Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og trygghet er selvfølgelig. Likevel er det mest selvfølgelige, også vanskelig.
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff
Foto: Olav Akselsen, SB 4
5
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 6
Grimstad kommune i nasjonalt læringsnettverk 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 7
Bruk av sosiale medier 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 8
20x20 20 team Pilot Sekretariatet Det enkelte USHT har spredningsansvar Side 9
Spredningskonferanse september 2012 21.10.13 10
Hvem har deltatt på læringsnettverk? Sørlandet Sykehus Evjeheimen Åmli Feviktun Frivolltun Frydenborgsenteret Gjerstad Nyskogen Plankemyra Røed Valle Vegårdshei
Tallfesting av mål i kampanjen Redusere pasientskader med 20 % innen 2013, og med 50 % i løpet av fem år 25 % av kommunehelsetjenesten aktivt involvert i kampanjen 6 av 15 kommuner med i Aust-Agder = 40 % 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 12
Hva lærer deltagerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målingene Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling
Metodikk for forbedring 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14
Hvor langt har dere kommet?
Er det slik?
Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte forbedringseffekter som ikke sprer seg Forbedringseffekter som fordunster Ledere som ikke har tid til å engasjere seg Ansatte som ikke bryr seg Vanskelig å påvise endringer
Erfaringer fra små og store sykehjem nye rutiner er innført nødvendig - men ressurskrevende arbeid ny kunnskaper fag er satt på dagsorden økt fokus og kvalitet på observasjoner, vurderinger og dokumentasjon styrket struktur og kvalitet på dokumentasjonen i EPJ styrket tverrfaglig teamsamarbeid motiverer til nye prosjekter
Innsatsområder Samstemming og riktig legemiddelbruk Fall UVI Trykksår Infeksjoner 19
Nasjonalt program for pasientsikkerhet - Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen - Videreføring av innsatsområder - Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester - Vil vektlegge brukermedvirkning - Kommuneperspektivet skal videreutvikles 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 20
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene samarbeid med farmasøyt satt i system
God kvalitet trygge tjenester et lederansvar- pasientsikkerhet 5 årig program 22
Om variasjon If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation. W. Edwards Deming 23
21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 24
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
Identifisere pasient og avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Kontakte farmasøyt Identifisere LRP og justere behandlingen Tverrfaglige møte Bruk av veileder/verktøy Side 26
Kampanjetavler involverer alle 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 28
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 29
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
10 faktorer som øker sjansen for varige resultater av forbedringer Måle utvikling Tilpasningsdyktig ny arbeidsprosess Troverdige resultater Gevinster, i tillegg til nytte for pasienter Ansatte & ledere Prosess Organisasjon Infrastruktur støtter endringer Opplæring og involvering Toppledelsens engasjement Holdning til endringer Fagledelsens engasjement Endringer er tilpasset mål og kultur i org. NHS senter for innovation and modernisation
Nytten av modellen Hjelper teamene å finne hindringene og hvordan overkomme disse Måler fremdrift av endringer over tid Fokuserer på de faktorer som er viktig for å sikre videreføring Klargjør positive og negative mønstre for innføring av endringer i organisasjonen
21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33
Tavlemøte - en egnet metode for sykehjem? 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 34
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
Røed bo- og omsorgssenter Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning
21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 40
Planer opprettholdes...
100,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (aggregerte tall fra 7 sykehjem, læringsnettverket i Vestfold) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (første målepunkt er en baseline-måling) 10,0 0,0 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 42
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
Lokale tverrfaglige forbedringsteam Side 44
Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene
21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 46
Hvordan involvere brukerne/pasientene bedre? 47
Side 48
Grimstad kommune nasjonalt læringsnettverk hjemmetjenesten 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 49
Kampanjetavle og kick- off 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 50
Vestfolds ni suksesskriterier Ledelsesforankring og involvering Kompetent teamleder og måleansvarlig Lokal forankring og ansvarliggjøring Ressurser og samarbeid med leger Samarbeide med farmasøyt Delta i læringsnettverk Verktøy og ressurser tilgjengelig Å være en del av en nasjonal satsing Synlig kampanje ute i helsetjenesten 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 52
Bruk hverandre Bruk lokale ressurser Utviklingssenteret Kvalitetsrådgivere i kommunen Kommuneoverlegen/ fylkeslegen Lokal kampanjeleder i helseforetaket Bruk regionale ressurser (Regional kampanjeleder) Fagmiljøer/nettverk Bruk nasjonale ressurser Sekretariatet - www.npsk.no / www.kunnskapssenteret.no
Arbeide i eget team hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning? 21.10.13 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 54
Kompendium og skjema
Gavekort på kake til prisvinner! Kroner 800,-
T Gratulerer med flotte resultater og lykke til videre!