Overtid etter nye retningslinjer Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014
Hvor langt er et svangerskap? 280 dager uke 40 +0 WHO 282 dager uke 40 + 2 Terminhjulet 283 dager uke 40 + 3 esnurra
Overtidig svangerskap Svangerskapslengde 294 dager WHO 1976 FIGO 1982
Fødselsfordelingskurve 13-15% er uforløst ved dag 290
Proportion of ongoing pregnancies Gestational age % 287 24 289 18 291 13 293 9 295 6 50% spontaneous labour within 4 days 297 3 299 1 301 0.4
Intrauterine fetal death Relate mortality to ongoing pregnancies 1,50 1,25 Per 1 000 ongoing pregnancies 1,00 0,75 0,50 0,25 Per 1000 0,35 37 weeks 0,86 40 weeks 2,12 43 weeks Hilder et al, 1998 0,00 37 38 39 40 41 42 + 43
The impact of maternal age on fetal death: does length of gestation matter? Haavaldsen AJOG 2010
Intrauterin fosterdød (IUFD) Unngå (IUFD) indusere ca 400 sv.skap for å hindre 1 IUFD
Numbers of inductions needed to avoid one IUFD and one perinatal death 800 IUFD Perinatal death 600 NNT 400 200 0 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 Gestational age
Årsaker til intrauterin død ved overtid Placenta svikt Placenta løsning Navlesnorskomplikasjoner Chorioamnionitt pga ikke erkjent vannavgang
Hvordan overvåke ved overtid? Vektestimering Fostervann CTG Doppler
Regresjonsligningen: y = 578 + 0,86x Stavanger
In term or post-term pregnancies,olighydramnios is associated with increased risk of obstetric interventions but outcomes are similar to those of pregnancies with normal amniotic fluid
Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA blir opphevet ved termin
MCA Doppler Ikke alle redistribuerer Middle Cerebral Artery PI Bare unormale verdier har klinisk nytte 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Redistribution zone 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Gestatiuonal Age (weeks) Parra et al Prenat Diagn 2008
Vente eller indusere?
week 41 Compared to spontaneous onset of delivery, induction of labor is associated with an increased risk for emergency cesarean section both among nulliparous (OR 3.34 ) and multiparous (OR 1.94) women.
Induction of labor for non-recognized indications at term is associated with an increased risk of adverse outcomes.
Cesarean section after induction of labor compared with expectant management From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous. Rasmussen OB, AOGS 2011
The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial Active management had a similar cesarean delivery rate Lower neonatal intensive care unit admission rate Higher uncomplicated vaginal birth rate Nicholson JM, AJOG 2008
Does induction of labour increase the risk of caesarean section? Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI 0.76-0.92). Wood S; BJOG 2013
Women's attitude towards expectant management or induction The majority of women preferred induction of labour Experiences with labour induction were good Heimstad et al. 2007
Early neonatal death Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 3/3136 OR 0.33 (0.05, 2.10) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 6/3281 OR 0.37 (0.10, 1.40) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce early neonatal deaths compared to expectant management
Stillbirths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 5/3137 OR 0.29 (0.06, 1.41) Induction 41/42 vs expectant 0/3315 vs 5/3282 OR 0.29 (0.06, 1.41) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce stillbirth rate compared to expectant management
Perinatal deaths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 8/3137 OR 0.28 (0.08, 1.00) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 11/3282 OR 0.32 (0.11, 0.91) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths with 70% compared to expectant management
Meconium aspiration syndrome Induction 41 vs expectant 8/917 vs 24/916 OR 0.39 (0.18, 0.88) Induction 41/42 vs expectant 14/1114 vs 33/1107 OR 0.47 (0.25, 0.90) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium aspiration with 50% compared to expectant management
Apgar < 7 at 5 min Induction 41 vs expectant 24/2441 vs 29/2439 OR 0.84 (0.49, 1.42) Induction 41/42 vs expectant 25/2754 vs 36/2748 OR 0.73 (0.44, 1.21) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children born with low Apgar score at 5 min compared to expectant management
Admission to NICU Induction 41 vs expectant 279/2766 vs 312/2747 OR 0.89 (0.77, 1.04) Induction 41/42 vs expectant 302/2976 vs 336/2959 OR 0.91 (0.78, 1.05) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children admitted to NICU compared to expectant management
