Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 5 Lungekreft Sist oppdatert 11.04.13 Sørlandet sykehus HF
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 2 av 10 INNHOLD 1. Bakgrunn... 3 1.1 Forekomst... 3 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF... 3 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet)... 6 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser... 7 1.5 Beskrivelse av effektivitet... 7 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet... 7 2.1 Kompetanse... 7 2.2 Ressurstilgang... 7 2.3 Samhandling... 8 2.4 Organisering... 9 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner... 9 4. Forenklet behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging... 10
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 3 av 10 1. Bakgrunn 1.1 Forekomst Lungekreft utgjør ca 10 % av alle krefttilfeller i Norge. Lungekreft er den kreftsykdommen som tar flest liv i Norge. Norsk lungekreftgruppes handlingsprogram (03.10.12) beregner at lungekreftinsidensen i 2020 vil være økt med 15-17 % fra dagens nivå. Lungekreft er den nest hyppigste krefttype hos menn og tredje hyppigste hos kvinner i Norge. Forekomsten blant kvinner er økende. I 2009 ble det diagnostisert 2648 nye lungekrefttilfeller i Norge, 2060 døde samme år av sykdommen. I Dr. Heidi Rolkes doktorarbeid Lung cancer in Agder counties in Southern Norway så man på alle pasienter utredet og diagnostisert med lungekreft på SSHF i en 3 årsperiode (14.06.02-13.06.05). Det ble diagnostisert 479 pasienter, 42 % kvinner. Halvparten ble henvist til lungelege innen 3 uker (median) etter å ha oppsøkt fastlegen første gang med symptomer på mulig ondartet lungesykdom. 71 % ble sett av lungelege innen 1 uke etter henvisning. 52 % hadde fått diagnosen og var informert om sin sykdom innen 2 uker etter mottatt henvisning, 68 % innen 3 uker. 62 % startet behandling innen 1 måned etter første kontakt med lungelege. 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF Utredning Pasienter med mistanke om lungekreft blir henvist til lungeseksjon/ lungelege på SSA, SSF og SSK. Henvisende instans er som regel fastlege, en del pasienter blir også henvist fra avdelinger der pasienten har fått påvist suspekte forandringer på sykdom/spredning som tilfeldig funn eller grunnet symptomer. o SSA: Utredning av lungekreft ved SSA foregår fortløpende, og skiller seg ikke av betydning fra SSK. Det er i hovedsak det samme forløp; henvisninger vurderes fortløpende, bronkoskopi er tilgjengelig alle hverdager, videre utredning med lungefunksjonsundersøkelser, stadieinndeling (EUS/UL/CT inkl CT veiledede biopsier) etter indikasjon/behov, og det er kort ventetid på alle undersøkelser som gjøres ved SSA. Ved behov samarbeider vi godt med SSK, slik at en CT- veiledet biopsi av pasient kan gjøres her ved ventetid der, og en EUS kan gjøres der ved behov for oss (og ikke skopør her akkurat da). Ved SSA brukes bl.a. dagpost i utredningen, og lege fyller da ut et arbeidsskjema, slik at nødvendige journalopplysninger, blodprøver, lungefunksjonsundersøkelser, bronkoskopi evt. annen undersøkelse for prøvetaking, samkjøres samme dag. Alle vevsprøver/celleprøver sendes som hasteprøver/cito OUS (RH), med telefonisk tilbakemelding ila 2(-3) dager. Opplegget er meget godt innarbeidet gjennom en årrekke, og fungerer særdeles tilfredsstillende.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 4 av 10 Videokonferansemøte med OUS / RH ukentlig. Godt samarbeid med SFK med bl.a. ukentlige videomøter. o SSF: Tett samarbeid med SSK. Henvisning (gjerne telefonisk) fra fastlegen etter røntgen thorax med eller uten CT. Dersom ingen CT bestilles dette samtidig med vurdering av henvisningen og med frist innen en uke. Samtidig planlegges og gjennomføres prediagnostikk (lab, ekg, lungefunksjon, evt. blodgass) og bronkoskopi samme dag som det gjøres CT, evt. neste hverdag. Histologi sendes CITO til avdeling for patologi, SSK. Dersom perifer lesjon, mediastinale lymfeknuter osv. henvises (skriftlig og telefonisk) til SSK for bronkoskopi, ved perifer biopsi CT-veiledet biopsi, EUS og/eller EBUS. Under utredningsperioden pleier vi å tilknytte pasienten til onkologisk enhet (fungerer som kontaktperson). Pasientens situasjon diskuteres på thoraxmøtet, SSK (SSF deltar på videokonferanse). Ellers vises til notatet fra SSK, dette gjelderavdeling for patologi, SFK og pasienter med kurativt behnadlingsopplegg, OUS). Viktig: Dersom det ikke er lungelege tilgjengelig ved SSF (ferie, permisjon eller fri) sendes henvisninger med mistanke om