Gruppe B streptokokker

Transkript

1 Gruppe B streptokokker - vanlig hos fødende, en trussel for nyfødte Anne Karin Brigtsen Overlege Nyfødtintensiv OUS PhD-stipendiat UiO

2 Oversikt Hvem er GBS? Hvor er GBS? Hva gjør GBS? Hvordan kan GBS stoppes? GBS-studien

3 Hvem er GBS? Streptococcus agalactiae Gram positiv diplokokk i kjeder Nesten alltid β-hemolytisk Vokser på blodagar

4 Klassifisering Serotype basert på polysakkaridkapselen 10 serotyper: Ia, Ib, II IX Serosubtype Pilus basert på protein i kapselen struktur som strekker seg fra bakteriens overflate viktig for adhesjon av bakterien Lauer et al. Science 2005;309:105

5 Hvor er GBS? Bor i endetarmen/vagina GBS i urinen tegn på rikelig kolonisering Vanlig hos mor 20-30% av fødende kvinner Overføres mor barn hos ca. 50% Sjelden sykdom hos barnet 1-2% av barna til koloniserte mødre blir syke

6 Hva gjør GBS? Maternell sykdom GBS i urinen hos 2-7% av gravide Asymptomatisk bakteriuri Cystitt Pyelonefritt Risikofaktor for neonatal sykdom GBS bakteriuri skal behandles!

7 Maternell sykdom Dødfødsel GBS-relatert: per fødsler Opp til 12.1% av alle dødfødsler Generelt lite data Nan C. et al. BJOG 2015;122: Prematur fødsel

8 Maternell sykdom Chorioamnionitt Isolert fra fostervann hos 15% med infeksjon Sperling RS et al. J Infect Dis 1988;157 Sepsis Nasjonal, engelsk studie Alvorlig GBS sepsis, sikker Alvorlig GBS sepsis, sannsynlig 1.00 per svangerskap 2.75 per svangerskap Økt risiko sepsis hos barnet (OR 32.7, 95% CI ) 79% av de nyfødte fikk ikke sepsis Kalin A et al. BMJ Open 2015;5;e007976

9 Maternell sykdom Meningitt Svært sjelden Postpartum sårinfeksjon Vet ikke hvor stor andel skyldes GBS For keisersnitt 6 timer etter vannavgang GBS i fostervannet hos 8% Mastitt

10 Barnet Tidlig sykdom (Early-onset disease) < 7 dager Fleste syk første 24 t Septikemi 80-85% Meningitt 5-10% Pneumoni 10-15% Dødelighet 3-10%

11 Sen sykdom (Late-onset disease) 7-90 dager Økt andel premature Meningitt 25-30% Bakteremi 65% Osteomyelitt/septisk artritt eller penumoni 5-10% Dødelighet 1-6%

12 Svært sen sykdom (Late, late-onset disease) > 3 mnd Ofte premature Bakteremi uten fokus vanlig Bakteremi med fokus uvanlig Lav dødelighet

13 Invasiv GBS sykdom nyfødte i Norge : Første 7 måneder 2006: 33% dødelighet Insidens 0.85/1 000 levende fødte Folkehelseinstituttet startet undersøkelser Mulige årsaker: Skifte i GBS serotyper Profylaktisk antibiotika ikke startet eller startet for sent

14 : Insidens /1 000 levende fødte R. Lyng et al., Lancefield meeting 2014

15 Hvordan forhindre invasiv GBS sykdom hos nyfødte?

16 1986: I.v. penicillin eller ampicillin til GBS koloniserte fødende for å forhindre mor-til-nyfødt overføring av GBS Boyer et al. N Engl J Med. 1986;314; : Retningslinjer i USA anbefalte enten screening eller risiko-basert strategi for å identifisere kvinner som burde få intrapartum antibiotiks profylakse (IAP)

17

18 To screen, or not to screen: that is the question Verani et al. Prevention of perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, MMWR 2010;59(No.RR-10)

19 Incidence of early-onset invasive GBS disease, stratified by race and term Verani et al. Prevention of perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, MMWR 2010;59(No.RR-10)

20

21

22 April 2009 Veileder i fødselshjelp 2014 Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende Knut Hordnes Babill Stray-Pedersen Pål Øian Anne Karin Brigtsen

23 Antibiotikaprofylakse under vaginal fødsel Antibiotika intravenøst gis til kvinner som a. tidligere har født barn med alvorlig GBS-sykdom b. har hatt GBS UVI eller bakteriuri i aktuelle svangerskap c. har fått tilfeldig påvist GBS i fødselskanalen/rektum og har en av følgende risikofaktorer preterm fødsel (før 37 uker) fostervannsavgang over ca 18 timer før barnet er født Veileder i fødselshjelp 2014

24 Antibiotikabehandling Mistanke om intrauterin infeksjon er indikasjon for behandling med antibiotika intravenøst Totalvurdering av tegn og symptom hos mor Klinisk vurdering

25 Antibiotikavalg Profylakse 1. Benzylpenicillin 2. Clindamycin eller erytromycin 3. Ved GBS-resistens mot clindamycin eller erytromycin: Vancomycin Behandling Benzylpenicillin + gentamicin

26 Screening med intrapartum GBS PCR ønskelig? Screening når kvinnen kommer inn i fødsel Flere assays tilgjengelig Mange ca. 30 min. analysetid 4 t før full effekt av i.v. penicillin Median tid aktiv fødsel: 4,3 t Kombinasjon intrapartum PCR og risikobasert strategi estimert at ca 5% av de fødende vil få antibiotika intrapartum

