Handlingsplan for pasientadministrativt arbeid - status tiltak Status pr: juni 05 Forbedringsområder og tiltak Vurderingsperioden Sist oppdatert Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås Arbeides med. Legges som beslutningssak til ledergruppen. Deretter a. Legge til rette for mottak av ø-hjelp-henvisninger implementering. b. Gjenta informasjon om purringer/tilleggsinformasjon Informasjonen ble gjentatt til legekontor i januar 05 c. Praksiskonsulentene kontakter de som kun sender henvisninger på papir Det er løpende kontakt med de aktuelle legekontorene. d. Legekontaktpunkt opprettes hos enten SP eller SSHF e. Samhandlingsnettside oppdateres med mer informasjon for fastlegene f. Utarbeide rutine for håndtering av purringer og tilleggsinformasjon (kvalitetssikre eksisterende rutine) Det gjennomføres tiltak for å sikre at alle henvisninger er ferdig vurdert innen 0 virkedager a. Målsetting drøftes og forankres i klinikkmøtene og hos adm. enhetsleder/kontorleder b. Månedlig nøkkeltall tas aktivt i bruk i avdelingene, inkl. andel innen 0 dager. Outliers overvåkes spesielt. Medisinsk service overvåker svartid. c.seksjonsvis rapportering gjøres mer lesbar d. Nøkkeltall inkl. andel innen 0 dager tas inn i mal for oppfølgingsmøter (klinikkenes møter med avdelingene og adm. dir med klinikkene) e. IKT sørger for å forenkle prosessen med innhenting av supplerende opplysninger ved å legge til rette for bruk av elektronisk kommunikasjon Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås a. De somatiske klinikkene gjør en intern gjennomgang og ev. manuelle rutiner elimineres b. KPH skriftliggjør kravet om at ev. registrering av sekretær skal gjøres samtidig, i teammøtet der vurderingen av henvisningen gjøres Det er avklart at legekontor kan kontakte SP direkte. Det er mer usikkert om SP kan tilby de tjenestene som legekontorene har behov for. Det kreves endring i eksisterende rutine for å ivareta håndtering av tilleggsinformasjon. Dialogmelding vil kunne løse dette. Denne meldingen piloteres i Helse Vest nå. Deretter skal Ahus pilotere/innføre først i HSØ. Innføringsløp deretter er ikke fastsatt. Derfor usikkert når dette er på plass på SSHF. 4 c. IKT tar ut rapport 0068 for å kvalitetssikre at det ikke er merkantile som står i feltet ansvarlig, to ganger pr. år. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg a. Hver avdeling gjør en gjennomgang av rutinene for vurdering av henvisning, og praksis for fristfastsettelse. b. Vurdere å gjøre feltet Prioritet til obligatorisk felt. Ferdig vurdert. Nåværende ordning opprettholdes. c. Bruke rapport for antall og andel behovspasienter som ikke får time til forventet dato for oppfølging
5 a. Det jobbes kontinuerlig med dette på avdelingsnivå og i regi av praksiskoordinatorene b. Utarbeiding av behandlingslinje vektlegger krav til henvisningene. Det må påses at fastleger eller praksiskoordinatorer involveres i utarbeiding av behandlingslinjer. Ventetidsperioden 6 7 8 Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene c. Se også tiltak e. Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. a. Utarbeiding av ny rutine b. Implementering ny rutine c. Audit gjennomføring Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet a. Ny rutine for innkalling til time pr. telefon innarbeides i aktuell EKWeb rutine på foretaksnivå b. Opplæring og utsjekk med avdelingene i at rutinen følges Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato a. Opplæring i hvordan bruke funksjonen Vis-Venteliste-Venteliste b. Oppdatering av rutine for ventelistehåndtering 9 c. Vurdering av rutineendring for endring av planlagt tentativ dato. Avklart, vi opprettholder nåværende rutine d. Presisering av linjeansvar og jobbe med holdninger e. Beskrive ansvar i