ERN 2110 Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi

Transkript

1 ERN 2110 Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi Fredag 8. juni 2012 kl Oppgavesettet består av i alt seks (6) sider inklusive forsiden, med i alt fire oppgaver. Oppgavene teller likt. Ingen hjelpemidler tillatt. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl og Lykke til! 1

2 Oppgave 1 1. Det er utviklet flere ulike metoder til bruk ved kostholdsundersøkelser. En metode kan kategoriseres som prospektiv/retrospektiv, åpen/lukket og som faktisk inntak (actual)/gjennomsnittlig inntak (summary). Velg to mye brukte kostholdsundersøkelsesmetoder og kategoriser dem i forhold til kategoriene over. 2. Det er svært vanskelig å skaffe gode kostdata, og det er viktig å kjenne kvaliteten til de dataene man samler inn slik at man kan ta hensyn til dette i bruk og tolking av data. a. Hva menes med at en metode har god reproduserbarhet? b. Hva menes med at en metode er valid? c. Du har fått i oppdrag å validere et matvarefrekvensskjema som er utviklet for ungdom (13-18 år) og som skal brukes over hele Norge. i. Hvilke(n) metode ville du valgt som referansemetode? Diskuter fordeler og ulemper med den metoden/de metodene du har valgt. ii. Hvor mange deltakere vil du inkludere i valideringsstudien? iii. Hvordan vil du gjennomføre undersøkelsen i praksis? Vær konkret! 3. Du jobber som compiler (en som samler og kvalitetsikrer matvaredata) hos Mattilsynet. Du skal lede et analyseprosjekt som skal analysere næringsstoffinnholdet i nye matvarer. a. Nevn minst 4 faktorer som kan påvirke og føre til variasjon i næringsstoffinnholdet i matvarer fra planteriket (vegetabilier). b. Det er ikke bevilget nok midler til at du kan inkludere alle de matvarene du hadde planlagt i analyseprosjektet. Men Matvaretabellen må allikevel inkludere næringsstoffverdier for disse matvarene. Hvor henter du da verdiene fra og hvilke ting må du huske på å sjekke i den forbindelse? 2

3 Sensorveiledning oppgave 1 1) Det er utviklet flere ulike metoder til bruk ved kostholdsundersøkelser. En metode kan kategoriseres som prospektiv/retrospektiv, åpen/lukket og som faktisk inntak (actual)/gjennomsnittlig inntak (summary). Velg to mye brukte kostholdsundersøkelsesmetoder og kategoriser dem i forhold til kategoriene over. 24t kostintervju: retrospektiv/ åpen/ faktisk inntak FFQ: retrospektiv/lukket/gjennomsnittlig inntak Veid kostregistrering: prospektiv/åpen/faktisk inntak Kostdagbøker (prekodede): prospektiv/vanligvis hovedsakelig lukket, men ofte med mulighet for større eller mindre grad av åpen registrering/faktisk inntak 2) Det er svært vanskelig å skaffe gode kostdata, og det er viktig å kjenne kvaliteten til de dataene man samler inn slik at man kan ta hensyn til dette i bruk og tolking av data. 2a) En metode har god reproduserbarhet dersom den kan måle samme fenomen gjenntatte ganger med likt eller tilnærmet likt resultat hver gang (man måler fenomenet hos samme individer og under tilnærmert like forhold hver gang). 2b) Hva menes med at en metode er valid? At metoden måler det man mener den skal måle. Metoden er ikke beheftet med systematiske feil. 2c) Du har fått i oppdrag å validere et matvarefrekvensskjema som er utviklet for ungdom (13-18 år) og som skal brukes over hele Norge. Hvilke(n) metode ville du valgt som referansemetode? Diskuter fordeler og ulemper med de(n) metode(n) du har valgt. i.det er ikke standardsvar på oppg. og en del av besvarelsen for denne deloppg. kan muligens bli noe overlappende med deloppg. iii. Aktuelle forslag til referansemetode kan være gjentatte 24t kostintervju (må ha flere enn én repetisjon for å dekke variasjon i kosten), prospektiv registrering i dagbøker eller veid registrering over flere dager (igjen: dekke variasjonen). Man kan også bruk én eller flere biologiske markører, eller en kombinasjon av en kostholdsundersøkelsesmetode og markør(er). Referansemetoden bør gi bedre data enn testmetoden, men dersom det er snakk om å bruke en annen kostholdsundersøkelsesmetode, vil også referansemetoden være beheftet med feil. Relativ validitet. Feilene i referansemetoden bør ikke være korrelerte med feilene i testmetoden. For eksempel velge en prospektiv referansemetode her siden FFQ er retrospektiv. Valideringsstudien bør fortrinnsvis gjennomføres i et underutvalg av hovedstudien. Om det ikke er mulig, bør den gjennomføres i et utvalg som i størst mulig grad samsvarer med deltakerne i hovedstudien. Dette gjelder bl.a. alder, kjønn og geografisk spredning (bosted). Gjentatte 24-t kostintervju som referansemetode: Fordeler: enkel, relativ rask å gjennomføre. Ulempe: data kan være beheftet med en del av de samme feilene som man har i testmetod-dataene (FFQ). Begge er retrospektive metoder. 3