lungekreft direkte videre til lungeseksjonen, SSK (telefonkontakt i tillegg?) o SSK: Henvisninger fra fastlege vurderes hver, senest annenhver dag. Ved mistenkt lungekreft på røntgen thorax utført på Røntgensenteret, Kristiansand, anbefales videre utredning med CT thorax/øvre abdomen utført SSK. Lav terskel for at henvisende leger kan kontakte overlege på lungeseksjonen på telefon ved mistanke om lungekreft og avtale rask utredning. Lungelege tar så snart som mulig, som regel samme dag eller dagen etter at henvisningen er vurdert stilling til hva slags utredning som er hensiktsmessig og bestiller disse undersøkelsene, med frist innen få dager-1 uke. ( Se punkt 2.4 for planlagt endring.) Bronkoskopier gjøres hver hverdag, utfordring med lav spesialistbemanning gjennom sommeren. Ved behov for CT-veiledede lungebiopsier ses pasienten snarest av lungespesialist for å gjøre nødvendige forundersølelser (lungefunksjonsundersøkelse, EKG, klinisk us., mm) og vurdere risiko ved prosedyren. Nylig bedret kapasitet på røntgen avd., SSK grunnet økning til 2 CT-maskiner, til nå kun tilbud til 2 CT-veiledede lungebiopsier hver tirsdag grunnet stor pågang på CT-maskin. Utfordring : perioder med mangelfull dekning av radiolog med kompetanse til biopsi. Ventetid opptil 2 uker. Ved lang ventetid kontaktes SSA. Pasienten er innlagt sengepost fra dagen før til noen timer etter undersøkelsen. Biopsier sendes som hasteprøver til Avdeling for patologi, SSK, som gir ut foreløpige svar til rekvirenten telefonisk. Svar stort sett så snart teknisk mulig, 1-3 dager. Spesialundersøkelser (som EGFR-mutasjonsanalyse) sendes OUS, svartid nå ca 1 uke. Pasientens tilstand diskuteres på lokale ukentlige tverrfaglige thoraxmøter med dedikert radiolog, onkologer og lungespesialister til stede. Ved mulighet for kurativ behandling meldes pasienten til ukentlig tverrfaglig møte med thoraxradiolog, thoraxkirurg, lungemedisinere, onkologer, med flere, på OUS, videokonferanse. Ved antatt kurativ behandlingsmulighet henvises pasienten tidligst mulig i utredningen til PET-CT, OUS. Lungeseksjonen, SSK disponerer for få timer, 1 time/uke, ventetid 2-3uker. o SSHF: For å avklare stadieinndeling ofte indikasjon for ultralydveiledede prøver via spiserør (EUS) eller luftveier (EBUS). Svært bra service fra gastroseksjonen, SSK og SSA på EUS, men ventetid på EBUS som utføres annet sted i Helse
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 5 av 10 Sør-Øst. EBUS planlagt anskaffet på SSK i løpet av 2012, skal tilbys alle pasienter SSHF.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 6 av 10 Behandling: o Strålebehandling SFK, SSHF: Ventetid ca 2 uker. I 2011 behandlet 101 pasienter med 125 serier, 81 pasienter palliativt (102 serier), 3 med intensjon lokal kontroll, 17 pasienter med kurativ intensjon (20 serier). o Kirurgisk behandling: Ventetid på OUS, anslagsvis 2-3 uker? o Stereotaktisk strålebehandling: Ventetid på OUS, anslagsvis 2-3 uker? o Cytostatikabehandling: o SSK: Dagbehandling i lungeseksjonens lokaler. (Dagenhet for lungekreftbehandling, DLK) Tilbys 2, ved behov 3 dager /uke. Lungelege har ansvar. Ved peroral B-kur (dag 8): Pasienten tar blodprøver hos fastlege med kopi til DLKs lege, sykepleier på DLK ringer pas. etter avtale med lege og pasienten tar peroral cytostatika i hjemmet. o SSF: mulighet for kjemoterapi 5 dager/uke, ingen vesentlig ventetid, maks 2-3 dager, som er relatert til bemanning eller for lite romkapasitet! God tilgang til lindring, palliative pasienter tilknyttes tidlig. God kontakt også til førstelinjetjenesten (inkludert fastlegene og omsorgsentre), god og rask tilgang til SFK og lungeseksjonen. o SSA: Cellegiftbehandling gis på onkologisk poliklinikk. Kort ventetid, cellegift kan gis alle hverdager, alle aktuelle kurer tilbys (NLCGs retningslinjer), som ved lungeseksjonen SSK. o Lindrende behandling. Godt tilbud, både ambulant og lindrende avdeling. God samhandling. Utvikling med flere linjer tumorrettet behandling har økt behovet for blant annet lungeleger og billeddiagnostikk, dermed også radiologer. 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet) Overlevelse: Se 5-årsoverlevelsestall fra Kreftregisteret på diagnose C33-C34 Cancer i trachea og lunge for Aust- og Vest-Agder for perioden 2000-2009 (2 5års-intervall). Komplikasjoner: Ikke eget komplikasjonsregister. Palliasjon: I 2011 behandlet SFK 125 lungekreftpasienter med radioterapi, hvorav 102 med palliativ intensjon (4 med intensjon lokal kontroll og de resterende 19 med kurativ intensjon.) Godt samarbeid med lindrende team på alle lokalisasjoner. Pasienttilfredshet: Ikke egne tall på pasient-tilfredshet. Viktig å være bevisst på at resultat av pasienttilfredshetsunderøkelser ikke er uttrykk for kvalitet på utredning/behandling, men likevel et viktig resultat. Ønsker å følge prosjektgruppens anbefaling om et enkelt spørreskjema enkelte dager i året. (Saknr 6/12, Prosjektgruppens møte 14.06.12). Forslag: 4 enkeltdager/år, på pasienter som kommer