stillingsbeskrivelser f. EVD utarbeider nye rapporter som angitt i handlingsplanen Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides a. Eksisterende rutine oppdateres b. IKT sjekker ut hva er riktig praksis ved endring av tentativ dato c. Opplæring - hver klinikk finner riktig arena e. Opplæring av superbrukerne Behandlingssperioden 0 Åpne henvisningsperioder uten ny kontakt a. Inngår i Glemt av sykehuset -indikatorene b. Inngår i månedlig rapportering, ordinære nøkkeltall c. Inngår i adm. årshjul, med ukentlig rutine for rydding d. Inngår i standard presentasjon oppfølgingsmøter med avd. og klinikkene e. Gjennomgått i klinikkmøtene f. Opplæring flere ganger til ledere/sekretær g. Inngikk i obligatorisk opplæring alle merkantile somatikken vinteren 04
h. Påminning månedlig om å ta ut DIPS rapport D 7 i. Klinikkstabene har egne møter med hver avdeling med gjennomgang av Glemt av sykehuset -indikatorene. Hyppighet og innretning på møtene varierer mellom klinikkene. j. Ny utsjekk av at rutinen med uttak og oppfølging av rapport gang pr. uke faktisk følges opp på hver poliklinikk, og av hvem. k. Et ressursspørsmål å sikre implementering av rutinen fullt ut, budsjett 05 Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) Se pnkt. Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. a. Endring i eksisterende rutine (Ventelister aktivitetsplikt/ informasjonsplikt); alle pasienter skal ha skriftlig informasjon om tentativ time, og alle pasienter skal ha skriftlig informasjon dersom tentativ time må forskyves b. Lage ny brevmal for informasjon til pasienten dersom tentativ dato ikke kan overholdes c. God oppfølging av vis-venteliste-venteliste i behandlingsperioden d. Informere om endringer i rutine/ny rutine Egne rutine for MSK. e. Ny rapport med oversikt over hvor mange som må vente ut over tentativ dato på kontrolltime/oppfølgende time a. Retningslinje utarbeides b. Retningslinje implementeres c. Alle aktuelle avdelinger gjennomfører i løpet av 04 et forbedringsarbeid innen epikrisetid og innhold i epikrise og poliklinisk notat d. Måling av epikrisetid utvides til å omfatte og dager, samt etter to uker e. Kopi av epikrise til pasient innføres som standard rutine ved alle somatiske avdelinger f. KPH gjør en intern vurdering av innføring av kopi til pasient som standard rutine. Oppdatering pr.august: KPH innfører kopi av epikrise til pasient som hovedregel, fom september 04. g. IKT-avdelingen utreder muligheten for å sende kopi til pasient elektronisk, via Digipost, Min journal eller lignende. Det er avklart at det blir Min Journal. h. Det sendes kopi av epikrise til legevakt der pasienten er henvist fra legevakt (papir inntil mulig elektronisk) 4 Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås 5 Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås a. Legge inn definisjon på Ventetid slutt i aktuell rutine b. Lage egen rutine for registrering av Ventetid slutt Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet og avslutte bruk av "blanke kontakter" a. Hver avdeling må gå gjennom Vis Venteliste Venteliste. Avdelinger som bruker blanke kontakter må rydde disse kontaktene. Frist: så snart som mulig, senest innen utgangen av 04. b. Dersom avdelingen har kontakter med tentativ dato langt tilbake i tid ryddes disse samtidig. c. Hver avdeling må innskjerpe rutinen med å sette inn tentativ dato (mnd) eller reell dato med en gang, basert på vurderende leges vurdering, også ved sekundærhenvisninger d. Avdelingene innfører ukentlig kontroll ved bruk av vis venteliste venteliste Det arbeides med å etablere lokalt prosjekt for MinJournal. IKT-avdelingen leder prosjeketet. De får kopi av epikrise elektronisk, men det sendes papirkopi parallelt siden de ikke leverer elektroniske kvitteringer.
