ERN 2110 Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi Onsdag 8. juni 2011 kl. 09.00 13.00 Oppgavesettet består av i alt syv (7) sider inklusive forsiden, med i alt fire oppgaver. Oppgavene teller likt. Ingen andre hjelpemidler tillatt. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl. 09.30 og 11.00 Lykke til! 1
Oppgave 1 Du jobber som ernæringsfysiolog for Opplysningskontoret for Brød og Korn og dere ønsker å lage et tiltak som skal øke inntaket av grovt brød blant elever i videregående skole. 1) Det første du må gjøre er å forstå hva som påvirker inntaket av grovt brød blant elever i videregående skole. a. Gi eksempler på mulige faktorer innen hver av kategoriene: kognitive, sosiale og fysiske faktorer. b. Hvilke andre faktorer mener du er viktige å ta hensyn til? Begrunn kort hvorfor. c. Hvordan bør du gå frem for å sjekke at du har oversikt over alle mulige relevante faktorer? d. Når du skal redusere listen over mulige faktorer til bare de som tiltaket skal rette seg mot, hva er det da viktig å vektlegge? 2) Den neste fasen er å velge tiltakene. For å få en god blanding av virkemidler kan du sortere ideene i henhold til de 4 ulike typene. a. Hva er disse 4 typene av virkemidler? b. Gi eksempler på tiltak du mener vil være relevant å knytte til dette prosjektet innen hver type av virkemidler, og drøft fordeler og ulemper ved de ulike virkemidlene med tiltakene som eksempler. 3) Den siste fasen av et slikt prosjekt er evaluering. Diskuter hva slags evaluering som ville være best for dette prosjektet. 2
Sensorveiledning Oppgave 1 Du jobber for som ernæringsfysiolog for Opplysningskontoret for Brød og Korn og dere ønsker å lage et tiltak som skal øke inntaket av grovt brød blant elever i videregående skole. 1) Det første du må gjøre er å forstå hva som påvirker inntaket av grovt brød blant elever i videregående skole. a. Gi eksempler på mulige faktorer innen hver av kategoriene: kognitive, sosiale og fysiske faktorer. Kognitive: holdninger, preferanser, kunnskap, mestringsevne Sosiale: rollemodeller, normer, kultur Fysiske: Tilgjengelighet, pris, variasjon i type produkter b. Hvilke andre faktorer mener du er viktige å ta hensyn til? Begrunn kort hvorfor. Jeg tenker særlig på de sosio-demografiske kjønn, sosial posisjon og etnisitet fordi disse ofte spiser ulikt. c. Hvordan bør du gå frem for å sjekke at du har oversikt over alle mulige relevante faktorer? Sjekke mot forskningslitteaturen, bruke ulike teorier og eventuelt gjøre egen datainnsamling (kvalitativ eller kvantative ) i målgruppen. d. Når du skal redusere listen over mulige faktorer til bare de som tiltaket skal rette seg mot, hva er det da viktig å vektlegge? Om det er sannsynlig at de lar seg endre og om de eventuelt er sterkt assosiert med atferden. 2) Den neste fasen er å velge tiltakene. For å få en god blanding av virkemidler kan du sortere ideene i henhold til de 4 ulike typene. a. Hva er disse 4 typene av virkemidler? Virkemidler deles i fire grupper: pedagogiske (informasjon og holdningspåvirkning), normative (lover, regler, avtaler), fysiske (all utforming av det fysiske miljøet, inkl tilgang til produkter), økonomiske (avgifter, toll) b. Gi eksempler på tiltak du mener ville være relevant knyttet til dette prosjektet innen hver type av virkemidler, og drøft fordeler og ulemper ved de ulike virkemidlene med tiltakene som eksempler. Pedagogiske: Undervisning som del av naturfag, brosjyrer til kantina, nettsider, matpakkekurs, smaksprøver Fordeler relativt enkle å gjennomføre, Ulemper ikke personlig nok til å motivere Normative: Regler om at det alltid skal være grovt brød i kantinen eller bare fint brød på fredager. Fordeler hardere virkemiddel, omfatter også de som ikke er interessert/de med lav sosial status, daglig eksponering Ulemper kan oppfattes som overformynderi, krever at det følges opp i praksis, kan føre til at ungdommene går et annet sted og handler 3