4 Kostregistrering som referansemetode: Fordel: kan få veldig nøyaktige data. Ulempe: mer arbeidskrevende både for deltakere og forskerne, særlig om man bruker en helt åpen metode. Kan dermed blir kostbar. Biologisk markør som referansemetode: Fordel: objektive data. Uulemper: det fins få gode markører, kan bare analysere én komponent om gangen, kan være svært kostbar (dobbeltmerket vann). ii. Hvor mange deltakere vil du inkludere i valideringsstudien? Antall deltakere vil varier med hvilke(n) referansemetode man velger. Har man t.d. valgt å bruke en kostbar metode som for eksempel dobbeltmerket vann, vil antallet man kan inkludere vanligvis være lavere enn om man vil bruke gjentatte 24-t intervju. Antall personer i valideringsstudien vil også avhenge av hvor mange repetisjoner (dager) man ønsker datainnsamlingen skal gå over, for eksempel 4 repetisjoner for 150 deltakere, eller 6 repetisjoner for 100 deltakere. Tallet på deltakere vil gjerne ligge i intervallet , men som sagt, ingen absolutte grenser. iii. Hvordan vil du gjennomføre undersøkelsen i praksis? Vær konkret! Det er ikke standardsvar på oppg. En del av besvarelsen for denne deloppg. vil trolig overlappe med svar gitt for deloppg. i og ii. Aktuelle momenter: antall deltaker, rekruttering av deltakere, distribusjon av test- og referansemetode til deltakerne, antall dager referansemetoden skal dekke, oppfølging av deltakerne under datainnsamlingsperioden (telefonkontakt?), skal deltakerne få noen form for godtgjørelse eller tilbakemelding, bearbeiding av data etter innsamling. 4. Du jobber som compiler (en som samler og kvalitetsikrer matvaredata) hos Mattilsynet. Du skal lede et analyseprosjekt som skal analysere næringsstoffinnholdet i nye matvarer. a. Nevn minst 4 faktorer som kan påvirke og føre til variasjon i næringsstoffinnholdet i matvarer fra planteriket (vegetabilier). b. Det er ikke bevilget nok midler til at du kan inkludere alle de matvarene du hadde planlagt i analyseprosjektet. Men Matvaretabellen må allikevel inkludere næringsstoffverdier for disse matvarene. Hvor henter du da verdiene fra og hvilke ting må du huske på å sjekke i den forbindelse? a) følgende faktorer påvirker næringsinnholdet i vegetabilier: Art Planteforedling Jord, gjødsling Klima, temperatur Modenhetsgrad Beriking Emballasje Lagringsforhold 4

5 Halvparten av faktorene bør være nevnt, de øverste er viktigst, fint om man nevner de 2 nederste også. b) Man henter verdiene fra andre matvaretabeller. Viktige faktorer som må sjekkes i den forbindelse er: Om matvaren tilsvarer den norske varen du skal tilegne verdier Om definisjonene av næringsstoffene er like de som brukes i Matvaretabellen Om matvaren er beriket eller ikke Ekstra bra om de også nevner at man også bør se på hvordan man er kommet fram til næringsstoffverdiene i den tabellen man låner fra; er det for eksempel 1 eller flere prøver som er beregningsgrunnlaget; er matvaren analysert eller er verdien teoretisk beregnet eller lånt fra en annen tabell. 5

