Dagkirurgi - medisinsk kodepraksis og finansieringssystemets innretning

Transkript

1 Helse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår referanse: Deres referanse: Dato: 11/ / Saksbehandler: Arnt Ole Ree, Dagkirurgi - medisinsk kodepraksis og finansieringssystemets innretning Det vises til brev av hvor Helsedirektoratet etterlyser dokumentasjon for påstander i et debattinnlegg i Dagens Næringsliv ved tre overleger ved Oslo universitetssykehus (OUS) mht. omgåelser av regelverk og bevisste feilregistreringer av dagkirurgipasienter for å øke inntekter. Helse Sør-Øst RHF vurderte påstandene som svært alvorlige og ba om at Oslo universitetssykehus iverksatte tilstrekkelige tiltak for å kartlegge registreringspraksis for dagkirurgisk behandling, slik at påstandene gitt i Dagens Næringsliv forhåpentligvis kunne avkreftes og dementeres, - alternativt at rutiner og registreringspraksis straks måtte bringes i samsvar med gjeldende regelverk, samt at feilregistrering og omfang ble rapportert. Saken ble også forelagt styret for Helse Sør-Øst som orienteringssak i styremøte , i form av kopi av brev fra Helsedirektoratet og brev til OUS, jf. vedlegg. I sitt svarbrev datert redegjør Oslo Universitetssykehus detaljert hvordan dagkirurgi utvikles og har vært drevet i OUS. Som fremgår av vedlagte svarbrev er forespørselen oversendt aktuelle klinikker som driver dagkirurgi. Dette omfatter områder som gastrokirurgi, urologi, bryst/endokrinkirurgi, ortopedi, nevrokirurgi, ØNH, gynekologi og plastikkirurgi. Alle disse avdelingene bekrefter at de koder korrekt og ikke misbruker systemet for finansiering. Imidlertid er det viktig å være klar over at pasienter kan bli innlagt i avdeling som følge av medisinske årsaker uten at dette er misbruk av systemet. Sykehuset har også kontaktet ansvarlig for debattinnlegget for å bringe på det rene om han har konkrete eksempler på tilpasning mht. finansieringen i OUS, noe som ble benektet, - hans uttalelser i Dagens næringsliv var på generelt grunnlag. I et forsøk på å avdekke et eventuelt misbruk på annen måte, har OUS iverksatt analyser for å forsøke å belyse problemstillingen med en databasert tilnærming, spesielt med tanke på Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.

2 hjemsendelse i permisjon etter dagkirurgi og utskrivelse neste dag. Den datamessige analysen vil ta noe tid. Helse Sør-Øst RHF har bedt om å få oversendt resultatet av analysen og vil informere Helsedirektoratet dersom det fremkommer funn av betydning for saken. Helse Sør-Øst RHF finner opplysningene fra Oslo Universitetssykehus tilfredsstillende mht. at dagkirurgi registreres og kodes korrekt og at systemet for finansiering ikke misbrukes. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen administrerende direktør Steinar Marthinsen viseadm. direktør Vedlegg: 2 Kopi til: Oslo universitetssykehus HF, Postboks 4950 Nydalen, 0424 OSLO Side 2 av 2

3 Helse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr Oslo universitetssykehus HF Postboks 4950 Nydalen 0424 OSLO Vår referanse: Deres referanse: Dato: 11/ Saksbehandler: Arnt Ole Ree, Dagkirurgi dokumentasjon mht. registrering og kodepraksis ved Oslo Universitetssykehus (OUS) Helsedirektoratet etterlyser i vedlagte brev til Helse Sør-Øst RHF datert dokumentasjon for påstander om omgåelser av regelverk og bevisste feilregistreringer av dagkirurgipasienter for å øke inntekter ved OUS. Bakgrunnen er opplysninger i et debattinnlegg i Dagens Næringsliv ved tre overleger ved OUS. Vedlagte innlegg drøfter fordelene ved dagkirurgi og hevder at finansieringssystemet ikke stimulerer til en behandlingsform som er til beste for pasient og samfunn og at dette fører til flere innleggelser og at planer for omlegging til dagbehandling skrinlegges. Videre opplyses følgende: Vi er kjent med at det ved flere avdelinger foretas tilpasning til den nye finansieringen; eksempelvis sendes pasienter hjem på permisjon med formell utskrivelse neste dag i stedet for utskriving samme ettermiddag. Et annet eksempel er overnatting på sykehotell natten etter et inngrep som omdefineres fra å være utskriving til å bli innleggelse. Helsedirektoratet ber om dokumentasjon for påstandene og påpeker at feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt og at unødvendige innleggelser kan være brudd på helsepersonelloven. Videre orienterer Helsedirektoratet om gjennomførte endringer i finansieringssystemet og viktigheten av korrekt medisinsk koding og registreringer av aktivitetsdata til Norsk pasientregister. Helsedirektoratet ber om at eksemplene som omtales i innlegget undersøkes og at evt. avvik snarest blir meldt til Helsedirektoratet. Helse Sør-Øst RHF vurderer opplysningene som svært alvorlige. Nylig er et annet helseforetak politietterforsket og ilagt en betydelig bot etter å ha gjort seg skyldig i grovt bedrageri ved å ha registrert enkelte pasienter som innlagt, selv om de ikke var det. Helseforetaket oppdaget selv forholdet, rapporterte til Helse Sør-Øst RHF, iverksatte en omfattende revisjon og endret selvfølgelig registreringspraksis. Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.

