Akutt lungeembolisme Symptomer ved akutt LE Ole Henning Skjønsberg Dyspnoe 58 84 % Smerter i thorax 58 88 % Hoste 37 54 % Hemoptyse 13 34 % Synkope 8-17 % Kliniske funn ved akutt LE Tachypnoe (> 20/min) 70 85 % Tachycardi (>100/min) 30 58 % Aksentuert P2 23 57 % Feber (>37,8 o C) 33 43 % Tegn på DVT 11 41 % Cyanose 1 19 % Klinisk presentasjonsform Kollaps, tidligere frisk Massiv LE, hø.belastning, hypoksemi, ikke lungeinfiltrater Kollaps / eksaserbasjon hjerte-lungesykdom Liten/moderat LE, vanskelig diagnostikk Pulmonal blødning / infarkt Liten/moderat LE, ofte lungeinfiltrat, ingen/beskjeden hypoksemi Isolert dyspnoe Moderat/stor LE, tachypnoe, oftest hypoksemi, ikke lungeinfiltrater
Akutt LE, differensialdiagnoser Hjerteinfarkt Pneumothorax Pneumoni Astma Pleuritt Aortaaneurysme Muskel / skjelettsmerter.. Klinisk sannsynlighet, forenklede versjoner LE lite sannsynlig + D-dimer neg: Sensitivitet 99.5% pred. verdi 99.5% Doumo et al., Annals Int Med;154(11):709-18, 2011 Klinisk sannsynlighet, Nyttig i diagnostikken av LE Well s / Geneva: Likeverdige Kombiner klinisk sannsynlighet og D- dimer Kalkuler klinisk sannsynlighet før du får D-dimer-resultatet! www.mdcalc.com EKG Normalt 13-72% ST-T forandringer 42 % S 1 Q 3 T 3, p-pulmonale, hø. grenblokk 25 % Rytmeforstyrr. 11 %
EKG, Arterielle blodgasser Lite sensitiv og lite spesifikk metode Viktig med tanke på differensialdiagnostikk P a O 2 : 80 90 % P a CO 2 ph Arterielle blodgasser, Normal P a O 2 taler i mot, men utelukker ikke akutt LE Lav P a O 2 sees ved en rekke andre sykdommer som kan forveksles med LE D-dimer Latex sensitivitet 48-93% spesifisitet 22-96% ELISA sensitivitet 84-100% spesifisitet 19-81% SimpliRed sensitivitet 84-100% spesifisitet 58-68% STA Liatest sensitivitet 93-100% spesifisitet 35-43%
D-dimer BTS statement ONLY A NORMAL RESULT [WHICH EXCLUDES PE] IS OF ANY CLINICAL VALUE; AN ABNORMAL RESULT [HOWEVER HIGH] DOES NOT IMPLY A SIGNIFICANTLY INCREASED PROBABILITY OF PE. It is strongly recommended that the test is not available to less experienced juniors. Vigilance is required to ensure that this test is not being requested inappropriately. Proper use of D-dimer tests in the context of wise clinical assessment will result in radiological confirmation of PE in at least 25% of cases, a fruitful audit topic. Failure to observe these principles partly explains why in many hospitals imaging tests for PE, particularly CTPA, are (a) increasing in number [and exposure to radiation] D-dimer Justere for alder? >50 år stigende D-dimer Aldersjustert D-dimer; antall år x 10 g/l Spesifisiteten øker med 10-20% Sensitiviteten faller; noe høyere antall falsk negative Antall CT-angio reduseres med 25-50% D-dimer, D-dimer oftest forhøyet Negativ D-dimer (kvantitativ test med sensitivitet > 95%) + liten klinisk mistanke utelukker LE Liten/ingen verdi hos gravide Aldersjustere? Rtg. Thorax (0,07 msv) Infiltrater 30 69 % Pleuravæske 20 48 % Diafragmahøystand 41 45 % Atelektase 16 21 % Negativt 3 30 %