6 Oppgave 2 1. Bruk begreper fra teoriene/modellene i kurset og tegn en årsakskjede (logic model) for et ernæringsrelatert helseproblem. Forklar kort hva hvert av begrepene betyr og hvilken teori/modell den kommer fra. Bruk minst 5 begreper. 2. Du leder en gruppe som har brainstormet mulige tiltak for et ernæringsrelatert helseproblem, og nå må dere korte ned listen til bare de tiltakene som dere skal jobbe videre med. Forklar hva du ville tatt hensyn til når dere skulle velge tiltakene. 3. Sett navn på de følgende tre evalueringsdesignene (A-C) og få tydelig frem forskjellen mellom dem. Beskriv styrker og svakheter ved hver av dem. X= intervensjon, O/O1/O2= datainnsamlinger A) X O B) O1 X O2 C) O1 X O2 O1 O2 6

7 Sensorveiledning oppgave 2 1) Bruk begreper fra teoriene/modellene i kurset og tegn en årsakskjede (logic model) for et ernæringsrelatert helseproblem. Forklar kort hva hvert av begrepene betyr og hvilken teori/modell den kommer fra. Bruk minst 5 begreper. Denne bør fylles ut med et tenkt problem og reelle determinanter i alle fall for der som er i rødt og blått. De miljømessige faktorene deles gjerne i fysiske, økonomiske, politiske og sosiokulturelle. De vanligste modellene og begrepene følger nedenfor: 7

8 8

9 2) Du leder en gruppe som har brainstormet mulige tiltak for et ernæringsrelatert helseproblem, og nå må dere korte ned listen til de tiltakene som dere skal jobbe videre med. Forklar hva du ville tatt hensyn til når dere skulle velge tiltakene. Tiltakene må være rettet mot de viktigste faktorene/determinantene som påvirker helseproblemet og disse må kunne endres (gitt de ressursene man har tilgjengelig). 9

10 Man kan bruke en 2 x 2 matrise - viktige/uviktige (effektive/ineffektive) vrs lette/vanskelige å gjennomføre for å sortere ideene. Viktige tiltak som er lette å gjennomføre - og deretter de som er viktige og vanskelig å gjennomføre - er riktig å prioritere. Andre faktorer: tidsramme, økonomi, personressurser, videreføringspotensiale 3) Sett navn på de følgende tre evalueringsdesignene (A-C) og få tydelig frem forskjellen mellom dem. Beskriv styrker og svakheter ved hver av dem. X= intervensjon, O/O1/O2= datainnsamlinger D) X O Pre-experimental design, post test only, Styrke: ingen påvirkning før intervensjonen ved at datainnsamlingene setter i gang tankeprosesser Svakhet: ingen kontrollgruppe så man vet ikke hvordan gruppen ligger an i forhold til andre, samt ingen førmåling så man vet ikke om det har skjedd noen endring E) O1 X O2 Pre-experimental design, one-group pre-test - post test, Styrke: Kan måle endring pga måling før og etter Svakhet: Ingen kontrollgruppe så lav intern validitet pga kan ikke være sikker på at endringer skyldes intervensjonen og ikke eksterne faktorer/tiltak (feks innføring av skolefrukt) som har endret alle tilsvarende grupper (for eksempel skoler) på samme måte. F) O1 X O2 O1 O2 (cluster) Randomised controlled trial (RCT) (experimental design) eller quasiexperimental design (grupper ikke randomiserte). Styrke: best intern validitet pga har bade kontrollgrupper og før- og ettermålinger Svakhet: Kan ha lav ekstern validitet pga intervensjonen gjennomført på en så kontrollert måte at det ikke er overførbart til tilsvarende enheter. Ved gruppe randomisering (feks skoler) må det kontrolleres for dette i analysene og det krever flere av hver randomiseringsenhet og da blir det dyrt/vanskelig å finne nok enheter. Dersom gruppene ikke er randomisert er det større fare for at de er ulike i utgangspunktet/på flere måter (for eksempel om intervensjonen finner sted i ett fylke og tilfeldige skoler fra nabofylket trekkes som kontroller). 10