27 Andre muligheter til å forbygge neonatal sykdom? Kjente risikofaktorer for invasiv GBS sykdom hos nyfødte 1. Prematur fødsel 2. Feber intrapartum 3. PROM 4. GBS bakteriuri 5. Tidligere født barn med GBS sykdom 6. Maternell kolonisering 7. Lave maternelle antistoff mot koloniserende GBS serotype

28 Vaksiner Antistoff mot GBS kapselpolysakkarid gir serotyp-spesifikk beskyttelse Første kandidat vaksine GBS serotype III Studie hos gravide Baker et al. J Clin Invest 1978;61:1107 Baker et al. N Engl J Med 1988;319;1180 Konjugatvaksiner mot vanligste serotyper testet hos ca. 500 voksne Godt tolererte God immunrespons

29 Vaksiner Kan forhindre Tidlig GBS sykdom Sen og svært sen GBS sykdom Prematur fødsel Dødfødsel Maternell sykdom Invasiv sykdom hos immunkomprimerte og eldre

30 Utfordringer Ulike serotyper i ulike geografiske områder Ønsker å vaksinere gravide Kun influensa og tetanus vaksine som er godkjent for gravide Redsel for søksmål

31 Status presens En vaksine som gir beskyttelse mot de tre vanligste serotypene er under utvikling Konjugatvaksine, Novartis Vaccines and Diagnostics En dose gir beskyttelse Arbeid pågår for å starte en fase III studie Stor studie - flere hundre immuniserte - flere geografiske områder

32 GBS-studien Vaginorektal prøve fra fødende 26% koloniserte Serotype III vanligst

33 Resistens GBS Brigtsen et al. J Micr Methods 2015

34 Percentage Er maternell GBS kolonisering assosiert med uheldig utkomme for barnet? P = terminfødte barn > 3 ganger så stor sjanse for at barn til koloniserte kvinner Colonized mothers Non-colonized mothers blir innlagt nyfødtavd. som barn til ikke-koloniserte kvinner (3.6% vs. 1.1%; OR 3.4, 95% CI , P = 0.001)

35 Karakteristika mødre og barn Non-colonized women (n=1,255) Colonized women (n=439) p value Maternal age - yr Nulliparous - n 816 (65.2) 283 (64.8) 0.86 Birth weight - g Gestational age - days Male sex 613 (48.8) 241 (50.4) 0.03 Apgar score at 1 min 9 (9-9) 9 (9-9) 0.09 Apgar score at 5 min 9 (9-9) 10 (9-10) 0.91 Apgar score 5 at 5 min 6 (0.5) 3 (0.7) 0.70 PROM 177 (14.2) 62 (14.3) 0.95 Intervention 348 (27.7) 124 (28.2) 0.84 Brigtsen et al. Neonatology 2015

36 Karakteristika barn flyttet til nyfødt Non-colonized women (n=14) Colonized women (n=16) p value Maternal age - yr Nulliparous 10 (71.4) 13 (81.3) 0.53 Birth weight - g Gestational age - days Male sex 8 (57.1) 9 (56.3) 0.96 Apgar score at 1 min 6 (4-9) 7 (5-9) 0.97 Apgar score at 5 min 8 (6-9) 8 (6-10) 0.90 Apgar score 5 at 5 min 3 (21.4) 2 (12.5) 0.64 PROM 2 (14.3) 2 (12.5) 1.00 Intervention 9 (64.3) 13 (81.3) 0.30 Emergency Caesarean section 1 (7.1) 6 (37.5) 0.09 IAP, complete 0 (0) 2 (12.5) 0.49 IAP, any 0 (0) 5 (31.3) Brigtsen et al. Neonatology 2015

37 Sannsynlig tidlig GBS-sykdom 1. Mor kolonisert med GBS og 2. Barnet respirasjonsfrekvens > 60 og CRP > 10 mg/l Funn: Sannsynlig tidlig GBS-sykdom Insidens 3.0/1 000 levende fødte til termin Tidlig GBS sykdom Insidens 0.6/1 000 levende fødte til termin

38 Koloniserte kvinner har økt risiko for peripartum infeksjon fødende Peripartum infeksjon def. som to eller flere av følgende symptom/funn Feber, smerter underliv/bryst/sår, puss Forhøyet CRP/leuk Antibiotikabehandling under og/eller 2 uker etter forløsning

39 Funn Nesten 2 ganger økt risiko for peripartum infeksjon hos koloniserte sammenlignet med ikke-koloniserte kvinner 11.1 vs. 6.5%; OR 1.8, 95% CI , p=0.002 Uavhengig av svangerskapslengde og intervensjoner, OR 1.9

40 GBS-studien er utført i samarbeid med Nyfødtintensiv, Ullevål og UiO Anne Karin Brigtsen, overlege og PhD-stipendiat, UiO Rolf Lindemann, tidl. seksjonsoverlege Andrew Whitelaw, professor, University of Bristol, gjesteprofessor UiO Drude Fugelseth, overlege og professor Fødeavdelingen, Ullevål Jordmødrene Anne Flem Jacobsen, seksjonsoverlege, professor UiO Mikrobiologisk avdeling, Ullevål Nasjonalt referansesenter for GBS, St. Olavs sykehus, Trondheim Novartis Vaccines and Diagnostics, Siena, Italia Nå GlaxcoSmithKlein MØDRENE

41 Oppsummering 1. Vanlig, koloniserende bakterie hos mor 2. Gir sjelden alvorlig sykdom hos barnet 3. Bakteriuri i svangerskapet skal behandles 4. Risikobasert strategi for antibiotikaprofylakse intrapartum

42 Takk!