e. Dette tas inn i årshjulet som ny rutine f. Inngår i de avdelingsvise møtene med gjennomgang av glemt av sykehuset -indikatorene Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet 6 7 Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis det likevel skulle skje a. Rapport D-66 «Åpne kontakter tilknyttet lukket omsorgsperiode» kjøres månedlig av avdelingene for å fange opp evt. henvisningsperioder som er lukket feilaktig b. Ventelisten i DIPS «Vis venteliste /venteliste» må kontinuerlig sjekkes for å se at det ikke står pasienter uten nytt oppmøte (blankt på oppmøte) Enheten bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig: åpne dokumenter>4 dager og usignerte prøvesvar>4 dager a. Fortsette med månedlig rapportering og overvåking b. Ny rapport utarbeidet av IKT-avdelingen implementeres - forenkler oppfølgingen, også på ledernivå Tatt ibruk av alle klinikker. c. Fortsette med avdelingsvise møter hvert kvartal med gjennomgang av rapportene på detaljnivå d. Bedre opplæring nytilsatte. Innarbeide gode holdninger og rutiner fra starten av. e. Alle avdelinger må innarbeide gode rutiner på back-up ved fravær f. Gode rutiner på avslutning av arbeidsgrupper når medarbeidere slutter g. Full implementering av nye rutiner krever ressursøkning. Dette må håndteres i budsjett 05 8 9 Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 966 (eventuelt tilsvarende rapport(er)) tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid Rapport D958 kjøres hver mnd av IKT-avdelingen og følges opp i avdelingene Enheten bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 98 (eventuelt tilsvarende rapport(er)) for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt a. Rapport S-0 (erstatter D-98) kjøres ukentlig av IKT og påminning sendes IKT-kontakter i klinikkene og admin. enhetsledere/kontorledere til aktuelle klinikker. b. Kjøring av rapport S-0 inkluderes i pasientadministrativt årshjul. Rapporten kjøres ukentlig. c. Brukere som gjør feil følges opp. F.eks. behandlere som gjentatte ganger velger feil dokumenttyper, eller at man godkjenner dokument før utskrift. d. Presisering av korrekt fremgangsmåte i opplæringspakke for behandlere og merkantilt. Styrings- og kontrollmiljø Det planlegges en ny metodikk for oppfølging av disse som er mer robust. Det siktes mot å få dette implementert før sommeren. Bruk av dokumenttyper vil bli presisert i kommende obligatorisk grunnopplæring for DIPS brukere. 0 For å styrke holdningene til styring og kontroll med det pasientadministrative forløpet, anbefales det en felles innretting fra foretaksledelsen, samt at foretaket følger opp at forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket Se kap. 4. i handlingsplanen a. Ny forvaltningsmodell for Dips/øvrig PAS må vedtas og implementeres uten unødig opphold Vedtatt, og under implementering. b. Overordnet policydokument for pasientadministrativt arbeid ved SSHF c. Struktur for samarbeid Dips/PAS forvaltning - klinikkene; prøves ut i Medisinsk og Kirurgisk klinikk Det anbefales at foretaket tydeliggjør og forankrer roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i og mellom linjen og staben
4 5 Inngår i arbeidet med ny forvaltningsmodell, i regi av fagdirektøren, delvis gjennomført gjennom utredningsarbeidet. Innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig for DIPS bør tydeliggjøres og forankres i organisasjonen Vedtatt, og under implementering. Inngår i arbeidet med ny forvaltningsmodell, i regi av fagdirektøren Vedtatt, og under implementering. Reetablering av felles fora for behandling av spørsmål relatert til DIPS og forbedring av arbeidsflyt bør vurderes KPH Struktur for samarbeid Dips/PAS forvaltning - klinikkene; prøves ut i Medisinsk og Kirurgisk klinikk Inngår i arbeidet med ny forvaltningsmodell, i regi av fagdirektøren For å styrke ledere og medarbeidere sin kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver, anbefales det at det utarbeides prinsipper for hvilken kompetanse den enkelte funksjon skal ha for å kunne anvende DIPS i sitt arbeid Se kap. 4. i handlingsplanen. Punktene under gjennomføres i