinsk klinikk (GTT- global trigger tool). Vi ser foreløpig nedgang i antall skader, men ser heller ingen økning. Skadene er i all hovedsak forbigående skader, men vi finner også noen alvorlige skader og noen dødsfall. Disse gjenfinner vi i økende grad i hendelser vi selv har meldt og det er positivt. Områdene som avdekkes dreier seg om komplikasjoner etter kirurgi, legemiddelskader, fall, urinveisinfeksjoner og fall. Dette er Side 11 av 15

områder som nå arbeides med i programmet og som vi er optimisitkse ift å se bedringer på. Gjennom programmet er vi også introdusert for en metodikk ved systematisk gjennomgang og analyse av de 50 siste dødsfall ved sykehuset. Hensikten ved dette er å se om vi finner skader eller hendelser som kan være årsaker eller medvirkende årsaker til død. Dette gjøres for å se om vi finner systemmessige forbedringsområder. Vi er i sluttfasen av denne analysen, og det er for tidlig å si noe om resultatene. Vi mener at vi ved å bruke forskjellig vinklinger til kritisk å vurdere egen virksomhet, kan rette forbedringstiltak mer målrettet. Pasientsikkerhetskulturen tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Undersøkelser viser at de ansatte ofte har bedre kjennskap enn nærmeste leder til hvordan pasientsikkerheten i virksomheten og avdelingen ivaretas. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført ved SiV i mars/april 2014. Vi oppnådde 67% svar, litt lavere enn i 2012 (70%). Resultatene viser at vi scorer høyt på teamarbeid og sikkerhetsmiljø, resultatene viser at våre ansatte ved flere enheter fremdeles ikke har tilstrekkelig tillit til at ledelsen tar pasientsikkerhet på alvor. Vi ser at vi har nedgang på de tre hovedindikatorene, sikkerhetskultur, teamarbeid og ledelse, men ingen signifikant endring fra 2012. Dette kan forklares av at våre medarbeidere nå er mer fokusert på sikkerhetsperspektivet. Det er lagt et oppfølgingsopplegg ifb med undersøkelsen, og den vil bli gjentatt i 2016. Administrende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og har i 2014 gjenomført 3 visitter, totalt i 2013 ca 20. Vi erfarer at de ansatte og ledelsen har nytte av denne type dialog og det generer fokus på forbedringstiltak helt ute i organisasjonen. Ledelsesperspektivet tillegges et sterkere fokus og det er særlig oppfordring til styrer, ledergrupper og ledere å sette pasietnsikkerhet og kvalitet på agendaen i relevante fora som styremøter og ledermøter. Det er også kommet en egen veileder for ledelse av pasientsikkerhet som vil bli distribuert. 3. Forskning og innovasjon Det vises til orienteringer og drøftinger på styrets seminar 22. og 23. mai 2014. I kommende LGG vil styret for øvrig bli orientert om forskningsaktiviteten m.v. i sykehuset. 3. Arbeidsmiljø (Helse Miljø Sikkerhet) 3.1 HMS-avvik Antall HMS avvik har økt beskjedent fra 3.tertial 2013 til 1.tertial 2014. Klinikksjef/AMU sitt fokus på tiltak for å øke meldekulturen er et viktig og langsiktig arbeid i sykehuset. Det er grunn til å tro at fortaket fortsatt har en underrapportering av HMS-avvik. Det oppleves imidertid betryggende å registrere at ved spesielle HMS-utfordringer, ved noen klinikker, øker antall meldte HMS-avvik. I denne perioden har for eksempel organisatoriske forhold, utløst av korridorpasienter, vært et problem i klinikk Kirurgi. Dette har gjenspeilet seg i avviksmeldingene. Side 12 av 15