Fysiske: Øke tilgang på grove brødprodukter/større variasjon i typene, plassere de grove brødtypene så de er lettest tilgjengelig Mye av det samme som over Økonomiske: Gjøre grove brødprodukter billigere enn fine Fordeler Ungdommene er prisbevisste, Ulemper hjelper ikke om de ikke smaker godt, fare for økonomisk tap for kantinen 3) Den siste fasen av et slikt prosjektet er evaluering. a. Diskuter hva slags evaluering som ville være best for dette prosjektet. Momenter som kan diskuteres er: 1) Effekt vrs prosess data Effektevalueringen måler om tiltaket har påvirket atferden (eventuelt kliniske parametre og /eller determinanter) eller endret miljøfaktorer som den var rettet mot. Prosessevaluering måler i hvilken grad tiltakene ble implementert som planlagt og nådde målgruppen. Kan argumentere for at prosess data er bedre enn ingenting om det blir for dyrt med effekt. Dersom man har tenkt på mulige positive eller negative utilsiktede effekter så kan disse også blir viktige data for å vurdere helhetseffekten av prosjektet. 2) Design Helst datainnsamling før og etter og både intervensjon- og kontrollgruppe, og prosessdata både underveis og i etterkant, men kan argumentere for å ikke ha kontrollgruppe. Representativt utvalg kan være regionalt eller nasjonalt. 3) Intern vrs ekstern evaluering Intern er billigere, men da har man interesse av at det skal lykkes. 4) Kostnader (cost-effectiveness) Viktig å vite om et prosjekt lønner seg fremfor andre, men analysene krever økonomisk ekspertise (dette snakket vi ikke mye om) 4
Oppgave 2 1) Hva er en nasjonal kostholdsundersøkelse? 2) Hvilken kostholdsundersøkelsesmetode vil du foreslå for å gjennomføre en nasjonal kostholdsundersøkelse blant personer i alderen 18-64 år i Norge? Begrunn svaret. 3) Hvordan ville du lagt opp undersøkelsen i praksis? Viktige momenter å ta med er blant annet: antall deltakere, rekruttering av deltakere, tidsperspektiv, kostnader, bearbeiding av innsamlede data. Det er svært vanskelig å skaffe gode kostdata, og det er viktig å kjenne kvaliteten til de dataene man samler inn slik at man kan ta hensyn til dette i bruk og tolking av data. 4) Hva menes med at en metode er valid? (kort svar) EFSA har laget SOPer for flere kostholdsundersøkelsesmetoder, blant annet for 24-timers kostintervju og for matvarefrekvensskjema (utdelt på forelesing). 5) Hva står forkortelsen SOP for? 6) Hva er hensikten med en SOP? 5
Oppgave 2 1) Hva er en nasjonal kostholdsundersøkelse? En undersøkelse av enkeltindividers konsum av mat- og drikkevarer. Data fra enkeltindivider samles inn (i motsetning til i forbruksundersøkelser og matforsyningsstatistikk). Ønsker vanligvis data som kan si noe om det vanlige kostholdet til utvalget. De som deltar i undersøkelsen skal være representative for populasjonen (med hensyn til alder, kjønn, geografisk spredning, sosioøkonomisk status osv). 