eget prosjekt ledet av Organisasjonsavdelingen. a. Det utarbeides en retningslinje hvor krav til kompetanse for ulike profesjons roller/ funksjoner i det pasientadministrative systemet defineres b. Stillingsbeskrivelser må inneholde krav til Dips-kompetanse, tilpasset de ulike rollene/funksjonene c. For fast ansatte og langtidsvikarer stilles krav om at grunnleggende opplæring i DIPS skal være gjennomført før skrivetilgang gis d. Det stilles krav til vikarbyrå om at personell som leies ut har gjennomgått DIPS-kurs e. Alle ledere skal gjennomføre DIPS basiskurs for ledere, for å sikre kompetanse på det pasientadministrative arbeidet f. Det skal gjennomføres opplæring som sikrer nødvendig kompetanseheving og kompetanseutvikling for øvrige medarbeidere Videre anbefales det å sørge for opplæringstiltak for å sikre at den enkelte bruker av DIPS har tilstrekkelig brukerkompetanse Se kap. 4. i handlingsplanen. Punktene under gjennomføres i eget prosjekt ledet av Organisasjonsavdelingen. Dette tas inn som krav når det inngås ny kontrakt(er) med vikarbyrå. a. Det gjennomføres en revidering av alle aktuelle kurs i Dips b. Så mye som mulig av den grunnleggende opplæringen i Dips legges over i e-læring, og klasseromsundervisningen Dips basiskurs reduseres i lengde c. Grunnleggende opplæring gis gjennom en kombinasjon av e-læring og klasseroms undervisning d. E-læring skal kunne tilbys gjennomført før tiltredelse (inntil tre uker før tiltredelse) e. Grunnleggende klasseromsundervisning skal gjennomføres så fort som mulig etter tiltredelse f. Grunnopplæringen skal gjennomføres selv om medarbeideren tidligere har jobbet ved annet sykehus som anvender Dips g. Den nye Dips/PAS-forvaltningsenheten har ansvar for gjennomføring av opplæringen. P.t. har IKT-avdelingen dette ansvaret. h. Grunnopplæringen skal tilbys hyppig og regelmessig, og tilpasses avdelingenes behov i. Innhold og varighet av grunnleggende opplæring i DIPS skal beskrives for ulike områder, roller og profesjonsgrupper Det er utarbeidet kompetansemål for behandlere, pleiere og merkantile. j. Enkelte kurs må være obligatoriske repetisjonskurs
k. Det opprettes målrettede og temabaserte kurs til ulike personellgrupper etter kartlegging av behov. For merkantile medarbeidere bygges det videre på den første runden med obligatorisk opplæring som ble gjennomført i somatikken vinteren 04. Kurs for merkantile gjennomføres august 05. m. E-læring må utnyttes bedre og etableres som en standard n. Gjennomført opplæring i Dips skal dokumenteres i GAT. Ledere må få regelmessig oversikt over hvem som har gjennomført kurs i sin enhet. o. Superbrukerne skal inneha utvidet kompetanse i DIPS og være daglige brukere av systemet. Superbrukerne skal delta i årlige superbrukersamlinger.. Målsettinger og risikovurderinger 6 7 8 Se kap. 4. i handlingsplanen Overordnet policydokument for pasientadministrativt arbeid ved SSHF Se kap. 4.4 i handlingsplanen Inngår i årlig risikovurdering på foretaksnivå Inngår i felles handlingsplan.. Tiltak for å ha styring og kontroll 9 Det anbefales at det settes mål- og resultatkrav mellom alle ledelsesnivåene slik at det blir gjennomgående styring og oppfølging helt ut i virksomheten ( ledelse helt ut ). Målene som fastsettes på det enkelte nivå må være konsistente, tydelige og klare. Det bør eksempelvis utarbeides et klart og tydelig mål for den pasientadministrative prosessen som helhet, ettersom denne er en sentral gjennomgripende prosess som berører hele organisasjonen på alle nivå. Det anbefales at det gjennomføres risikovurderinger for det enkelte nivå og aktuelle tiltak må iverksettes på bakgrunn av dette. Dette for å identifisere, vurdere og håndtere både foretaksovergripende (eksempelvis den pasientadministrative prosessen som helhet), klinikk-, avdelings- og enhetsvise utfordringer/risikoer Det anbefales at det utarbeides virksomhetsplaner/handlingsplaner på de ulike nivåene som tydeliggjør hvilke tiltak som skal prioriteres (med utgangspunkt i risikovurderingene) for å sikre måloppnåelse Det anbefales at foretaket iverksetter tiltak for å sikre ensartet bruk