11 Oppgave 3 1. Du er ernæringsrådgiver i et U-land og mistenker at landet har områder med en høy grad av underernæring blant barn. Du vil gjøre en undersøkelse for å finne utbredelsen av underernæring for å kunne sette i gang med tiltak. a. Nevn fem viktige indikatorer du ville bruke for å måle ernæringsstatus i en større undersøkelse blant barn. Forklar hva disse måler. b. Drøft hvilke effekter ernæringsmangler under graviditet og i tidlig barndom kan føre til på kort og lang sikt. 2. Du mistenker også at landet har blitt ramt av det som kalles double burden of disease og ønsker å finne utbredelsen for å kunne sette i gang tiltak. Først må du redegjøre for: a. Hva betyr begrepet double burden of disease? b. Hvilke målinger bør du gjøre for å finne forekomsten av double burden of disease? c. Hva er årsakene til forekomsten av double burden of disease? d. Hvilke aldersgrupper bør være i fokus for tiltakene og hvorfor? 11

12 Sensorveiledning Oppgave 3 1. a) For vekst kan man bruke vekt, høyde og alder og regne ut vekt/høyde wasting, høyde/alder stunting, vekt/alder generell underernæring og sammenligne dette med vekststandarder. Man kan også plotte barnas vekt eller høyde in i vekstkurver og studere eventuelle avvik. Man kan også undersøke kliniske tegn på PEM (utmagring, ødemer, missfarvet hår) og vitamin underernæring (for eksempel øyeforandringer ved vit. A mangel). Biokjemiske målinger av vitaminer og metabolitter i blod og serum er også mulig, men ofte ikke praktisk i større undersøkelser. Barnadødlighet vil også si noe om ernæringstilstand blant barn. b) Ernæringssituasjonen ved graviditet og tidlig barndom har betydning for vekst og utvikling, og motstandskraft mot sykdommer hos barnet og kan ha betydning for utvikling av kroniske sykdommer i voksen alder, slik som diabetes, hjerte- kar sykdommer osv., den så kalte Barker/Forsdal hypotesen. God ernæring tidlig i barndommen har også betydning for senere svangerskap, og for produktivitet og økonomiske muligheter senere i livet. Man snakker gjerne om the window of opportunity fra graviditet til 24 måneders alderen for catch up growth og unngåelse av irreversible skader. B. a) At underernæring forekommer samtidig med overvekt/fedma. Dette kan forekomme i samme land, samme kommune, og i samme hushold. Gir store utfordringer til helsevesenet. b) BMI hos voksne i tillegg til målingene av underernæring blant barn c) Energitette matvarer og lav fysisk aktivitet hos deler av den voksne befolkningen, samtidig med at andre ikke får nok energi og næringsstoffer. Det siste gjelder spesielt små barn. Dette mønsteret er knyttet til Nutrition Transition d) Det kan gjelde alle aldersgrupper. Med begrensede midler bør man fokusere på små barn og deres foreldre. 12

13 Oppgave 4 Benzen og kollegaer har sett på om kaffe er forbundet med risiko for aggressiv prostatakreft. Definisjonen av aggressiv kreft ble basert på kliniske kriterier. Deltagere ble rekruttert fra 1. juli 2006 til 1. juli Menn med histologisk verifisert prostatakreft kunne inkluderes dersom de var mellom 40 og 79 ved diagnosetidspunktet, og var mentalt i stand til å fullføre et intervju. De ble ekskludert hvis de var tydelig påvirket av alkohol, medisiner, eller tilsynelatende psykotiske. Prosjektet var godkjent av Etisk Komite. Deltagelsesraten var 74% de to første årene, men på grunn av en naturkatastrofe (flom) falt denne til 60% i år 3-5. Informasjon om demografiske faktorer, høyde og vekt og andre faktorer ble innhentet i et intervju med bruk av et strukturert spørreskjema. Kaffeinntak, det vil si totalt kaffe inntak, inntak av koffeinholdig og koffeinfri kaffe ble rapportert i et frekvensspørreskjema deltagerne fikk utdelt mot slutten av intervjuet. Patologirapporter ble brukt til å innhente data på klinisk stadium inkludert Gleason score (et mål på stadium/aggressivitet). Krefttilfellene ble inndelt i tre grupper basert på hvor aggressive tumor var, serum nivå for PSA (prostata spesifikt antigen) og klinisk stadium. I det følgende er alle sammenligninger gjort mellom menn med aggressiv prostatakreft, og menn med ikke-aggressiv prostatakreft. 1. Hva heter studiedesignet som ble brukt? 2. Hvilket effektmål (type relativ risiko) benytter man i denne typen undersøkelser, og hva er formelen? Tegn opp en tabell for å gjøre det klart hvordan dette regnes ut. 3. Se på resultatene i Tabell 1. Hva vil du konkludere med når det gjelder sammenhengen mellom inntak av kaffe og risiko for aggressiv prostatakreft? (Ta med kommentar om både statistisk signifikans og styrke). 4. Gi to hovedulemper som vi er spesielt bekymret over med denne typen design (hint: bias) 5. Er det noe ved dette designet som gjør deg mer eller mindre bekymret enn vanlig for problemene du oppga i spørsmål 4? Beskriv hva. 13