4 Helse Sør-Øst RHF ber om at Oslo universitetssykehus umiddelbart iverksetter tilstrekkelige tiltak for å kartlegge registreringspraksis for dagkirurgisk behandling, slik at påstandene gitt i Dagens Næringsliv forhåpentligvis kan avkreftes og dementeres. I motsatt fall må rutiner og registreringspraksis straks bringes i samsvar med gjeldende regelverk, samt at feilregistrering og omfang må rapporteres. Helse Sør-Øst RHF ber om at rapport med resultat av undersøkelsen og gjennomførte tiltak oversendes så snart som mulig og senest innen Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen adm. direktør Steinar Marthinsen viseadm. direktør Vedlegg: Kopi av brev fra Helsedirektoratet Kopi av innlegg i Dagens Næringsliv Side 2 av 2

5 Helsedirektoratet Helse Sør-Øst RHF Postboks HAMAR ';* SøR ØS"- Deres ref.: Saksbehandler: EWE Vår ref.: 12/1222 Dato: ( 3 2. ( SAK noi t:ll.11. A KUP Dagkirurgi- medisinsk kodepraksis og finansieringssystemets innretning Det vises til innlegg i Dagens Næringsliv fredag 27. januar med tittel "Fra vinn-vinn til tap-tap". Her hevder tre ledende overleger ved Oslo universitetssykehus (OUS) blant annet at ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) ikke lenger er lagt til rette for effektiv behandling av pasientene som trenger dagkirurgi. Det hevdes i innlegget at en er kjent med tilpasninger i registreringen av dagkirurgi for å øke inntektene. Feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt. At pasienter legges inn unødvendig kan i tillegg være brudd på helsepersonelloven. Det er pasientens beste som skal ligge til grunn for vurderingen når en pasient legges inn. Som forvalter av finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) og helsepersonelloven etterlyser vi dokumentasjon på påstandene som fremkommer innlegget. Endringen i finansieringen av dagkirurgi 2010 var et resultat av en ønsket utvikling. Finansieringen bør så langt som mulig tilpasses de faktiske kostnadene ved behandlingen. Tidligere fikk sykehuset samme refusjon uavhengig om pasienten ble behandlet dagkirurgisk eller lagt inn på sykehuset. Det var således et økonomisk insentiv for dagkirurgi fordi dette er mindre ressurskrevende enn innleggelse. Et finansieringssystem som gjør enkelte behandlingsopplegg mer inntektsbringende kan medføre at det bygges opp unødig kapasitet på disse områdene på bekostning av andre prioriterte områder. Ved sykehusene har det vært vekst i dagkirurgi over flere år. Faglig sett er det ønskelig at utviklingen med mer dagkirurgi fortsetter.fra 2009 til 2010 var det fortsatt vekst i alle regionene, med unntak av en liten nedgang i Helse Sør-Øst. Det vil være en naturlig variasjon mellom sykehusene og vi følger med på utviklingen også for Det er virksomhetenes ansvar å registrere og rapportere korrekte aktivitetsdata til Norsk pasientregister (NPR). Aktivitetsdataene i NPR gir en oversikt over behandlingsaktivitet og brukes til forskning, statistikk, styringsinformasjon, som grunnlag for kvalitetsarbeid, samt finansiering. Uffordringen er at økonomiske motiver i enkelte tilfeller har motivert til feilaktig koding av medisinsk behandling. I tillegg til å gi feil refusjoner gir det også feil i nasjonal statistikk. Helsedirektoratet Divisjon helseøkonomi og finansiering Avd. finansiering og DRG Eva Wensaas, tlf,: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org. nr.: postmottak@helsedir.no