av prosedyrer og rutiner for det pasientadministrative arbeidet Se kap. 4. i handlingsplanen. Gjennomføres som eget prosjekt ledet av IKT-avdelingen v/rådgiver Leif Steinar Brådland a. rydde i allerede eksisterende prosedyrer for pasientadministrativt arbeid b. lage et system for framtidig forvaltning av prosedyrer for pasientadministrativt arbeid, inklusive standardisering av format og formidling Konsernrevisjonen anbefaler at arbeidsdelingen med Sykehuspartner i forhold til jevnlig oppfølging av de ansattes 0 tilgangsrettigheter avklares og inntas i tjenestebeskrivelsen a. Presisert ansattes ansvar og oppgaver knyttet til å avslutte uferdige arbeidsoppgaver ved permisjon og avsluttet arbeidsforhold i EK Web rutine «Arbeidsflyt i DIPS - ansvar og oppgaver SSHF». b. Opprettet/avklart avdelingsvise arbeidsmapper som Sykehuspartner overfører eventuelt «ikke avsluttede arbeidsoppgaver» til. Dermed kan brukerne avsluttes uten forsinkelse når de slutter/går i permisjon. Eksisterende pasientadministrative prosedyrer er identifisert og kategorisert. Konkret rydding i eksisterende prosedyrer vil være en løpende aktivitet i samarbeid med klinikkene og systemeier. Prosedyre for utarbeidelse og revidering av pas.adm. prosedyrer er utarbeidet. c. Sykehuspartner gjør uttrekk knyttet til brukere som har sluttet eller gått ut i permisjon fra Personalportalen/PAGA en gang i måneden. Dette brukes for å sikre at alle ansatte det gjelder også har fått inaktivert sin DIPS tilgang
Oppfølging 4 5 6 d. Etablert rutiner hos Sykehuspartner for å sikre at alle brukerroller, rekvirentkoder, timebøker, arbeidsgrupper m.m. blir avsluttet ved permisjon/avsluttet arbeidsforhold. e. Ved innføring av BT, gitt Sykehuspartner opplæring og utarbeidet rutiner for tilgangskontroll f. Revidere lokal DIPS tjenestebeskrivelse om jevnlig oppfølging av de ansattes tilgangsrettigheter. Det anbefales at rutinene for å melde feil og mangler i forhold til det pasientadministrative arbeidet, gjennomgås og kommuniseres til de ansatte Oppstart september, med gjennomgang samling kontorledere somatiske avdelinger, vil bli fulgt opp med vurdering av nye kategorier osv Etablere rutine "Pasientadministrativt arbeid - melding av avvik" Tilrettelegge for ny kategorisering av TQM-meldinger fra..05 Informasjonskampanje i klinikkene for nye melderutiner og for å øke meldekulturen Det anbefales at det på foretaksnivå vurderes etablert styringsparametere/indikatorer som monitorerer pasientflyten på en tilstrekkelig måte. Det må her tydelig fremgå hvem som skal ta ut hva av rapporter, hvor ofte dette skal gjøres og hvem som har ansvar for å følge disse opp Nøkkeltallene Egen prosedyre med oversikt over rapportene, samordning av årshjulene med mer, tainn tiltakene fra i dag Det lages en definisjonskatalog som beskriver alle måleparametrene med tilhørende målsettinger Dette arbeidet er ikke påbegynt enda. Det anbefales tiltak for å styrke ledernes kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte Se punkt 4 e Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging og gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. Se kap. 4. i handlingsplanen Videre anbefales det en enhet i staben som får et tydelig ansvar i forhold til controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). I dette ligger oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i linjen, både meldes og korrigeres. Ny rutine "Kvalitetsovervåking av pasientadministrative prosesser" utarbeides. Denne presiserer ansvarsforholdene for overvåking av kvalitet. Rutinen implementeres som en del av arbeidet med ny forvaltningsmodell Det etableres et årshjul for kvalitetsovervåking som synliggjør alle kontrollaktiviteter, rapporteringer, revisjoner av indikatorer og revisjon av målsettinger Til slutt anbefales det en systematisk rapportering av feil og mangler på det pasientadministrative arbeidet iverksettes i foretaket. Det bør vurderes hvordan meldte feil og avvik kan brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet. Se punkt Overordnet dokument for styring og kontroll er utarbeidet, men ikke årshjul.