Kvalitetsarbeid. Samstemming av medisinliste. Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner? Ketil Arne Espnes Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet, Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital
Kvalitetsarbeid = Legemiddelsamstemming Legemiddelgjennomgang Ketil Arne Espnes Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet, Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital
Timens agenda Litt om kvalitetsarbeid i legepraksis Legemiddelsamstemming Legemiddelgjennomgang
Kvalitetsarbeid i legepraksis KUP Allmennmedisinsk utvalg for kvalitet og pasientsikkerhet 2000 2006: Felles kvalitetsutvalg for APLF og NSAM 2006 -: Underutvalg i NFA SKIL Senter for kvalitet i legekontor (www.skilnet.no) Støtte og veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekontor, gjennom tverrfaglige nettverk og kollegagrupper (utdanningspoeng) Selskap med NFA, AF, Legeforeningen, Praktiserende spesialisters landsforening (PSL) og Norsk samfunnsmedisinsk forening (Norsam) som medeiere Et mål at statlige myndigheter og kommunene skal bli med som medeiere og drivere av sentret
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis Forbedringsmodellen: Forbedre faktisk praksis i tråd med fagmedisinsk kunnskap Institute for healthcare improvement (www.ihi.org) Pasientsikkerhetsprogrammet
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis Sett et mål Etabler et team Etabler målinger Identifiser tiltak Test tiltak Implementer tiltak
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis PDSA-syklus: Plan Do Study Act
Samstemming av medisinliste = Samstemming av legemiddellister = Legemiddelsamstemming
83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi. Laktulose 15 ml x 1. Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab. Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab. Somac 40 mg x 1. Viscotears øyegel x 3 Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver Amlodipin 10 mg x 1 Burinex 1 mg x 1 NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5. Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00) Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2 Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30 Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter. Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter. Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper. Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker. Diural 20-40 mg ved behov. Klyks ved behov. Toilax 5 mg ved behov. Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker. Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust. Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust. Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp. Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3. Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina. Afipran 10 mg ved behov inntil x 3. Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov. Zopiclone 5 mg ved behov. NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22. Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.
Føles det litt sånn?
Samstemming av medisinliste = Legemiddelsamstemming I samarbeid med pasienten lages en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten faktisk bruker Denne listen kalles «Legemidler i bruk» og må følge pasienten i hele behandlingskjeden for å oppnå sikker legemiddelbruk Manglende samstemming av legemiddellister er kjent som et betydelig pasientsikkerhetsproblem både nasjonalt og internasjonalt
Samstemming av medisinliste = Legemiddelsamstemming Tiltak for samstemming av legemiddellister: 1: Innhent legemiddelinformasjon og samstem legemiddellisten i samråd med pasienten 2: Inkluder samstemt legemiddelliste i henvising og epikrise 3: Gi en samstemt legemiddelliste og informasjon om endringer til pasienten Pasientsikkerhetsprogrammet: Samstemming av legemiddellister
Samstemming av legemiddellister = Legemiddelsamstemming Kilder til informasjon om legemiddelbruk (legemiddellister): Fastlegens egen LiB-liste RF (Reseptformidleren) i eresept (hva er forskrevet) Kjernejournal (hva er hentet ut) Opplysninger fra pasient/pårørende (hva er tatt) Muntlig og/eller skriftlig (liste (fra lege, fra dosett)) Opplysninger fra hjemmetjeneste Multidoseliste (hvis ny / ikke egen pasient) Legemiddelliste/epikrise/kurve/journalutskrift fra sykehus Medbrakte legemidler (i plastpose, pasient og/eller pårørende) Andre kilder (Marevankort, depotmedisinkort, spiral/p-stav, annet?)
Samstemming av legemiddellister = Legemiddelsamstemming Intervju/samtale med pasient/pårørende : Hvilke legemidler tar du fast? Hvilke legemidler tar du ved behov? Hvilke reseptfrie legemidler tar du? Bruker du kosttilskudd, naturlegemidler eller plantebaserte legemidler? Fokuser på hva (og hvilke doser) som er tatt, ikke hva som er forskrevet Etterlevelse Hvilke legemidler tåler du ikke (CAVE) Spør spesielt etter alternative administrasjonsmåter øyedråper, sprøyter, stikkpiller, inhalatorer, plaster, salver, kremer osv.