6 Helsedirektoratet har samarbeidet med de regionale helseforetak og helseforetak om tiltak for å øke kvaliteten på medisinsk koding. Senest i 2011 med en internrevisjon av medisinsk kodepraksis. Selv om mye er bra ser vi også at det er behov for fortsatt oppmerksomhet fra ledelsen for å sikre god medisinsk koding. Det er sentralt at ledelsen sikrer tilstrekkelig opplæring av helsepersonell som koder, at arbeidet er godt nok organisert og at virksomhetene har internkontroll som kan avdekke eventuelle avvik. Avvik skal meldes til Helsedirektoratet straks de avdekkes. Helsedirektoratet har i løpet av 2011 fått flere egeninnmeldte avregningssaker som vitner om at helseforetakene følger opp tiltakene, men vi opplever også at det er noe forsinkelse i å melde inn saker. Eksemplene som omtales i innlegget bør som nevnt undersøkes, og eventuelle avvik skal meldes inn til Helsedirektoratet så fort som mulig. Helsedirektoratet har etablert en god dialog med Helse Sør-Øst RHF om kodekvalitet og behov for å få en omforent forståelse av finansieringsordningenes anvendelse og virkemåte i sykehus. Vi imøteser tilbakemelding på de nevnte sakene. Vennlig hilsen Olav Valen Slåttebrekk e.f. divisjonsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk va vve saas fung avdelingsdirektør - 2

7 Fra «vinn-vinn» til «tap-tap» Dagkirurgi: Pasienter reiser hjem samme dag som de blir operert, ute... Dagens Næringsliv, 27. jan 2012, side 030 INNLEGG HELSE Etter en periode med god vekst innenfor dagkirurgi, ser man nå at tallene snur og innleggelsene øker. Hva er det som skjer og hvorfor? Det har vært en riktig og viktig overordnet politisk og medisinskfaglig satsing i Norge å la mange pasienter reise hjem på operasjonsdagen, såkalt dagkirurgi. For 20 år siden ble mindre enn en 25 prosent av alle kirurgiske inngrep i Norge utført dagkirurgisk, i dag utgjør dagkirurgi mer enn 50 prosent. Dette har vært en «vinn-vinn»-utviklin; pasientsikkerheten har vært optimal, og samfunnet har blitt spart for store summer knyttet til å ha innlagte pasienter. Undersøkelser viser at pasienter foretrekker å komme hjem samme dag når de føler seg trygge, ikke har kvalme eller uakseptabel smerte. Omleggingen av inntektssystemet for spesialisthelsetjenesten med refusjon relatert til den faktiske aktiviteten (ISF og DRG), parallelt med utviklingen innenfor moderne kirurgi og anestesiologi, har bidratt til denne utviklingen. Man mener det er riktig med ytterligere vekst i dagkirurgi utover dagens nivå i Norge, blant annet fordi man ser at enkelte sykehus gjør betydelig mindre dagkirurgi enn andre. Våre naboland ligger også foran oss i nasjonale tall for denne virksomheten. Likevel ser vi at antall og andel av dagkirurgi flater ut, og for 2010 er det en nedgang i dagkirurgi for flere fagområder, mens innleggelsene øker. Eksempelvis gikk andelen dagkirurgi ved gynekologisk kikkhullskirurgi i Helse Sør-Øst ned fra 36 prosent i 2009 til 31 prosent i 2010, mens andelen innleggelser økte tilsvarende.