Asphyxia Post partum hemorrhage
Cesarean section Induction 41 vs expectant 594/3212 vs 670/3201 OR 0.91 (0.78, 1.07) Induction 41/42 vs expectant 732/3721 vs 793/3702 OR 0.96 (0.82, 1.13) No more CS
Operative vaginal delivery Induction 41 vs expectant 537/2273 vs 508/2258 OR 1.06 (0.95, 1.17) Induction 41/42 vs expectant 569/2424 vs 542/2403 OR 1.05 (0.95, 1.16) No more operative vaginal deliveries
Cochrane Database - 2012 Labour incduction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen. However, the absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counselled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction (or delayed induction)
Oppsumering av review Induksjon > uke 41 Risiko for perinatal død er liten, men risikoen blir redusert med 70% Meconium aspirasjon syndrom redusert med 50% Ingen signifikant reduksjon av Dødfødsel Sectio Operativ vaginal fødsel Asfyxi Post-partum blødning
Retningslinjer Veileder i fødselshjelp 2008 Overtidsvurdering dag 290-294 7-12 dager etter TUL Induksjon anbefales ved: Lav estimert fostervekt (<2900-3000g) Lite fostervann (største fostervannslomme <2cm) TUL >14 dager senere enn sikker termin Naegle Hos øvrige vurderes individuelt ktr x 2-3 pr uke (Ultralyd/CTG)
April 2011
Stor uenighet i fagmiljøet førte til ulik praksis
Helsedirektoratets anbefalinger 2011 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI > 25 Mors alder > 35 år TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Olighydramnion Kvinnens ønske ble understreket sterkere
Stadig stor uenighet i fagmiljøet
SUS innførte nye retningslinjer
Vi laget et detaljert flytskjema for hvordan kvinner med overtidige svangerskap skal kontrolleres og følges opp ved SUS Flytskjema
Kvalitetssikringsstudie Oppfølging av kvinner som møtte til kontroll dag 290 Sammenligning av to perioder (á 8 mnd) Nov 2010 juni 2011 Aug 2011 mars 2012
Kontroll dag 290 421/493 (85%) møtte Av disse hadde 255/421 (61%) risikofaktorer som var kjent før kontrollen Av de gjenværende hadde 37 unormale ultralydfunn
Induksjon og sectio 15% sectio ved induserte fødsler 9% sectio ved spontan start av fødsel (p =0,11)
Sammenligning av to perioder Kvinner med svangerskapslengde 290 dager Første periode (historisk kontroll) 482 kvinner Andre periode (etter nye rutiner) 493 kvinner
Induksjoner Periode 1 Periode 2 P-verdi Induksjon 37% 65% < 0.01 Svangerskapslengde 293 291 < 0.01 Bishop score (median) 4 3 0.02 Indusert misoprostol 24% 50% 0.02 Chi-square test og Mann-Whitney U-test
Fødselen Periode 1 Periode 2 P-verdi Keisersnitt 11,5% 13.8% 0.3 Operativ vaginal 21% 23% 0.5 Totalruptur 2.9% 3.0% 0.9 Blødning (mean) 455 ml 438 ml 0.96
Barnet Periode 1 Periode 2 P-verdi Fødselsvekt 3840 3780 0.1 Apgar 1 8.66 8.69 0.2 Apgar 5 9.37 9.46 0.01 Apgar 5 <7 1,0% 1,4% 0.6 Ph art umb 7.22 7.23 0.2 BE art umb 3.2 3.0 0.5 Metabolsk acidose 0.6% 0.6% 1.0 Død 0 0 Fødselsvekt > 4500 8,3% 5,9% 0.17
Konklusjon Gode resultater i begge tidsperioder Men studien var for liten til å vurdere perinatal død eller alvorlige hendelser knyttet til induksjon Ut fra litteraturen virker fordelene med liberal induksjon i uke 41 større enn ulempene
Helsedirektoratets anbefalinger 2012 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI >30 Mors alder >35 år for førstegangsfødende TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Olighydramnion Kvinnens ønske vektlegges
NGF veileder 2014 Vurdering 7-9 dager over TUL (289-291 dager) Induksjon av fødsel anbefales ved Estimert fostervekt <2,5 percentilen (<2900-3000 g) Oligohydramnion TUL>14 dager senere enn termin Naegele Mors alder >38 år De kvinner som ikke induseres bør følges med ultralyd (fostervannsmengde) og CTG med 2-3 dagers intervall Alle bør induseres mellom dag 294-296 i svangerskapet så sant dette er praktisk gjennomførbart for institusjonen Kvinnens ønsker skal tas med i vurderingen, men induksjon av fødsel skal primært gjøres etter vurdering av spesialist og på medisinsk grunnlag
Forenklet praktisk håndtering ved SUS Risiko svangerskap Møter på fødeavdelingen om kvelden dag 290 CTG 25 μ gram misoprostol Ballongkateter til kvinner med tidligere sectio Videre induksjon neste dag Lavrisiko svangerskap Ultralydundersøkelse Anbefales å vente til dag 294 hvis normale funn Møter om kvelden på lavrisikoenhet 25 μ gram misoprostol Videre induksjon neste dag