Samstemming av legemiddellister = Legemiddelsamstemming Fallgruver: Eventuelt medisiner Håndkjøpsmedisiner Naturpreparater, kosttilskudd «Låning» av medisiner hos venner/pårørende Hyppige innleggelser Utilsiktede endringer, talegjenkjenning Bytte av fastlege
Samstemming av legemiddellister = Legemiddelsamstemming Framtiden: En felles legemiddelliste: Pasientens legemiddelliste (PLL): Reseptformidleren og nasjonal kjernejournal benyttes til sammenstilling av relevant informasjon fra hele legemiddelkjeden. Samtidig gjøres informasjonen tilgjengelig for helsepersonell som skal håndtere pasientens legemiddelbehandling på en forsvarlig måte. Reseptformidleren understøttes av ny nasjonal forskrivningskomponent, heretter kalt sentral forskrivningsmodul (SFM)
Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?= Legemiddelgjennomgang
83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi. Laktulose 15 ml x 1. Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab. Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab. Somac 40 mg x 1. Viscotears øyegel x 3 Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver Amlodipin 10 mg x 1 Burinex 1 mg x 1 NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5. Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00) Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2 Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30 Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter. Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter. Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper. Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker. Diural 20-40 mg ved behov. Klyks ved behov. Toilax 5 mg ved behov. Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker. Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust. Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust. Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp. Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3. Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina. Afipran 10 mg ved behov inntil x 3. Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov. Zopiclone 5 mg ved behov. NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22. Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.
Legemiddelgjennomgang Initieres av legen (fastlege, sykehjemslege, ) Kan utføres av legen alene Andre kan delta: Pasient/pårørende Hjelpepersonell: Sykepleier Farmasøyt
Legemiddelgjennomgang Normaltariff for fastleger og legevakt 2018-2019 2ld: Systematisk legemiddelgjennomgang hos fastlege. Systematisk legemiddelgjennomgang i tråd med Helsedirektoratets veileder, herunder bruk av relevant beslutningsstøtte og innhenting av informasjon fra andre enn pasienten i nødvendig grad (hjemmesykepleie, pårørende, spesialisthelsetjeneste). Kan kun kreves for egne listeinnbyggere med behov for langvarig behandling med fire legemidler eller mer når fastlege finner dette nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Vurdering av behov, hvem som er konsultert og iverksatte tiltak skal fremgå av pasientjournalen. Taksten kan benyttes inntil tre ganger pr. kalenderår pr. pasient. Ugyldig takstkombinasjon: 2cd, 2ck og 11. Refusjon: 165,-
Legemiddelgjennomgang Nødvendig bakgrunnsinformasjon (forberedelser): Starte med riktig utgangspunkt, legemiddelsamstemming Klinisk undersøkelse, ev. fra fersk epikrise Blodprøver ev. serumkonsentrasjonsmålinger Andre us.: EKG 24t-BT Spirometri MMS, Klokketest, Trail making tester o.l. MADRS, HAD, ol
Legemiddelgjennomgang Behandlingsmål Pasientens livssituasjon, helsetilstand og egne ønsker Indikasjon og effekt Hva har pasienten IKKE bruk for lenger Behov for nye legemidler? Fast behandling, ved behov eller kur (sluttdato) Betydning av blodprøver og andre us. Videre dosering Nyrefunksjon, leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder, komorbiditet Bivirkninger
Legemiddelgjennomgang Funksjonssvikt (ny tilstand eller bivirkning?) Forvirring, tretthet, svimmelhet, fall, ernæringssvikt Interaksjonskontroll I journal/eresept, Interaksjoner.no, Felleskatalogen Risiko og uhensiktsmessig; legemidler og kombinasjoner Legemiddelhandboka G24, Sjekkliste SLV, START/STOPP, NorGeP Dobbelforskrivning Samme eller lignende virkestoff Administrasjonsform, kombinasjonspreparater Etterlevelse, pasientvennlighet Klarer pasienten å håndtere egne legemidler?