8 Årsaken er høyst sannsynlig å finne i en omlegging av takstsystemet i 2010 som gjør dagkirurgi mindre lønnsomt og i mange tilfeller direkte tapsbringende. En sykehusavdeling kan nå få opptil 10? kroner mer for en enkelt pasient som ligger over natten etter et inngrep, fremfor å bli sendt hjem samme dag. En årsak til omleggingen av takstsystemet var frykt for at enklere dagkirurgi skulle fortrenge tyngre inngrep. Det har imidlertid ikke vært dokumentert at de gamle takstene førte til slik vridning. Med nye takster er ikke de dagkirurgiske inngrepene blitt færre, de er bare flyttet inn i sykehusenes sengeavdelinger igjen. Dette er en «tap-tap»-situasjon. Helsepotten brukes til kostbare og unødvendige innleggelser i stedet for behandling av flere pasienter, samtidig som pasienten opplever redusert trivsel. I utgangspunktet er helsepersonell lojale og godt motivert for å velge den samfunnsmessig mest kostnadseffektive behandlingsformen for pasientene. Imidlertid er det med dagens takstsystem en klar konflikt mellom dagkirurgisk behandling, som lønner seg for samfunnet, og innleggelse, som vil lønne seg for budsjettet til den enkelte avdeling. Dette kan gi uheldige utslag ved at en skjønnsmessig avgjørelse om en enkeltpasient skal få reise hjem eller ikke vipper i retning av innleggelse. Vi kjenner også til flere eksempler på at planer om utvidet dagkirurgisk aktivitet har blitt lagt i skuffen etter at de nye takstene kom i Dette er helt naturlige konsekvenser av å ha et finansieringssystem som oppmuntrer til å la pasienter ligge i sykehus, spesielt når budsjettene er stramme og man føler at mye av det man gjør med pasientene er underfinansiert. Vi er kjent med at det ved flere avdelinger foretas tilpasning til den nye finansieringen; eksempelvis sendes pasienter hjem på permisjon med formell utskrivelse neste dag i stedet for utskriving samme ettermiddag. Et annet eksempel er overnatting på sykehotell natten etter et inngrep som omdefineres fra å være utskriving til å bli innleggelse. Vi tror ikke våre kollegaer rundt om i Helse-Norge er juksemakere og illojale mot samfunnets interesser, men det er meget uheldig at man lager et finansieringssystem som stimulerer kraftig til udiskutabelt gale og kostbare beslutninger. Vi mener det allerede nå er god dokumentasjon på at takstendringen for dagkirurgisk behandling som ble gjort i 2010 var et alvorlig feilgrep som må reverseres snarest mulig. n Johan Ræder, professor, dr.med. og seksjonsoverlege, Marit Lieng, overlege, PhD, og Bjørn Busund, avdelingsleder, Oslo Universitetssykehus KRITISERER SYSTEM FOR FINANSIERING. Johan Ræder, Marit Lieng og Bjørn Busund. n KONFLIKT. Med dagens takstsystem er det en konflikt mellom dagkirurgisk behandling, som lønner seg for samfunnet, og innleggelse, som vil lønne seg for budsjettet til den enkelte avdeling, skriver artikkelforfatterne. Illustrasjons-foto: Mikaela Bergn Dagkirurgi: Pasienter reiser hjem samme dag som de blir operert, uten innleggelse over natten i sykehus. ninnsatsstyrt finansiering (ISF): Refusjon av kostnader til behandling beregnet ut fra rapportering om hva som er gjort med hver enkelt pasient, knyttet til sykdomsdiagnoser og

9 behandlingsdiagnoser. Finansieringen av de regionale helseforetakene består av en rammebevilgning (60 %) og ISF (40 %). ndiagnoserelaterte grupper (DRG): ISF-refusjonen utbetales til hvert regionale helseforetak med utgangspunkt i aktivitet relatert til DRG. Basert på medisinske og administrative opplysninger om pasienten, blir hvert enkelt somatisk sykehusopphold plassert i en DRG. Alle opphold innenfor samme DRG får en kostnadsvekt med tilhørende utbetaling, basert på et beregnet gjennomsnitt av kostnadene til alle pasientene i gruppen. n Frem til 2010 ble en gitt kirurgisk operasjon refundert likt uavhengig av om pasienten ble behandlet dagkirurgisk eller innlagt. Fra 2010 refunderes inngrep med betydelig lavere kostnadsvekt hvis det gjøres dagkirurgisk. Innholdet kan kun benyttes innenfor kundens egen virksomhet til medieovervåkingsformål. Det er ikke tillatt å endre innholdet, eller tilgjengeliggjøre dette for tredjepart uten skriftlig samtykke fra Rettighetshaver.