2) Hvilken kostholdsundersøkelsesmetode du vil foreslå for å gjennomføre en nasjonal kostholdsundersøkelse blant personer i alderen 18-64 år i Norge? Begrunn svaret. Det er ikke standardsvar på oppg. Aktuelle forslag kan være gjentatte 24t eller 48t kostintervju (må ha flere enn én repetisjon for å dekke variasjon i kosten), prospektiv registrering i dagbøker over flere dager (igjen: dekke variasjon), matvarefrekvensskjema. Sammen med 24t intervju og dagbøker kan man evt. bruke et tendensskjema (propensity questionnaire). Begrunnelse for metodevalget bør inneholde momenter som: -mulig å nå alle grupper av befolkningen uavhengig av forhold som bosted og sosioøkonomisk status - ikke for belastende datainnsamlingsmetode for å hindre lav deltakelsesprosent, - og dermed større fare for systematisk skjevhet i utvalget - ikke for kostbar - ved bruk av 24t intervju og registrering må man samle inn data for mer enn én dag for å kunne si noe om vanlig inntak (minimum to uavhengige dager) 3) Hvordan ville du lagt opp undersøkelsen i praksis? Viktige momenter å ta med er blant annet: antall deltakere, rekruttering av deltakere, tidsperspektiv, kostnader, bearbeiding av innsamlede data. Det er ikke standardsvar på oppg. En del av besvarelsen for denne deloppg. (2.3) kan muligens bli noe overlappende med deloppg. over (2.2). Aktuelle momenter/svar: Antall deltakere og rekruttering av disse: Minimum n = 1000, gjerne n = 10 000 eller flere viss økonomien tillater. Ta hensyn til forventet deltakerprosent (30-60 %) når man inviterer deltakere. Invitere tilstrekkelig mange til at man har minst n= 1000 i 6
analysene. Eksklusjonskriterier? for eksempel personer i fengsel eller på institusjon, gravide, personer med manglende norskferdigheter? Rekruttering ved direkte henvendelse til utvalget via post/telefon, eller interesserte personer melder seg etter annonsering i media. Tidsperspektiv: Må dekke kosten gjennom hele året (dersom ikke annet er oppgitt). Ved gjentatte intervju/registreringer bør disse ikke gjøres på påfølgende dager. Bør dekke ulike ukedager og helg. Evt. også årstider. Sette av realistisk med tid til planlegging av studien, datainnsamling (evt. med purrerunder) og bearbeiding av innsamlede data. Ta hensyn til ferier ved planlegging av datainnsamling (ikke store utsendinger like før ferier). Dersom ny metodikk må utvikles til datainnsamling eller databearbeiding, vil dette vanligvis kreve mye tid (og dermed økte kostnader). Totalt sett snakk om år heller enn mnd. Kostnader: Avhengig av antall deltakere, hvilken metode man bruker, hvor mange som er tilsatt på prosjektet, nyutvikling m.m.. Porto er en utgiftspost mange undervurderer. Bearbeiding av data: Finnes det programvare for bearbeiding av innsamlede data? For spørreskjema: punching eller skanning? For intervju: direkte innlegging av data eller i etterkant? Tilgang til matvaredatabase/matvaretabell. Det er svært vanskelig å skaffe gode kostdata, og det er viktig å kjenne kvaliteten til de dataene man samler inn slik at man kan ta hensyn til dette i bruk og tolking av data. 4) Hva menes med at en metode er valid? (kort svar) At metoden måler det man mener den skal måle. Metoden er ikke beheftet med systematiske feil. EFSA har laget SOPer for flere kostholdsundersøkelsesmetoder, blant annet for 24-timers kostintervju og for matvarefrekvensskjema (utdelt på forelesing). 5) Hva står forkortelsen SOP for? Standard Operating Procedures 6) Hva er hensikten med en SOP? Å standardisere måten man (her:) samler inn kostholdsdata på. SOPen består av et sett med detaljerte, skriftlige instruksjoner eller retningslinjer som beskriver hvordan ulike prosedyrer skal gjennomføres. Ved å følge en felles SOP vil man i større grad få sammenlignbare data fra ulike undersøkelser (for eksempel nasjonale kostholdsundersøkelser fra ulike land). 7
8