Målsetning for behandlingen Legens målsetning Kurativt Forebyggende Symptomlindrende Pasientens målsetning Funksjon Autonomi/uavhengighet Smertefrihet Oppleve en begivenhet Er pasient og lege (og pårørende?) enige??
Vurdere indikasjon på nytt, sette behandlingsmål Vær kritisk, det er ikke sant selv om det står fra før «Kjent» hjertesvikt, KOLS, diabetes etc., hva er grunnlaget for diagnosen? Tidligere diagnoser gjelder ikke for alltid, hypertensjon Behandlingsindikasjon gjelder ikke for alltid, profylaktisk behandling «Aktuelle plager viktigere enn mulig fremtidig gevinst?»
Viktig med korrekt og aktuell indikasjon NSAIDs brukes med stor forsiktighet hos eldre, og kun der det er en inflammatorisk komponent Opioider sterke smerter der andre midler ikke fører til målet Nevroleptika kun ved psykose, evt. svær agitasjon Digitalis rask atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt Loop-diuretika ved ødemer pga væskeretensjon (hjerte- /nyresvikt) SSRI depresjon, langtidsbehandling kun ved klar indikasjon
Overbehandling Svak indikasjon Lite dokumentert effekt Manglende seponering av uvirksomme medikamenter Bivirkningene er større enn effekten Bivirkninger behandles med medikamenter For høye doser
Underbehandling Eksempel 1: Warfarin/antikoagulasjon ved atrieflimmer Kun 30-35 % av eldre med atrieflimmer får antikoagulasjon INR ligger ofte under terapeutisk område Eksempel 2: Analgetika hos personer med demens Mindre analgetika forskrives hos personer med demens enn kognitivt intakte Eksempel 3: Obstipasjon Ineffektive regimer hos dårlige pasienter Eksempel 4: Osteoporose Delvis eller ingen behandling Skifter ikke behandling ved terapisvikt
Aldring, lever- og nyrefunksjon Funksjon 100% Leverfunksjon Nyrefunksjon 20 30 40 50 60 70 80 90 Alder (år)
Aldring og nyrefunksjon Nedsatt evne til å skille ut vannløselige legemidler! Spesielt viktig for Legemidler som utskilles i nyrene i aktiv form uendret eller som aktive metabolitter Legemidler med liten terapeutisk bredde
Morfin - farmakokinetikk Morfin Omdann es i lever Morfin-3-glukuronid (M3G) Morfin-6-glukuronid (M6G) 100% Inaktiv - skilles ut i nyre AKTIV - skilles ut i nyre Nyrefunksjon Opphopning av M6G! Alder
Vurdere interaksjoner
Vurdere interaksjoner
Interaksjoner øker med antall medisiner. (Legemiddelinteraksjoner hos pasienter i sykehjem Ingvild Aune Søraas; Hanne Baust Staurset; Lars Slørdal; Olav Spigset;Tidsskr Nor Legeforen Nr. 10, 27. mai 2014)
Legemiddelinteraksjoner Farmakokinetiske absorpsjon, distribusjon, metabolisme eller ekskresjon påvirkes på en eller annen måte Farmakodynamiske synergistiske eller antagonistiske virkninger på målorgan/målfunksjon
Enzym Legemiddel som metaboliseres Induktor (nedsatt legemiddeleffekt) Inhibitor (økt legemiddeleffekt) Olanzapin Klassiske Fluvoksamin CYP1A2 Klozapin Røyking Ciprofloksacin koffein CYP3A4 Benzodiazepiner Kalsiumblokkere Karbamazepin Statiner Warfarin Ciklosporin / Takrolimus Metadon / buprenorfin En del psykofarmaka Klassiske : fenytoin, fenobarbital, karbamazepin, rifampicin, johannesurt Soppmidler (fluconazol m.fl.) Makrolider (erytromycin m.fl.) Anti-HIV-midler Verapamil Diltiazem Grapefruktjuice CYP2C9 NSAIDs Klassiske Amiodaron AT2-blokkere Flukonazol Warfarin Fluvoksamin