Målet er å skape en felles oppfatning av det å melde avvik og de positive konsekvensene dette gir for forbedringsarbeidet. I høstens obligatoriske HMS-opplæring for ledere blir HMS-avvik også ett tema. Adm.dir har store forventninger til at det fremtidige HMS-arbeidet blir en mer integrert del av den løpende driften og at avvikssystemet oppfattes som et viktig forbedringsverktøy. 3.2 AML-brudd Ved SiV var det i 1. tertial 2014 en nedgang i antall aml-brudd på 25 % i forhold til antall aml-brudd i 1. tertial 2013. I månedene januar april 2014 var det totalt 3.585 aml-brudd mot 4.751aml-brudd i 2013. Ut fra rapport fra arbeidsplanverktøyet GAT var det i 1. tertial 2013 og 2014 totalt henholdsvis 245.053 og 247.103 antall vakter. Det vil si at det var aml-brudd i 1,9 % av vaktene i perioden jan. apr. 2013, mens det i perioden jan. apr. 2014 var amlbrudd i 1,5 % av vaktene. Økningen i bruddtypene Gj.sn.arb.tid pr. uke (særavtale) er knyttet til Prehospital og gjelder for 2 personer. AML-brudd pr. bruddtype Brudd på Januar - April 2013 Januar - April 2014 Endring Maks timer per dag 2156 1751-19 % Maks planlagte timer per uke 314 187-40 % Søndager på rad 877 610-30 % Ukefri 678 637-6 % Aml timer per uke 381 229-40 % Aml timer per 4 uker 333 159-52 % Aml timer per år 12 1-92 % Gj.sn. arb.tid per uke (særavtale) 0 11 - Totalt 4751 3585-25 % Side 13 av 15

AML-brudd i den enkelte klinikk Økningen i antall brudd i servicedivisjonen er knyttet til flytting av sengeposter, prosjektet med demontering av røntgen laboratorium i Larvik og behandling av gulv i sentralhall i Tønsberg. Antall brudd pr. klinikk Januar - April 2013 Januar - April 2014 Endring KPR 1119 574-49 % MED 1363 1151-16 % KIR 1475 1309-11 % KFMR 169 107-37 % KMD 213 84-61 % Service 57 106 86 % Adm 64 45-30 % Prehosp 291 209-28 % Sum 4751 3585-25 % AML-brudd; årsaker og tiltak For å unngå aml-brudd oppgir klinikkene at det arbeides med arbeidsplaner og riktig oppsett i arbeidsplanverktøyet GAT og at de sammen med tillitsvalgte og verneombud ser på muligheten for å inngå lokale avtaler om utvidede rammer. Parallelt med at det jobbes med ovennevnte tiltak oppgir klinikkene at aml-brudd fortsatt er knyttet til sykefravær og merarbeid p.g.a. øyeblikkelig hjelp og vanskeligheter med å skaffe kvalifisert vikar. Også de første månedene i 2014 har det vært gjennomført flere ulike opplæringer i GAT både for ledere, lederstøtter og tillitsvalgte. Opplæringen skal sikre riktig bruk av verktøyet GAT slik at ureelle brudd unngås, bidra til kunnskap og bevisstgjøring rundt arbeidstid i arbeidsmiljøloven og overenskomster samt gi informasjon om muligheten for inngåelse av lokale avtaler. 4. Klima og miljø Det Norske Veritas (DNV) gjennomførte periodisk revisjon ved SiV 21.-24. januar 2014. Alle klinikker ble berørt av revisjonen. Byggforskriftens 9 ytre miljø var spesielt valgt som fokusområde for revisjonen. DNV identifiserte 3 mindre avvik (kategori 2 avvik, brudd på egne prosedyrer), 11 observasjoner og 7 forbedringsområder. DNV oppsummerte revisjonen slik: 1. Det har vært en stor økning av innrapporterte miljøavvik i 2013 etter at det har vært en underrapportering tidligere år. 2. Det er gjort et betydelig arbeid for å redusere omfanget av tilgjengelig kjemikalier. Videre har det vært gjennomført et omfattende arbeid for å få oversikt og få gjennomført risikoanalyser og substitusjonsvurderinger av alle kjemikalier ved Helseforetaket. Side 14 av 15