10 Oslo universitetssykehus HF Postboks 4950 Nydalen 0424 Oslo Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 Sentralbord: Hamar Vår ref.: Deres ref.: Saksbeh.: Dato: 11/ Arnt Ole Ree Oppgis ved all henvendelse Dagkirurgi dokumentasjon mht registrering og kodepraksis ved Oslo Universitetssykehus. Vi viser til brev fra HSØ av hvor man ber om dokumentasjon for påstandene om bevisst utnyttelse av ISF finansieringen ved dagkirurgi i Oslo Universitetssykehus (OUS) hvor pasienter eksempelvis legges inn i pasienthotell/sykehotell/avdeling til neste dag eller sendes hjem i permisjon før utskrivelse for å få høyere DRG. Man ber videre om at eventuelle avvik meldes Helsedirektoratet. Beklageligvis kom denne henvendelse oss i hende først om ettermiddagen den 13/3 slik at vi hittil bare har fått gjort begrensete undersøkelser. Innledningsvis vil vi gjerne komme med noen generelle kommentarer hvordan dagkirurgi utvikles og har vært drevet i OUS. Ved innføringen av dagkirurgi var det en rekke kirurgiske inngrep som klart egnet seg for dagkirurgi med hjemsendelse samme dag. Samtidig prøvde sykehuset hele tiden å utvide repertoaret ved stadig å prøve nye inngrep som ikke uten videre var selvfølgelig for dagkirurgi. Dette var i første rekke mer avansert laparoskopisk kirurgi, men også åpen kirurgi som før var innlagt i sykehus. For å sikre seg mot komplikasjoner, ivareta pasientsikkerhet og for å vinne erfaring ift dagkirurgi, ble disse pasientene til å begynne med enten lagt inn ett døgn i en kirurgisk avdeling eller på sykehotell/pasienthotell for deretter eventuelt å kunne reise hjem. Etter hvert som man fikk erfaring ble disse inngrepene enten akseptert for dagkirurgi eller avslått. Slik utvikling er en pågående prosess også nå. Sykehuset har også en prosedyre som sier at pasienter som har gjennomgått dagkirurgi, ikke skal være alene hjemme den første natten. For pasienter uten nære pårørende eller slektninger, har dette vært løst ved overnatting på pasienthotell/sykehotell første natten. Dagkirurgisk operasjonskapasitet kan også benyttes til ikke dagkirurgiske inngrep for å forhindre ventelistebrudd, utnytte operasjonskapasitet osv. Disse pasientene må også i enkelte tilfeller legges inn i avdeling. Det foreligger derfor flere forhold ved dagkirurgi som kan føre til innleggelse i sengepost eller sykehotell/pasienthotell uten at det er snakk om utnyttelse av finansieringssystemet. I forbindelse med henvendelse fra HSØ, er påstandene oversendt de klinikkene som driver Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av blant annet Aker sykehus, Ullevål sykehus, Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Org.nr.: NO MVA

11 dagkirurgi. Dette omfatter områder som gastrokirurgi, urologi, bryst/endokrinkirurgi, ortopedi, nevrokirurgi, ØNH, gynekologi og plastikkirurgi. Alle disse avdelingene bekrefter at de koder korrekt og ikke misbruker systemet for finansiering. Imidlertid er det viktig å være klar over at pasienter kan bli innlagt i avdeling som følge av medisinske årsaker uten at dette er misbruk av systemet. Sykehuset har også kontaktet professor Johan C. Ræder for å bringe på det rene om han har konkrete eksempler på tilpasning av den nye finansieringen i OUS. Dette benekter han. Hans uttalelser i Dagens næringsliv var på generelt grunnlag. I et forsøk på å avdekke et eventuelt misbruk på annen måte, har vi kontaktet analyseenheten ved sykehuset og bedt om at de prøver å belyse problemstillingen med en databasert tilnærming. De har bekreftet at de vil prøve dette spesielt med tanke på hjemsendelse i permisjon etter dagkirurgi og utskrivelse neste dag. På grunn av den korte tiden vi har hatt til rådighet fra vi fikk henvendelsen, har vi enda ikke svar på den datamessige analysen, men velger likevel å sende vårt svar innen fristens utløp samtidig som vi lover å underrette Helse Sør-Øst hvis dataanalysen skulle avsløre misbruk av finansieringssystemet. Sykehuset ønsker også å knytte en kommentar til aktivitetsutviklingen for dagkirurgi i OUS. Spesielt Ullevål sykehus var tidlig ute med dagkirurgi og utviklet dette konseptet for en rekke kirurgiske inngrep (mammakirurgi, gastrokirurgi, gynekologi, plastikkirurgi, ortopedi, osv). Imidlertid måtte sykehuset stenge to av sine dagkirurgisk operasjonsstuer i 2010/2011 pga hygieniske forhold. Dette har klart ført til en reduksjon i antall inngrep. I løpet av 2012 er planen å konvertere noen operasjonsstuer på Aker sykehus til dagkirurgisk virksomhet og på den måten øke antall inngrep og forhåpentligvis redusere antall ventende. Med vennlig hilsen Einar S. Hysing Med. Direktør Erik Carlsen Med. fagdirektør Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av blant annet Aker sykehus, Ullevål sykehus, Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Org.nr.: NO MVA