Oppgave 3 1. Du er ernæringsrådgiver i et U-land og mistenker at landet har områder med en høy grad av underernæring blant barn. Du vil gjøre en undersøkelse for å finne utbredelsen av underernæring for å kunne sette i gang med tiltak. Du bestemmer deg for at undersøkelsen skal avdekke hvor stor andel av barna som lider av stunting, wasting og underweight. a. Hva betyr begrepene og hvilke målinger må gjøres for å kunne beregne hvor stor andel av barna som er berørt? b. Hvilke statistiske analyser og grenseverdier er anbefalt av WHO for å beregne graden av stunting, wasting og underweight? c. Nevn de viktigste årsakene til disse 3 tilstandene stunting, wasting og underweight. d. Hvorfor er det viktig å bidra til å redusere underernæring blant barn på kort og på lang sikt? e. Hvilke aldersgrupper bør være i fokus for tiltakene og begrunn hvorfor? 2. Du mistenker også at landet er rammet av det som kalles double burden of disease : a. Hva betyr begrepet double burden of disease? b. Hvilke målinger bør du gjøre for å finne forekomsten av double burden of disease? c. Hva er årsakene til forekomsten av double burden of disease? d. Hvilke aldersgrupper bør være i fokus for tiltakene og begrunn hvorfor? 9
Sensorveiledning oppgave 3 A. a) Stunting = kortvokst; målinger: høyde for alder Wasting = tynn; målinger: vekt for høyde Underweight = liten for alder, målinger: vekt for alder Data på høyde, vekt og alder er nødvendige. Beregnes gjennom Z-score Grenseverdier for alle 3 tilstander: Moderat -2 SD til -3SD; Alvorlig < -3SD b)umiddelbare årsaker: utilstrekkelig intak av energi og næringsstoffer, sykdom matvareusikkerhet på husholdsnivå, utilstrekkelig omsorg, utilstrekkelig forebygging av sykdom Underliggende årsaker: Utilstrekkelig inntekt, fattigdom, dårlig helsetilbud Basis årsaker: Skevheter i kontroll og utnyttelse av ressurser (menneskelige, økonomiske og materielle) Stunting er spesielt relatert til lavt energi og næringsstoffinntak (spesielt zink) over lenger tid. Wasting er spesielt relatert til sykdomsepisoder (mageinfeksjoner, diarre) c) På kort sikt: Underernæring svekker livskvalitet, livsutfoldelse og læring På lang sikt: Barn som er underernærde tidlig i livet er assosiert med kortvokste voksne, kortere skolegang, redusert produktivitet, og for kvinner lav fødselsvekt for deres barn. Hvis de senere har rask vektøkning har de høy risk for kroniske sykdommer. d) Spesielt barn under 2 år, helst allerede men de er i mors liv. Da øker sjansene for å kunne reversere problemene, som er beskrevet i 1c) B. a) At underernæring forekommer samtidig med overvekt/fedma. Dette kan forekomme i samme land, samme kommune, og i samme hushold. Gir store utfordringer til helsevesenet. b) BMI hos voksne i tillegg til målingene av underernæring blant barn c) Energitette matvarer og lav fysisk aktivitet hos deler av den voksne befolkningen, samtidig med at andre ikke får nok energi og næringsstoffer. Det siste gjelder spesielt små barn. Dette mønsteret er knyttet til Nutrition Transition d) Det kan gjelde alle aldersgrupper. Med begrensede midler bør man fokusere på små barn og deres foreldre. 10