3. Det pågår et ryddearbeid i dokumentstyringssystemet EK, der man bl.a. har løftet frem miljøledelsessystemet gjennom å skille ut HMS og miljøledelse som et selvstendig område. Tidligere lå HMS og miljøledelse under HR. 4. Synliggjøringen av endringer i prosedyrer er gjort på en slik måte at du får vite hva endringene er før du henter fram prosedyrene i kvalitetssystemet. 5. Systematikken i saksbehandling av avvik og hendelser er forbedret og krav til årsaksanalyse er synliggjort. 6. Forbedring av miljøprestasjon vektlegges ved alle anskaffelser. Anskaffelsesprosedyren er oversiktlig og inneholder referanse og link til nyttige veileder som f.eks. DIFI. Videre har man utarbeidet en sjekkliste for å sikre ivaretakelse av miljøkrav ved anskaffelser. 7. Flåtestyring av biler er et eksempel på et effektivt tiltak som har bedret miljøprestasjonen betydelig. Verktøyet har bidratt til kartlegging av kjøremønster, lagt til rette for mer effektiv logistikk og har redusert kjørelengde med ca. 50 000 km/år, samtidig som aktivitet og antall oppdrag er økt. 8. Klinikk for medisinsk diagnostikk har integrert miljømålene i sin strategiplan for 2014-2016. Hovedområder for forbedring: 1. Resultater fra substitusjonsvurderinger skal dokumenteres og begrunnes. 2. Resterende nedgravde oljetanker må tilstandskontrolleres i samsvar med forskriften. 3. Systematikk for å sikre forbedring og oppfølging av miljøprestasjoner i tråd med mål varierer mellom reviderte enheter og miljømålene er ikke brutt ned til delmål som kan følges opp i strategiperioden. Avhengig av aktivitet vil ulike avdelinger/seksjoner ha ulike miljøaspekter som skal følges opp for å påvirke miljøprestasjon. Ved gjennomgangen fant vi at ikke alle avdelinger/seksjoner har etablert lokale handlingsplaner. SIV fikk frist til 25. april 2014 for å redegjøre for tiltak/plan for tiltak for korreksjon av avvik og observasjonener. Som oppfølging av rapportene er det gjennomført ett møte mellom DNV og SiV. Funnene fra den periodiske revisjonen viser at det fortsatt er områder for forbedring, men konklusjonene viser at miljøarbeidet er godt forankret i organisasjonen. Interne revisjoner på områder viser også dette. Det gis svært få avvik i disse interne revisjonene. Korrigerende tiltak for funnene er iverksatt eller planlagt innenfor frist. Side 15 av 15

Dato 5.6.2012 til 7.6.2012 Revisjonsområder Eksterne tilsyn SIV HF 2012-2014. Status pr. 30.04.14 Behandling av pasienter m/gynokologiske problemstillinger Tilsynsmyndighet Fylkesmannen i Vestfold Klinikk/Avdeling Klinikk Kirurgi Gynokologisk avdeling Enhetsleder/ kontaktperson Per Olav Dale Rune Sandbu Status Svarfrist Avvik Kommentarer til avvik Frist lukking Rapport 4.1.12 1 12.9.2012 til 14.9.2012 Sykehusets faglig bistand og vurdering ved vedtak om tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Fylkesmannen i Vestfold KPR og Medisinsk klinikk Habiliteringsseksjonen, og Glenne Linda Warelius Foreløpig rapport 28.9 20.10.2012 1 A) SiV sikrer ikke at det gis forsvarlig bistand til kommunene når det er behov for å fatte vedtak etter helse- og omsorgstjeneste-lovens kapittel 9.

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.2014 Sak nr: 033/2014 Sakstype: Beslutningssak Oppnevning av medlemmer til Brukerutvalget 2014-2016 Trykte vedlegg: Ingen Bakgrunn for saken: Perioden for fungerende Brukerutvalg utgår 30. juni 2014. Brukerutvalg oppnevnes av styret for 2 år om gangen. Styret vedtok i møte 23. mai 2014 (sak 024-2014) nytt mandat og ny sammensetning for Brukerutvalget. Foreliggende sak gjelder konkret oppnevning av nye medlemmer for perioden 01.07.14 30.06.16, basert på vedtaket i ovennevnte sak. Forslag til vedtak: 1. Følgende medlemmer oppnevnes for perioden 01.07.14-30.06.16: Karin H.J. Rysst FFO ny Kirsten Bakke FFO ny Hans-Emil M. Hansen FFO gjenvalg Kristian E. Hansen SAFO gjenvalg Eva Linnebjerg Pensjonistforbundet Vestfold ny Mona Wike Kreftforeningen gjenvalg Oppnevnes senere Etniske minoriteter ny Mona H. Knudsen Brukerrådet KPR gjenvalg Berit Gusland Tostrup Brukerrådet KPR ny Pasient- og brukerombudet i Vestfold kan møte som observatør med møte, tale- og forslagsrett. 2. Adm. direktør gis fullmakt til å oppnevne representant fra Etniske minoriteter når kandidat foreligger. 3. Brukerutvalget konstituerer seg selv. Valg av leder stadfestes av adm. direktør. Tønsberg, 12.06.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 2

