Seminar Dagkirurgi i Norge 7 februar 2014: Finansieringsordninger som fremmer utvikling av dagkirurgi Tor Iversen
Finansieringssystemet for sykehus skal ivareta mange oppgaver: Tilføre sykehusene inntekter som kan dekke kostnadene virksomheten medfører Oppmuntre til forutsigbarhet og kostnadskontroll Bidra til effektivitet i den forstand at de enkelte tjenester ikke har større ressursinnsats enn nødvendig Bidra til effektivitet i den forstand at den enkelte behandling settes sammen slik at den ikke har større ressursinnsats enn nødvendig Bidra til korrekt prioritering mellom grupper av pasienter Et svært omfattende sett av oppgaver Ikke sikkert at det fins finansieringssystemer som er i stand til å ivareta alle hensyn fullt ut Det vil i så fall innebære avveininger mellom ulike hensyn
Men først det sentrale normative spørsmålet om hva som kjennetegner god ressursbruk Normativt grunnlag: Hvis to varianter av behandling gir samme utfall for pasienten, skal en velge det alternativet som medfører minst ressursbruk. Et sentralt spørsmål: Minst ressursbruk for hvem? Bedriftsøkonomisk perspektiv: Minst ressursbruk for avdeling eller sykehus Samfunnsøkonomisk perspektiv: Minst ressursbruk tatt i betraktning alle som blir berørt av beslutningen I noen tilfeller er det overveltning av kostnader og inntekter, slik at det som framstår som det billigste alternativet bedriftsøkonomisk kan være det dyreste samfunnsøkonomisk.
For eksempel kostnader ved produksjonstap Inntekter via innsatsstyrt finansiering når det er dårlig samsvar mellom drg-vekter og kostnader: Alternativ 1: Kostnad 10000; ISF-refusjon 5000 Alternativ 2: Kostnad 9000; ISF-refusjon 3000 Nettokostnad for sykehuset: Alternativ 1: 5000 Alternativ 2: 6000 Bedriftsøkonomisk lønnsomhet tilsier Alternativ 1, mens samfunnsøkonomisk lønnsomhet tilsier alternativ 2
Utfall og resultater vil være basert på en kombinasjon av rammebetingelser, tilfeldigheter og beslutninger på mange nivåer i et sykehus For å si noe om egenskaper ved ulike finansieringssystemer er det derfor sentralt å ha en oppfatning om grunnlaget for de beslutninger som fattes. For å si noe «Finansieringsordninger som fremmer utvikling av dagkirurgi» må en derfor ha en oppfatning av hva som motiverer beslutningene. Her kan en både legge en normativ og en mer beskrivende ramme til grunn Jeg baserer meg på den mer beskrivende ramme for beslutninger gjør antakelser
Et viktig spørsmål er da om beslutningstakerne i sykehus vil legge et bedriftsøkonomisk eller et samfunnsøkonomisk perspektiv til grunn. I noen tilfeller kan et samfunnsøkonomisk perspektiv medføre at sykehuset får et dårligere økonomisk resultat enn ved et bedriftsøkonomisk perspektiv. Krav om positivt økonomisk resultat trekker i retning av at det bedriftsøkonomiske perspektiv vektlegges (utelukkende?)
Behandlingsbeslutninger vil også (implisitt) innebære konsekvenser for andre pasienter siden ressursene en har til rådighet, er begrenset. Det blir dermed viktig om finansieringssystemet fremmer behandling av noen pasienter framfor andre om det påvirker prioritering av pasientgrupper. Det avhenger igjen av hva slags overveielser som ligger til grunn for beslutningene.
Jeg skiller mellom to typer av grunnlag Medisinsk grunnlag: Det tas ikke hensyn til kostnader ved å behandle en pasientgruppe i forhold til kostnader ved å behandle en annen pasientgruppe når man besluttes hvilken behandlingskapasitet som stilles til rådighet for hver av de to pasientgruppene Økonomisk grunnlag: Det tas hensyn til kostnader ved å behandle en pasientgruppe i forhold til kostnader ved å behandle en annen pasientgruppe når det besluttes hvilken behandlingskapasitet som stilles til rådighet for hver av de to pasientgruppene Pasientrettighetsloven krever at det i noen grad skal tas økonomiske hensyn siden «de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.»
Grunn til å tro at lovgiverne mener samfunnsøkonomiske kostnader Igjen blir det et viktig spørsmål om det er samfunnsøkonomiske eller bedriftsøkonomiske kostnader som faktisk legges til grunn Som tidligere vil jeg anta at det er en tendens til at bedriftsøkonomiske kostnader blir lagt til grunn Som tidligere vil da ISF kunne få en uheldig effekt på prioriteringer vurdert fra et samfunnsøkonomisk perspektiv Evt eksempler
En lang omvei til saken Jeg vil anta at dagbehandling medfører mindre ressurser enn innleggelse Hvor mye mindre vil avhenge av perspektivet for eksempel samme type kirurgi eller ulike typer kirurgi La oss vurdere egenskaper ved tre finansieringsmåter: A.Ren rammefinansiering B.ISF med samme vekt for dagbehandling og innleggelse C.ISF med forskjellige vekter for dagbehandling og innleggelse. Vektene skal gjenspeile kostnadene ved behandlingene
Egenskaper med hensyn til kriteriene: 1.For samme (forventede) behandlingsresultat blir den billigste behandlingen fra et samfunnsøkonomiske perspektiv valgt 2.Prioriteringer i henhold til Pasientrettighetsloven A Ingen insitamenter til avvik mellom bedriftsøkonomiske og samfunnsøkonomiske kostnader via ISF. Dermed heller ingen problemer i forhold til 1 og 2. Men B Dagbehandling mer bedriftsøkonomisk lønnsomt enn innleggelse Også noen som ville få innleggelse i A får dagbehandling nå Insitament til å investere i dagbehandling 2 Prioritering i retning av pasientgrupper som egner seg for dagbehandling
C Ved vekter som gjenspeiler kostnader for innleggelse og dagbehandling hdir versjonen: Pasienter som egner seg for dagbehandling, blir tilbudt dagbehandling Ved vekter som avviker fra kostnadene ved innleggelse og dagbehandling: Relativt for liten vekt for dagbehandling i forhold til innleggelse. Noen blir innlagt som kunne ha blitt dagbehandlet Ikke noe insitament til å bygge ut dagbehandling Ikke insitament til å prioritere pasientgrupper som egner seg for dagbehandling C vil være lite robust overfor vekter som ikke gjenspeiler kostnader Potensielt problem også om Isf inntekter tilfaller sykehuset som helhet Betydning av størrelsen på ISF-andelen
Sentral avveining i B kontra C: Sørge for at den minst ressurskrevende behandling blir valgt. Fremmer utvikling av dagkirurgi Kontra Enkelte pasienter som burde vært innlagt, blir dagbehandlet Prioritering av pasientgrupper som egner seg for dagbehandling Må velge hva en vil vektlegge mest Eventuelt kompromissløsning: Gi noe kompensasjon for innleggelse, men ikke fullt ut.. (Løser det prioritering av pasienter / pasientgrupper som egner seg for dagbehandling?)