Rtg. thorax Rtg. thorax, Sensitivitet 33 % Spesifisitet 59 % LE-diagnosen kan ikke stilles ved rtg. thorax Viktig for å diagnostisere/utelukke andre sykdommer Nødvendig supplement til lungescintigrafi Computertomografi Kan påvise diff.diagnostiske tilstander Krever standardisert prosedyre (spiral CT, multidetektor, kontrastinjeksjon,..) Problemer ved betydelig dyspnoe Relativt høy strålebelastning (1-10 msv), 100-400 x rtg. thorax Computertomografi Spiral CTA: Sensitivitet 64 100 % Spesifisitet 78 100 % Multi-detektor CTA: Sensitivitet 86-88 % Spesifisitet 92-96 % Sensitivitet subsegmentale LE: < 25 % (5 15 % av alle LE er begrenset til subsegmentale arterier)
Positiv prediktiv verdi Negativ prediktiv verdi Multi-detektor CTA + klinisk sannsynlighet Stor sannsynlighet Middels sannsynlighet Liten sannsynlighet 96 % 92 % 58 % 60 % 89 % 96 % Computertomografi, Påviser sentrale LE Usikkerhet ved perifere (< segment) LE Ca. 10 % av undersøkelsene inkonklusive Positiv CT: Start behandling (obs. ved liten klinisk sannsynlighet + <segmentale embolier) CT + liten klinisk sannsynlighet / neg. D- dimer: Ingen behandling Obs! Strålebelastning PD Stein et al. 2006 Lungescintigrafi Lungescintigrafi, Perfusjon Ventilasjon (0,8 msv) (0,4 1,2 msv) Ufarlig og billig undersøkelse Normal perfusjonsscintigrafi utelukker LE LE overveiende sannsynlig: Start behandling (obs. ved liten klinisk sannsynlighet) Alle funn mellom normal og LE overveiende sannsynlig er beheftet med stor usikkerhet og krever videre utredning
Undersøkelse av underekstremitetsvener Ultralydundersøkelse av u.ex.vener i diagnostikken av LE Rtg. Venografi Ultralyd CT-venografi (5,7 11,5 msv) Sensitivitet 29 70 % Spesifisitet 97 % Undersøkelse av u.ex.vener, Non-invasive undersøkelser foretrekkes Pasienter med symptomer på DVT Initial undersøkelse hos gravide Supplement ved diskrepans mellom CT- / scintigrafifunn og klinisk sannsynlighet Symptomdebut som ligger tilbake i tid Kardiologisk ultralydundersøkelse Visualisere LE (transøsofagal tilgang) Vurdere belastning på hø. hjertehalvdel (risikovurdering / valg av behandling) Aktuelt ved alvorlig syke pas./massiv LE Påvise diff.diagnostiske tilstander (tamponade, hjertesvikt, klaffefeil, )
Ekkofunn ved LE Synlig trombe (transøsofagal tilgang) Høyre ventrikkel dilatasjon Avflating av ventrikkelseptum Nedsatt kontraktilitet av hø ventrikkel Pulmonal hypertensjon Normal Kardiologisk ultralydundersøkelse Sensitivitet: 56 97 % (massiv LE) Spesifisitet: 82 94 % funn (visualisert LE): Behandling Funn: Videre utredning Magnetisk resonans tomografi, Pulmonal angiografi Ikke nødvendig med jod-holdig kontrast Kan diagnostisere både LE og DVT Liten tilgjengelighet Lav sensitivitet i segmentale og subsegmentale arterier Må avvente større kliniske studier Gullstandard Visualiserer lungekarene Trykkmålinger Invasiv undersøkelse Relativt høy strålebelastning (3 30 msv)
Pulmonal angiografi: Hvor god er undersøkelsen? Pulmomnal angiografi: Komplikasjoner Sensitivitet 98 % Spesifisitet 96 % Stor enighet om tolkning av angio-funn Kan påvise defekter ned til 2 mm Rutine -angiografi tvetydig i 11-25 % av tilfellene Mortalitet 0,2 % Andre alvorlige komplikasjoner 1,9 % Økt komplikasjonsrisiko: akutt hjerteinfarkt alvorlig hjertesvikt pulmonal hypertensjon Pulmonal angiografi, indikasjoner CT neg., men sterk klinisk mistanke om LE Lungescintigrafi: LE lite sannsynlig + sterk klinisk mistanke om LE Embolektomi (kirurgisk, kateterbasert) Lokalisert fibrinolyse/fragmentering Utredningsprosedyre ved liten/ moderat klinisk mistanke Negativ D-dimer Positiv STOPP UL u.ex. CTA STOPP STOPP AP/lobær (Sub)-segm. Tenk!