Oppgave 4 Tidligere studier, inkludert rapporten fra World Cancer Research Fund (2009) har konkludert med at det er ingen, eller kun en mulig svak beskyttende, sammenheng mellom frukt og grønt inntak og brystkreft forekomst. En kollega, Smarty, har gjort en ny studie hvor han har inkludert 1500 kvinner med brystkreft og 800 kvinner uten brystkreft. Studien har pågått de siste 3 år, og krefttilfellene ble diagnostisert fra 2008-2010 fra et anerkjent kreftregister i Mellom Europa. Deretter ble kvinner uten brystkreft trukket ut av det lokale folkeregisteret i samme aldersgrupper (35-54) som kreft tilfellene, og ble intervjuet i samme periode som krefttilfellene. Alle kvinner ble intervjuet med samme semikvantitative matvarefrekvens spørreskjema. Alle ble bedt om å rapportere sitt kosthold over de siste 12 månedene. Kreft tilfellene ble intervjuet dagen etter operasjon for sin kreft (som i dette landet finner sted umiddelbart etter diagnose, senest 2 uker etter diagnostisk mammogram) og før resultatet fra immunohistokjemiske analyser på hormonreseptorer var kjent. a) Hva heter studiedesignet som ble brukt? Begrunn svaret ditt. b) Hvilket relativ risiko effektmål benytter man i denne typen undersøkelser, og hva er formelen? Tegn opp en tabell for å gjøre det klart hvordan dette regnes ut. c) Se på resultatene i Tabell 1 (neste side). Hva vil du konkludere med hensyn til sammenhengen mellom inntak av frukt og grønt og kreftforekomst? (Ta med kommentar om både statistisk signifikans og styrke). d) Hva vil du konkludere med hensyn til sammenhengen mellom vitamin C, vitamin E og kreftforekomst? e) Se på svarene i c) og d) og forklar hvordan funnene på vitaminer og frukt og grønt kan henge sammen? f) Gi to hovedulemper som vi er spesielt bekymret over med denne typen design (hint: bias) OBS se siste side for spørsmål g) og h)! 11
Tabell 1 Kost Med kreft Uten kreft Justerte analyser Relativ 95% CI Risiko Frukt inntak < 3 /uke 305 162 1 (ref) 0.5 1/dag 381 178 1.16 0.91-1.25 1.5-2/dag 350 190 0.99 0.85-1.17 2.5/dag 458 270 0.88 0.79 1.07 P for trend = 0.11 Grønnsak inntak < 3 /uke 291 150 1 (ref) 0.5 1/dag 375 188 1.07 0.91-1.25 1.5-2/dag 339 192 0.90 0.85-1.17 2.5/dag 490 270 0.92 0.75-1.11 P for trend = 0.19 Frukt og grønt < 3 /uke 289 130 1 (ref) 0.5 1/dag 322 143 1.01 0.91-1.25 1.5-2/dag 339 155 0.98 0.85-1.17 2.5-4.5/dag 450 220 0.92 0.75-1.11 5 /dag 92 140 0.88 0.65 0.99 P for trend = 0.08 Vitamin C inntak < 60 mg/dag 400 250 1 (ref) 60-250 mg/dag 400 252 0.79 0.70-1.05 251-500 mg/dag 198 106 1.17 0.89-1.27 501-990 mg/dag 200 88 1.42 0.87-1.61 >990mg/dag 300 100 1.88 0.98 2.11 P for trend = 0.05 Vitamin E 7mg/dag 400 247 1 (ref) 7.1-9 mg/dag 380 252 0.73 0.90-1.03 10-19 mg/dag 198 106 1.15 0.89-1.29 20-29 mg/dag 222 95 1.44 0.88-1.69 30 mg/dag 296 94 1.94 1.03 2.22 P for trend = 0.05 Analyser justert for alder, utdannelse, paritet (antall barn), alder ved første fødsel, totalt energi inntak, BMI Smarty gjør en analyse til hvor han bare inkluderer krefttilfeller. Han vil se på om noen undergrupper er spesielt forbundet med inntak av frukt og grønt. Spesifikt har han inndelt 12
brystkreft tilfellene etter resultater fra immunhistokjemiske analyser på svulsten på hormonreseptorer. I tabell 2 vises resultatene for noen av analysene på estrogen reseptor positiv kreft (ER+) versus negativ (ER-) kreft. Tabell 2 Kost g) Hvordan kan du tolke disse funnene? (Hint: hva ville du forventet hvis Smarty viste oss analysene for ER- kreft sammenlignet med kvinnene som ikke hadde kreft.) ERbrystkreft ER+ Brystkreft Relativ Risiko Justerte analyser 95% CI Frukt inntak < 3 /uke 100 206 1.00 (ref) 0.5 1/dag 144 255 1.16 0.90 2.50 1.5-2/dag 100 245 0.80 0.60 1.92 2.5/dag 55 270 0.50 0.30 0.99 P for trend = 0.04 Frukt og grønt < 3 /uke 95 189 1 (ref) 0.5 1/dag 83 180 0.90 0.80 2.28 1.5-2/dag 90 212 0.81 0.62 2.10 2.5-4.5/dag 111 312 0.68 0.50 1.58 5/dag 20 80 0.40 0.20 0.98 P for trend = 0.03 h) Hva er designfordelen med analysen i tabell 2? (Hint: hvilke skjevheter unngår han i denne typen design sammenlignet med det han viser i tabell 1) 13