Faktabeskrivelse og vurderinger: Krav til medvirkning fra pasienter og pårørende er nedfelt i Helseforetaksloven, instruks for hhv. adm. direktør og styret, samt i Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst RHF. Styret fattet i møte 23. mai 2014 (sak nr. 024-2014) vedtak om følgende justerte sammensetning av Brukerutvalget: FFO (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon) SAFO (Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner) Pensjonistforbundet i Vestfold Kreftforeningen i Vestfold Etniske minoriteter Brukerrådet i KPR 3 medlemmer 1 medlem 1 medlem 1 medlem 1 medlem 2 medlemmer I tillegg kan Pasientombudet i Vestfold møte som observatør, med tale- og forslagsrett. I sammensetningen av Brukerutvalget er det både tatt hensyn til de prioriteringer som er gjort i organisasjonenens forslag og de retningslinjer som gjelder for Brukerutvalgene i Helse Sør-Øst. Tradisjonelt har foretaket valgt å ikke endre på organisasjonene prioriteringer. Adm. direktør har ikke funnet grunn til å gjøre endringer i forhold til dette denne gang heller. Det har så langt ikke vært mulig å få inne forslag til representant for Etniske minoriteter. Adm. direktør vil i samarbeid med Pasient- og brukerombudet arbeide videre med å foresøke å fremskaffe en representant. Det foreslås at adm. direktør gis fullmakt til å oppnevne denne når kandidat foreligger. Det foreslå da at følgende oppnevnes som representanter i Brukerutvalget ved SiV for perioden 01.07.14 30.06.16: Karin H.J. Rysst FFO ny Kirsten Bakke FFO ny Hans-Emil M. Hansen FFO gjenvalg Kristian E. Hansen SAFO gjenvalg Eva Linnebjerg Pensjonistforbundet Vestfold ny Mona Wike Kreftforeningen gjenvalg Oppnevnes senere Etniske minoriteter ny Mona H. Knudsen Brukerrådet KPR gjenvalg Berit Gusland Tostrup Brukerrådet KPR ny Brukerutvalget konstituerer seg selv, og valg av leder stadfestes av adm. direktør. Side 2 av 2

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.13 Sak nr: 034/2014 Sakstype: Orienteringssak Nasjonale kvalitetsindikatorer 3. tertial 2013 Bakgrunn for saken I styremøtene i september og desember 2013 fikk styret presentert indikatorer knyttet til kreftforløpene brystkreft, lungekreft og tykk- og endetarmskreft for hhv 1. og 2. tertial 2013. Resultatene viste at Sykehuset i Vestfold ikke nådde målene om at for 80 % av pasientene skal det ta maksimalt 20 dager fra mottatt henvisning til oppstart behandling. Styret ba om å få forelagt tertialvise resultater etter hvert som de publiseres. Nasjonale kvalitetsindikatorer for tredje tertial 2013 ble publisert 8. mai i år. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Tønsberg, 12.06.14 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 10

Faktagrunnlag Helsemyndighetene ønsker at pasienter, pårørende, helsepersonell, ledere og politikere og befolkningen generelt skal få bedre kunnskap om kvaliteten på behandlingen i helsetjenesten. Samtidig er det ikke mulig og gi et objektivt mål på kvalitet. Høy overlevelse, kort ventetid på behandling, få sykehusinfeksjoner og god kommunikasjon mellom sykehusene, pasientens fastlege og helse- og omsorgstjenesten i kommunene er alle forhold som bidrar til den totale kvaliteten på helsetjenesten. En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. De nasjonale kvalitetsindikatorene som publiseres tre ganger i året er et sett av slike indirekte mål som skal måle hvorvidt helsetjenesten leverer kvalitet etter disse kriteriene. Indikatorene sier noe om både strukturer, prosesser og resultater innen tjenesten. Til sammen skal kvalitetsindikatorene si noe om den samlede kvaliteten innen utvalgte områder av helse- og omsorgstjenesten, og kan brukes for å overvåke kvaliteten på nasjonalt nivå, regionalt eller i det enkelte lokale sykehus. Dagens nasjonale indikatorsett består av til sammen 30 indikatorer, 14 av disse inngår i de tertialvise oppdateringene: Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Utsettelse av planlagte operasjoner Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Korridorpasienter Keisersnitt Individuell plan i barnehabilitering Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling I denne saken fokuseres det mest på de tre indikatorene for forløpstider kreft. Dette er indikatorer det er stor politisk oppmerksomhet rundt. Samtidig oppleves det å få en kreftdiagnose som svært truende og belastende for både pasienten selv og vedkommendes pårørende. Det er derfor viktig at pasientene opplever at tjenestene henger sammen uten unødvendige forsinkelser. For helsetjenesten er dette utfordrende og krevende fordi forløpet involverer ulike nivåer i helsetjenesten (både fastlege, lokalt sykehus og ofte regionalt / nasjonalt sykehus), ofte med ulike IKT-systemer, og forløpene involverer ulike fag internt i sykehusene. Kreftforløpene utfordrer med andre ord helsetjenesten på logistikk, kommunikasjon og tverrfaglighet. Forløpstider for kreft var for øvrig tema på styreseminaret i mai, og det er lite nytt i denne saken i forhold til hva som ble diskutert da. Side 2 av 10

Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for tykktarmskreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 66,8 prosent (16 av 24 pasienter) behandling for tykktarmkreft innen 20 dager i perioden september til og med desember 2013 (3. tertial). Dette er en oppgang fra 42,5 prosent i tilsvarende periode i 2012. På landsbasis fikk 56,1 prosent behandling for tykktarmkreft innen 20 dager i samme periode, som er om lag det samme som i tilsvarende periode i 2012 (56,5 prosent). Side 3 av 10

Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for lungekreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 34,4 prosent (fire av 11) behandling for lungekreft innen 20 dager i 3. tertial. Dette er marginalt opp fra tilsvarende periode i 2012 (33,3). Det er innenfor denne indikatoren få pasienter og en eller to pasienter gir store utslag. På landsbasis fikk 40,8 prosent av pasientene behandling for lungekreft innen 20 dager i samme periode, en økning fra 37,0 prosent i tilsvarende periode i 2012. Side 4 av 10

Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for brystkreft. Målet er at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Ved SiV fikk 48,7 prosent (19 av 39) behandling for brystkreft innen 20 dager i perioden 3. tertial 2013. Dette er en nedgang fra 75,7 prosent i tilsvarende periode i 2012, men økning fra første og andre tertial 2013. På landsbasis fikk 66,9 prosent behandling av brystkreft innen 20 dager i samme periode, en liten nedgang fra 65,8 prosent i samme perioden i 2012. I sin omtale av denne indikatoren sier Helsedirektoratet følgende: Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasient blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Det å måle en forløpstid for brystkreft som ikke inkluderer tiden fra røntgen til pasienten blir henvist til sykehuset, gir et mangelfullt bilde av den reelle forløpstiden for disse pasientene. I november 2012 endret SiV derfor praksis for hvordan dette registreres for å få i våre pasientadministrative systemer, slik at den tiden pasienten venter på røntgen eller ultralyd, det vil si ventetiden før diagnosen settes, inkluderes i den målte forløpstiden. Side 5 av 10