Utredningsprosedyre ved sterk klinisk mistanke D-dimer? CTA Utredning av gravide Rtg. thorax D-dimer (?) UL-u.ex. Scint./angio./UL-u.ex. CTA Scint.v/neg thorax STOPP STOPP STOPP Uspes. CTA / UL-u.ex. x n STOPP Alvorlighetsgrad Lav-risiko LE Lav-risiko LE Sub.massiv (middels-risiko LE) (10-15%) Massiv (høy-risiko LE) Systolisk BT >90 mmhg Ikke høyre ventrikkel dysfunksjon Ikke myokardskade Lav PESI/sPESI-score
Simplified PESI Age >80 yrs 1 Høy-risiko LE History of cancer 1 History of heart failure or chronic lung disease 1 Pulse rate >110 beats min 1 1 Systolic blood pressure <100 mmhg 1 S a,o2 <90% 1 Systolisk BT < 90 mmhg Evt. fall i systolisk BT > 40 mmhg i mer enn 15 minutter Ikke annen årsak til hypotensjon Risk classification 0 points: low risk 1 point: high risk Middels-risiko LE Systolisk BT > 90 mmhg Høyre ventrikkel dysfunskjon: EKG-funn Pro-BNP økt Høyre ventrikkel dilatasjon v/ CT Høyre ventrikkel dilatasjon eller dysfunkjson (v/ ekkokaridografi) Myokardskade Troponiner økt (TnT> 100 ng/l, ref. AHA) Behandling Lav-risiko LE Heparin (LMW, ufraksjonert) Rivaroksaban (Xarelto R ), apiksaban (Eliquis R ), dabigatran (Pradaxa R ) Warfarin
Behandling Høy-risiko LE Behandling Middels-risiko LE Overvåkning Fibrinolyse: rtpa; Alteplase (Actilyse R ): 10 mg bolus + 90 mg / 2 timer rtpa; Alteplase (Actilyse R ): 100 mg i.v. / 2 timer Overvåkning? LMWH / ufraksjonert heparin? Fibrinolyse? - rtpa; Alteplase (Actilyse R ): 100 mg i.v. / 2 timer - rtpa; Alteplase (Actilyse R ): 50 mg i.v. / 2 timer Middels-risiko LE Diagnostisert LE Konklusjon: Fibrinolytisk behandling vurderes dersom; 1) det ikke foreligger kontraindikasjoner (grundig vurdering av blødningsrisiko (>65 år) Lav-risiko LE LMW-heparin Rivaroxaban Middels-risiko LE: BT>90 + HV-dysfunksjon Myokardskade Heparin Høy-risiko LE: BT<90mmHg vedvarende Heparin 2) det foreligger uttalt høyre ventrikkelbelastining / -dysfunksjon / myokardnekrose, uttalt hypoksemi, høyre ventrikkeltrombe, DVT, progresjon av symptomer Market økning pro-bnp, TnT? Alvorlig HV-dysfunksjon? Respirasjonssvikt/hypoksemi? Takykardi, mild hypotensjon, DVT? Klinisk forverring? Ikke kontraindikasjon mot fibrinolyse Alteplase 100 mg / 2 timer i.v.
Akutt lungeembolisme Behandling Trombolyse: Indikasjoner: Høy-risiko LE : BT < 90 mmhg systolisk) Middels-risiko LE?Akutt hø ventrikkeldysfunksjon (EKG, CT, ekko, probnp, TnT ) Middels-risiko LE Konklusjon: Fibrinolytisk behandling vurderes dersom; 1) det ikke foreligger kontraindikasjoner (grundig vurdering av blødningsrisiko (>65 år) 2) det foreligger uttalt høyre ventrikkelbelastining / -dysfunksjon / myokardnekrose, uttalt hypoksemi, høyre ventrikkeltrombe, DVT, progresjon av symptomer