14 Tabell 1 Kost Aggressiv kreft Ikke aggressiv kreft Relativ risiko Justerte analyser 95% CI Totalt Kaffe inntak - kopper 0-1 /dag (ref) >1-2/dag >2 4 /dag >4/dag P for trend = 0.15 Koffeinfri kaffe 0-1/dag (ref) >1-2/dag > 2/dag P for trend = 0.10 Koffeinholdig kaffe 0-1 /dag (ref) >1-2/dag >2 4 /dag >4/dag P for trend = 0.03 Analyser justert for alder, utdannelse, alkohol, røyking, totalt energi inntak, kroppsvekt/høyde 6. Hvilken målefeil er du mest bekymret for i eksponeringsfaktoren i denne studien? Hvordan kan det ha influert relativ risiko effektmålet i dette tilfellet? 14

15 Sensorveiledning oppgaven 4 1. Hva heter studiedesignet som ble brukt? Forklar svaret ditt. Egentlig case-case eller case only design, men OK dersom de sier kasus-kontroll. Kasusene trekkes ut, deretter intervjues mennene. 2. Hvilket relativ risiko effektmål benytter man I denne typen undersøkelser, og hva er formelen? Tegn opp en tabell for å gjøre det klart hvordan dette regnes ut. Odds ratio. OR = ad/bc Kasus Ktr Eksponert A B Ikke-eksponert C D 3. Se på resultatene i Tabell 1. Hva vil du konkludere mhp sammenhengen mellom inntak av kaffe og risiko for aggressiv prostatakreft? Er kaffe farlig? (Ta med kommentar om både statistisk signifikans og styrke). Ingen significant sammenheng mellom totalt kaffeinntak og aggressive prostatakreft. Med koffeinfri kaffe var det ingen signfikkant trend, men med høyest inntak hadde significant lavere kreftforekomst enn men med lavest inntak. Koffeinholdig kaffe var forbundet med signifikant økt risiko for agressiv prostatkreft. Menn I høyeste kategori hadde 62% økt risiko for aggressive prostatakreft. (Dette innebærer at OR brukes som mål på rate ratioen. Tolkningen ville enkelte metodologer pirke på, men det er dette de har lært her). Trend test var signifikant. De må forventes å kommentere både på signifikans og styrke. Ekstra bra dersom de og diskuterer dette biologisk er det logisk at det er en sammenheng med koffeinholdig kaffe, men ikke koffeinfri? Må gjerne diskutere dette, og evt nevne at alt er kan være tilfeldige funn, alternativt at den tilsynelatende beskyttende effekten for koffeinfri kaffe (som ikke var forbundet med noen signifikant trend test, og som bare så vidt var statistisk signifikant) kan ha vært tilfeldig. 4. Gi to hovedulemper som vi er spesielt bekymret over med denne typen design (hint: bias) Bør nevne seleksjonsskjevhet og en informasjonsskjevhet (recall bias), og forklare begge riktig. 15

16 5. Er det noe ved dette designet som gjør deg mindre bekymret enn vanlig for problemene du oppga i spørsmål 4? Beskriv hva. Siden kun krefttilfeller er inkludert så kan de gjerne si at det muligens er mindre problem I denne studien. MEN aggressive krefttilfeller kan være dårligere enn andre, og mindre sannsynlig at de vil være med I studien. Dette er et problem dersom det blir et differensielt problem, det vil si at det for eksempel er i hovedsak kaffeindrikkende tilfeller med aggressive kreft som ikke deltar. For å få fullt hus her må de kunne diskutere dette problemet. 6. Hvilken målefeil er du mest bekymret for i eksponeringsfaktoren i denne studien? Hvordan vil det ha influert relativ risiko målet i dette tilfellet? Frekvensskjema ikke differensiell målefeil, kan ha medført underestimering av effekten av kaffeinntak. 16