Sensorveiledning oppgave 4: a) Hva heter studiedesignet som ble brukt? Forklar svaret ditt. Kasus-ktr. Kasusene trekkes ut, deretter controller, deretter intervjues kvinnene. b) Hvilket relativ risiko effektmål benytter man I denne typen undersøkelser, og hva er formelen? Tegn opp en tabell for å gjøre det klart hvordan dette regnes ut. Odds ratio. OR = ad/bc Kasus Ktr Eksponert A B Ikke-eksponert C D c) Se på resultatene I Tabell 1. Hva vil du konkludere mhp sammenhengen mellom inntak av frukt og grønt og kreftforekomst? Selv om det var invers trend mellom inntak av både frukt, grønt og kombinasjonen, var verken frukt inntak, grønnsak inntak eller frukt og grønt statistisk signifikant forbundet med odds for brystkreft (her OK hvis sier risiko for brystkreft de har lært at hele poenget med kasus ktr undersøkelser er at OR er et relative risiko mål, eller mål på rate ratio) Det vil si, det er ett unntak høyeste kategori for frukt og grønt er forbundet med statistisk signifikant redusert risiko for brystkreft (12% reduksjon), men trend test er ikke stat signifikant, så hovedkonklusjonen her må være at det ikke er noen sammenheng. De må forventes å kommentere både på signifikans og styrke. d) Hva vil du konkludere mhp sammenhengen mellom vitamin C, vitamin E og kreftforekomst? Det er positive trend mellom både vit C, vit E inntak og brystkreft, men ingen av funnene (trendene) er stat signifikant. Øvre punkt estimat for vitamin E er statistisik significant og viser en nesten doblet OR (94% økt OR). e) Hvordan kan svarene du har gitt mhp vitamin inntak og frukt og grønt henge sammen? De øvre inntakene på vitaminene er usannsynlig I et vanlig kosthold, og kommer nok fra vitamin supplementer. Mulig at kreft tilfellene har begynt med vitaminer etter mammogrammet sitt og overrapporterer? 14
Alternativt er inntak av supplement (men ikke kosthold høyt I frukt og grønt) forbundet med økt risiko? Flere svar er altså mulig, men det må være metodologisk riktig, og logisk. f) Gi to hovedulemper som vi er spesielt bekymret over med denne typen design (hint: bias) Må nevne minst seleksjonsskjevhet og en informasjonsskjevhet (recall bias), og forklare begge riktig. g) Smarty gjør en analyse til hvor han bare inkluderer kreft tilfeller. Han vil se på om noen undergrupper er spesielt forbundet med inntak av frukt og grønt. Spesifikt har han inndelt brystkreft tilfellene etter resultater fra immunhistokjemiske analsyer på svulsten på hormonreseptorer. I tabell 2 vises resultatene for noen av analysene på estrogen reseptor positive kreft (ER+) versus negativ (ER-) kreft. Hvordan kan du tolke disse funnene? (Hint: hva ville du forventet hvis Smarty viste oss analysene for ER- kreft sammenlignet med kvinnene som ikke hadde kreft) Dette er en kasus-kasus analyse. De trenger ikke bruke benevnelsen, men må kune tolke funnet (OR for ER- kreft sml med ER+ kreft), og kunne bemerke at det er lavere OR for ERkreft ved inntak av mye frukt, evt frukt og grønt. Den videre tolkningen er at dette kan tyde på at frukt og grønt faktisk beskytter mot ERkreft dette bør de kunne komme frem til ved å tenke på hvordan en analyse sammenlignet med kontroller ville gitt. h) Hva er design fordelen med analysen i tabell 2? (Hint: hvilke skjevheter unngår han i denne typen design sammenlignet med det han viser i tabell 1) Unngår vanlige kasus-ktr skjevheter som seleksjonsskjevhet og recall bias ettersom krefttilfellene ikke visste sin ER status da de ble intervjuet 15
16