Vurdering Tykktarmkreft Dette behandlingsforløpet er det arbeidet målbevisst og nitidig med i snart to år. Det er gjennom hele denne perioden sett en økende andel pasienter som får behandling innen 20 virkedager for denne gruppen. Selv om resultatet ennå er et stykke unna målet på 80 prosent innenfor 20 virkedager, gir erfaringene fra dette arbeidet så langt grunnlag for optimisme på at det er mulig med ytterligere forbedringer innen dette kreftforløpet, samt at det skal være mulig å jobbe frem tilsvarende forbedringer også innenfor andre kreftdiagnoser. Lungekreft Det er ikke tilfredsstillende at kun hver tredje lungekreftpasient ved SiV får behandling innen 20 virkedager. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at dette tallet inkluderer kun de lungekreftpasientene som får sin første behandling ved SiV. I og med at dette er få pasienter (ni i første tertial, 17 i andre tertial og 12 i 2013) blir utslagene store. De fleste pasienter som får konstatert lungekreft overføres til Oslo Universitetssykehus (OUS) for operasjon der. Ventetiden for disse pasientene inngår i indikatoren for OUS, og ikke ved SiV. I september 2013 startet et arbeid for å analysere og gjennomgå pasientforløpet for lungekreftpasienter. Noe av det viktigste i dette arbeidet er å få til en god overgang mellom SiV og OUS, siden de aller fleste lungekreftpasientene behandles i Oslo. For de pasientene som får sin første behandling for lungekreften ved SiV, er utfordringen å få til gode overganger mellom diagnostikk og behandling internt. Brystkreft Man var forberedt på at det å inkludere tiden pasienten venter på røntgen eller ultralyd, det vil si ventetiden før diagnosen settes, i den målte forløpstiden ville medføre en reduksjon i antall pasienter som kommer innenfor den målsatte forløpstiden på 20 virkedager. Nedgangen var likevel større en forventet og median forløpstid var 22 dager i tredje tertial 2013. Blant annet som følge av omleggingen av registreringspraksis, startet SiV før sommeren 2013 en gjennomgang og analyse av hele forløpet for brystkreftpasienter, fra henvisning sendes til pasienten er i gang med behandling. Målet med gjennomgangen var å få bedre oversikt over flaskehalser og kritiske overganger, samt utarbeide og iverksette tiltak som må til for å bli bedre. Kreftforløpene generelt Det har over tid nå vært jobbet mye med kreftforløpene for å bedre tilgjengeligheten for pasientene. Selv om arbeidet med forløpene har kommet ulikt langt og er startet opp på ulike tidspunkter, ser man noen felles utfordringer i forløpsarbeidet: - Arbeidet er arbeids- og tidkrevendekrevende - Data er ikke lett tilgjengelige - Man må langt inn i detaljene for hver pasient både for å fange riktige data og for å gjøre auditene - Man må avlære gamle rutiner og lære nye rutiner, både administrative og arbeidsflyt - Korrekt måling forutsetter korrekte registreringer og høy kvalitet på det pasientadministrative arbeidet (jf Glemt av sykehuset ) - Det er ingen quick-wins, bare hardt arbeid, som må til Side 6 av 10

- Spesielt utfordrende fordi mange er involvert Andre indikatorer et utvalg Som nevnt innledningsvis omfattet oppdateringen som fant sted 8. mai flere indikatorer enn kreftforløpene. SiV har i all hovedsak gode eller midlere resultater. På enkelte av disse andre indikatorer kommer SiV mindre bra ut. Under vises de indikatorene der SiV gjør det dårligst. Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne Denne indikatoren viser i hvilken grad kode for pasientens hoveddiagnose registreres i pasientens journal og rapporteres til Norsk Pasientregister. Diagnosen er viktig for kommunikasjonen mellom behandlerne og manglende koding av diagnoser eller bruk av uspesifiserte diagnosekoder kan føre til at pasientene får dårligere kvalitet på behandlingen. Det settes i gang et arbeid for å innskjerpe kravene til registrering av koder for hovedtilstand i Klinikk psykisk helse og rusbehandling. Side 7 av 10

Oppdaterte ventetider Fritt sykehusvalg, somatikk Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for fysisk helse. Frittsykehusvalg.no skal gi pasienter et beslutningsgrunnlag for å benytte retten til fritt sykehusvalg. Derfor må informasjonen på nettsiden være oppdatert, relevant og aktuell. Målet er at hundre prosent av ventetidene på nettsiden skal være oppdatert Det er behandlingsstedene selv som har ansvar for å oppdatere ventetidene for sin institusjon hver måned. Det er forventet ventetid for de som lavest prioriterte pasientene, de som må vente lengst, som rapporteres. På denne indikatoren har SiV vanliggvis et resultat på opp mot 100 %. I oktober i år skjedde en glipp i helseforetakets rutiner og det ble ikke rapportert oppdaterte ventetider for den måneden. Fra og med november 2013 er rutinen på plass igjen og helseforetaket har rapportert oppdaterte ventetider på alle aktuelle sykdomskategorier hver måned. Side 8 av 10

Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Denne indikatoren viser andelen pasienter over 65 år med lårhalsbrudd som blir operert i løpet av 48 timer etter innleggelse. Siden gjennomsnittsalderen for lårhalsbrudd er 83 år, sier indikatoren noe om hvordan helsetilbud for eldre ivaretas. Omlag 75 prosent som rammes er kvinner. Lårhalsbrudd har alvorlige konsekvenser for pasienten med smerter og ubehag, men også i tapt evne til å bevege seg, redusert livslengde, økt behov for hjelp og institusjonsomsorg. I tillegg kommer samfunnsmessige konsekvenser av økonomisk art knyttet til behandling og omsorg. Lårhalsbrudd behandles med operasjon, enten i form av nagling eller proteseoperasjon. Noen studier viser at ventetid på over halvannet til to døgn før operasjonen gjennomføres, gir dårligere resultat for pasienten. Det er valgt å sette grensen til at operasjonen bør/skal gjennomføres innen to døgn 48 timer noe som også er i samsvar med et prosjekt blant OECD-landene. Ventetiden før operasjon kan også sees som et uttrykk for prioritering av eldre behandlingstrengende pasienter innenfor kirurgiske/ortopediske avdelinger. Indikatoren viser derfor også i hvilken grad kravet om likeverdig helsetilbud for eldre ivaretas. Side 9 av 10

Det er utarbeidet et nytt pasientforløp for pasienter med lårhalsbrudd. Dette pasientforløpet piloteres fra 19. mai 2014 kl. 08.00. Det nye pasientforløpet gjelder fra ambulansen henter pasienten, til pasienten er operert og ferdig behandlet av sykehuset. Behandlingsforløpet for pasienter med brudd i øvre lårben er en samhandling mellom Prehospital klinikk, Klinikk Medisinsk Diagnostikk og Kirurgisk Klinikk. Det er lagt vekt på høy pasientsikkerhet og rask og god pasientflyt. Egne og nasjonale indikatorer samt innspill fra Kunnskapssenteret er ivaretatt i det nye pasientforløpet. Generelt Kvalitetsmålinger i helse- og omsorgssektoren har vært og er et omstridt tema. Kritikken som reises mot de måleverktøyene som er utviklet er at kvalitetsindikatorene ikke måler faktisk kvalitet, at de i liten grad måler resultatet av behandlingen. Dette er innvendinger som oftest kommer fra sektoren selv. Samtidig er det god dokumentasjon på at hva fagfolk selv oppfatter som sentrale kvalitetsparametre, ikke nødvendigvis er de samme som pasienten, dens pårørende, befolkningen og politikere opplever som kvalitet. Til tross for uenighet om hva kvalitetsindikatorer egentlig sier noe om, vurderes det som om indikatorene får en stadig mer sentral plass i utviklingen av helsetjenesten. I en hverdag hvor pasientene og deres pårørende i økende grad forventer å være aktive deltakere i behandlingen av sin sykdom, inngår blant annet en forventning om å velge hvor man skal la seg behandle. Indikatorene utgjør en relativ stor andel av den samlede muligheten til å hente kunnskap om de ulike sykehusene. Det er mye erfaringskunnskap som viser at det å knytte økonomiske insentiver til indikatorer for å trekke utviklingen i ønsket retning, faktisk virker. Ikke nødvendigvis og alltid slik man forventer, men økonomiske insentiver virker. Innføringen av kvalitetsbasert finansiering, hvor foreløpig en liten andel av helseforetakenes inntekter er gjort avhengig av rapportering og resultater på 30 kvalitetsindikatorer, er et ytterligere bevis på kvalitetsindikatorenes stadig mer sentrale rolle i helsetjenesten. Med andre ord, arbeidet med å dokumentere kvalitet og pasientsikkerhet inkludert kommunisering av resultater på målinger, får en mer og mer sentral plass i spesialisthelsetjenestens utvikling. Side 10 av 10

Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.2014 Sak nr: 035/2014 Sakstype: Orienteringssak Administrerende direktørs orientering Vedlegg: Veileder for ledelse av pasientsikkerhet Adm. direktør vil i møtet muntlig orientere styret vedr. følgende temaer: Status videre behandling av Tønsbergprosjektet (ref. sak 023 og 028) Status samarbeidsprosjekt i Larvik Status vedr. omstillingene ved KFMR (Kysthospitalet) Veileder for ledelse av pasientsikkerhet Forslag til vedtak: Styret tar redegjørelsene fra adm. direktør til orientering. Tønsberg, 12.06.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 1

Veileder for Ledelse av pasientsikkerhet I trygge hender Nasjonal pasientsikkerhetskampanje www.pasientsikkerhetskampanjen.no Kontakt kampanjesekretariatet: post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo 1