Helt ikke stykkevis og delt Et samhandlingsprosjekt innen psykisk helse i Nord-Tr Trøndelag mellom kommunen, HNT, NAV og Mental Helse ASU 4. april 2013, v/ Olav Bremnes, prosjektleder (olav.bremnes@hnt.no)
Disposisjon Bakgrunn for prosjektet Organisering Aktiviteter Kartlegging og resultater Utfordringer framover
Bakgrunn for prosjektet. Møter mellom HNT og kommuneregionene (2006 2008) Arbeidsgruppe med representanter for kommuneområdene, HNT og Mental Helse (2008 2009) Hvordan ville vi organisert psykiske helsearbeid og psykiatrien hvis vi var en organisasjon? Prosjektsøknad, i regi av samarbeidsutvalget i Nord- Trøndelag april 2009 (4 millioner 2010-2013) Oppstart NAV viktig samarbeidspartner
Bakgrunn for prosjektet. Helsedirektoratet, jfr rapport IS-1554 Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud Det er over 60 tilsvarende prosjekter rundt om i landet. Ett mellom DPS Stjørdal og Stjørdal kommune
Mål for tilskuddsordningen Bygge på samarbeidsavtalene. Vektlegge brukerperspektivet Vektlegge tverrfaglige beslutningsprosesser og tiltak rundt brukere med behov for særlig ressurskrevende tjenester Bidra til forsvarlige og gode henvisnings- og utskrivelsesprosesser mellom tjenestene Sikre gode overganger i behandlingskjeden
10.702 innb. Leka Vikna Nærøy Bindal Fosnes Bindal Røyrvik 23.105 innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Osen Namsskogan Grong Lierne Høylandet 5.101 innb. 6
Prosjektgruppe Prosjektleder Olav Bremnes - Sykehuset Namsos (50 % stilling). Prosjektmedarbeidere: Bente Finnestrand DPS Kolvereid/Ytre Namdal (30 40 % stilling) Aage Stenseth Grong kommune/indre Namdal (30 40 % stilling) Bodil Sofie Hansen Overhalla kommune/midtre Namdal (30 40 % stilling) Tonje Almenning Mental Helse, inntil 40 % stilling
Veiledning fra Kunnskapssenteret
Målsetting Å utarbeide en samhandlingsmodell og foreslå tiltak for hvordan en kan ivareta målgruppen på en hensiktsmessig måte i Nord-Trøndelag. Delmål: 1. Kartlegging av brukere i målgruppen, og hvordan samhandlingen er internt, interkommunalt og mellom 1. og 2. linjetjenesten. 2. Kartleggingsresultater og forslag til tiltak er beskrevet på individ og systemnivå. 3. Felles faglig forståelse. 4. Forankring av prosjektet. 5. Videreutvikle eksisterende tilbud og utvikle nye tilbud til målgruppen. 6. Implementering av nye tiltak og samarbeidsmodeller og videreutvikling av samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak.
Målgruppe Helsedirektoratet, jfr rapport IS-1554
Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose Funksjon/ Diagnose God Middels Dårlig Lett 1 4 7 Moderat 2 5 8 Alvorlig 3 6 9 Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos
Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006
Prosjektprosessen Prosjektet og prosjektprosessen gjenspeiler hverdagen Utfordrer til å ta hverandres perspektiv Alle er viktig for å gi et helhetlig tilbud Alle har viktig kunnskap, men forskjellig kunnskap Alle forsøker å gjøre sitt beste Dialogen viktig, skape gode relasjoner, felles forståelse Samhandlingsreformen kom og vi har nå fått en struktur for samhandling som støtter opp om helhetlige forløp.