Enzym Legemiddel som metaboliseres Induktor (nedsatt legemiddeleffekt) Inhibitor (økt legemiddeleffekt) CYP2C19 Protonpumpehemmere Klassiske Fluvoksamin Trisykliske antidepr. Citalopram Fenytoin / fenobarbital Klopidogrel (prodrug) Cyklofosfamid Fluoksetin Protonpumpehemmere Soppmidler (ketoconazol m.fl.) CYP2D6 MANGE antidepressiva og antipsykotika Fettløselige betablokkere Kodein/tramadol (prodrugs) Oksykodon Flekainid Ingen Fluoksetin Paroksetin Levomepromazin (m.fl.) Bupropion Duloksetin Terbinafin Metadon
Medikamenter som ofte har farmakodynamiske interaksjoner med andre medisiner NSAIDs ASA Sentralvirkende stoffer (psykofarmaka) Kosttilskudd/Naturlegemidler
Warfarin (Marevan) - interaksjoner Høyere INR: Makrolider, andre antibiotika, soppmidler, grapefruktjuice Lavere INR: Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital), Johannesurt, K-vitaminholdig mat Øker blødningsfare uten endring i INR: ASA, NSAID, SSRI, Naturlegemidler/kosttilskudd
Age and aging 2012 BMJ 2012 Lancet 2012
NSAIDs OBS interaksjoner ASA, antikoagulantia, kortikosteroider, SSRI-preparater Økt risiko for blødning og magesår ACE-hemmere, AT2-antagonister Økt risiko for nyreskade
Seager J M, Hawkey C J BMJ 2001;323:1236-1239 De eldre får bivirkningene!
Bivirkningsprofil, analgetika Paracetamol Lite bivirkninger Levertoksisk ved overdosering NSAIDs Dyspepsi Magesår Nyresvikt Hypertensjon Hjerte/kar Eldre? Opioider Kvalme Obstipasjon Sedasjon Tilvenning og misbruk Fall (eldre) Kognitiv svekkelse (eldre)
Profylakse, hvor lenge? Forebyggende behandling, når slutter vi? 90, 100, 110? Forventet levetid, funksjon verdt å bevare? Primær forebygging vs. sekundær forebygging Aktuelle plager er viktigere enn mulig fremtidig gevinst Blodtrykkslegemidler, statiner, ASA/Marevan, bisfosfonat Forebyggende mot UVI, artritis urica
Riktig legemiddelbruk Kjøreregler 1. Klinisk kartlegging og undersøkelse Avklare tilstander som bør behandles Indikasjon for behandling sterk nok? Finnes ikke-medikamentelle alternativ? Avklare tilstander som ikke lenger trenger behandling 2. Legemiddelevaluering/gjennomgang Har legemidlet effekt? Er dosen riktig? Er dette et legemiddel som er egnet for pasienten? START STOPP kriteriene NorGeP 3. Dosering «Start low go slow» Riktig dose for denne pasienten? (jf. bivirkninger, effekt, nyrefunksjon). Ev. bruk serumkonsentrasjonsmålinger Er behandlingsmålet nådd?
4. Bivirkninger Har pasienten bivirkninger? Obs. ukarakteristiske symptomer på bivirkninger Ikke behandle bivirkninger med nye medikamenter Er nytten større enn bivirkningene? Livskvaliteten? 5. Interaksjoner Drug - drug Drug disease Obs. preparater og ev. alkohol som ikke står på listen 6. Tar pasienten medikamentene som forskrevet? Kognitiv svikt Depresjon Bivirkninger Obs. synonympreparater 7. Gjennomgang av behandlingsregime regelmessig, spesielt fokus etter innleggelser og legevaktsbesøk 8. Skriftlig informasjon - legemiddellister
Takk for oppmerksomheten! Spørsmål?