Perspektiv for prosjektet Brukerperspektiv Fra problemfokus til mestringsfokus salutogenese, empowerment, recovery Verdsetting av erfaringskompetanse lytt til brukerne og samarbeidspartnere Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt
Datagrunnlag Dokumentgjennomgang Forskningsrapporter Utviklingsarbeid Nasjonale veiledere Dialogkonferanser (sykehusområde, interkommunalt) Kartlegging av målgruppen 338 i kommunene i opptaksområdet 217 v/ DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos Helsedirektoratets anslag: ca. 150 i Namdalen = 3,6 pr.1000innb. Kartlegging mht samarbeid Internt, interkommunalt, mellom kommuner og helseforetak Brukermøter Møter med alle kommunene og avdelinger i helseforetaket Oppsummert kartleggingsresultatene i en egen rapport
Ønsker framover fra 1.linjetjenesten Hospiteringsordninger Undervisning Veiledning Konsultasjon, rådgivning Ambulant virksomhet Trekke kommunene med i forbindelse med innleggelse. (underveis og ved utskrivning) Gjensidig forpliktende avtaler (individnivå)
Ønsker framover fra 2.linjetjenesten Mer kunnskap om ressurser, kompetanse og organisering av psykisk helsearbeid i kommunene Faste møter for å drøfte felles utfordringer i forhold til samarbeid på individ- og systemnivå Samhandlingsfora med gjensidig informasjon Samarbeid må ledelsesforankres Tidlig kontakt ved forverring av tilstand Individuell plan, kriseplan, ansvarsgruppe, koordinator
Aktuelle tiltak Samhandling på individnivå Koordinatorrollen Ansvarsgruppe IP og elektronisk IP Selvhjelpsplan, kriseplan Felles henvisningsskjema for utfyllende opplysninger til fastlege, Samhandling på systemnivå Beskrive Helhetlige forløp for målgruppen Kontaktnettverk i alle kommuner, sykehusavdelinger og NAV Arenautvikling / møteplasser Forankring på ledelsesnivå Involvering i arbeid med Samhandlingsreformen og avtalene mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag
Aktuelle tiltak Frustrasjoner knyttet til akutte situasjoner (internt og mellom samarbeidspartnerne) Felles forståelse avklare forventninger Alternativ intervensjon Kompetanseutvikling Hospiteringsordninger Koordinatorrollen Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Dialogkonferanser / Dialogmøter
Aktuelle tiltak for implementering (tjenesteavtale i parentes) Selvhjelpsplan kriseplan (2) Henvisningsvedlegg (2) Koordinatorrollen (2, 6) Pårørendearbeid (2, 3, 5) Hospiteringsordninger (6) Felles introduksjonsprogram (6) Aktuelle fagnettverk / møteplasser (6) Helhetlige forløp (2,3,5) Brukerundersøkelse
Statusrapport
Anbefalinger Utvikle pasientforløpet i et tett samarbeid mellom kommuner, helseforetak, NAV og brukerorganisasjoner Hvordan man skal man måle/evaluere forløpet Brukermedvirkning er viktig i utvikling av forløp Pasientforløpet evalueres ved hjelp av brukernes fortellinger, fokusgruppeintervju eller andre kvalitative metoder. Innspill fra Statens Helsetilsyn ut fra tilsyn: Mangelfull kunnskap om øvrige tilbud Manglende eller mangelfull informasjonsflyt Ikke avklart eller ikke tydelig arbeidsdeling, uavklarte ansvarsog myndighetsforhold. Manglende kommunal oppfølging etter utskriving fra institusjon. Oppsplittet organisering. (Innspill til Helse- og omsorgsministerens arbeid med samhandlingsreformen, 2008)
Anbefalinger helhetlige forløp Ledelsesforankring Få til god prosesser Involvering Brukermedvirkning Dialogmøter Likeverdige samarbeidspartnere
Implementeringsarbeid Kilde: http://www.ogbedreskaldetbli.no/metoder_verktoy/verktoykasse/forankre_og_organisere_forbedringsarbeidet/sustainability
Andre aktuelle utviklingsprosjekter en kan samarbeide om Jobbmestrende oppfølging (NAV) Tverrfaglige behandlingsteam (pasient, helseforetak, kommune) Evalueres våren 2013 av HINT 27
Noen felles utfordringer.. Elektronisk verktøy for individuell plan Videreutvikle ambulant virksomhet Tidligintervensjon Forebyggende arbeid på ulike nivå Samarbeid somatikk / psykiatri Familieperspektivet 28
Mer info: http://www.hnt.no www.hnt.no/samhandlingpsyk