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 7 av 10 til cytostatikabehandling eller er innlagt lungeseksjonene og har diagnosen C 34 (lungekreft), gjennomført av dedikert sykepleier. 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser EBUS: Ca 2 uker? PET-CT:2-3 uker? Operativ behandling OUS: 2-3 uker? Stereotaktisk strålebehandling OUS: 2-3 uker? 1.5 Beskrivelse av effektivitet Nasjonale kvalitetsindikatorer-h-dir: N-20: Tid fra henvising til første behandling for lungekreft. I Helse Sør-Øst, 1.tertial 2012 ble 117 av 339 pas (34,5 %) behandlet innen 20 virkedager, på Sørlandet sykehus HF ble 14 av 24 pasienter (58,3 %) behandlet i samme periode. 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet Økning av personell og utstyr nødvendig hvis SSHF skal oppnå målsetningen om å være regionens beste områdesykehus innen kreftbehandling, både for å bedre eksisterende tilbud og møte økningen av lungekreftpasienter på ca 16 % de nærmeste 8 år. Behandlingen som tilbys blir stadig mer tilpasset den enkelte pasienter. Dette medfører tilbud til pasienter som tidligere ikke kunne tilbys tumorrettet behandling og flere linjer behandling ved progresjon av sykdommen. Ikke mulig å få til skisserte forbedringer og registreringer hvis ikke bemanningen bedres. 2.1 Kompetanse SSA: Avdelingen har nå besatt 3 overlege/lungelegestillinger med spesialister i indreog lungemedisin (en lege ikke sendt inn papirer enda, men er ferdig med all tjeneste/krav). Dette muliggjør viktig oppdatering i form av kurs/kongress/hospitering (en lege hospitert 6 uker ved Rikshospitalets lungeavdeling i vår). SSF: økt samarbeid inkludert regelmessig hospitering 1 dag/ måned ved lungeseksjonen SSK fra november 2012. SSK: Lungeleger planlegger å tilegne seg erfaring med EBUS, antakelig i drift vinteren 2013. 2.2 Ressurstilgang SSA: Behov, og ønske, om 4. lungelege dedikert lindrende senger og poliklinikk. Stilling på plass, det arbeids aktivt med rekruttering. Det er også behov for sykepleier i 50 % stilling for koordinering utredning/diagnostikk/oppfølging i behandlingsfasen og de første 1-2 år av lungekreftpasienter. Stillingen kan med fordel lokaliseres onkologisk poliklinikk. Stillingen er ikke tenkt å erstatte/gå inn i lindrende team/avdeling, og ikke sengepost/ eller selve (poliklinisk) behandling, men tiltenkt oppfølgende koordinering
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 8 av 10 av ca 80 nye lungekrefttilfeller i Aust-Agder (og ca 120 nye tilfeller i Vest-Agder - egen stilling i Vest-Agder). Ved en alvorlig sykdom som lungekreft er god logistikk i utredning og behandling, riktig informasjon, god omsorg, muligheter for telefonisk/personlig kontakt ved spørsmål omkring forløp, reaksjon på diagnose, reaksjon på behandling etc. svært viktig. En koordinerende person omkring dette vil sikre kvalitet, god logistikk, og ett raskt utrednings og behandlingsforløp. SSF: relativ rask tilgang til CT og prediagnostikk inkludert evt. kardiologisk vurdering, god tilgang til videre utredning og diskusjon ved lungeseksjonen SSK (innen noen dager, ved behov samme dag). SSK overtar utredningen i perioder med manglende legeressurser ved SSF, men trenger ressurser for dette, dette inkluderer også muligheter/ tid for diskusjon. SSK: Behov for 1 ny lungespesialist for å klare økning i antall pasienter som skal utredes og tilleggsoppgaver for SSHF (EBUS). Behov for 1 sykepleier i 100 % stilling, i forbindelse med utredning av ca 120? nye kreftpasienter/år samt oppfølging av pasienter med tilbakefall/progresjon av sykdom, forbedre logistikk i kreftutredning, avlaste lungelege og være kontaktperson til pasient/pårørende. Behov for flere radiologer med spesialkompetanse, for sårbart med kun en dedikert radiolog, for eksempel i ferieavvikling. CT-behov allerede økt og vil øke ytterligere. Utskiftning av den eldste CT-en snarest, så mye nedetid/reparasjoner at det går ut over ventetid. Behov for MR nr. 2 snarest. Økt tilgang på PET-timer, øke fra 1 til 2 /uke. SSHF må sammen med SFK vurdere om det er behov for egen PET. Delutvalg lungekreft ser det ikke som sin oppgave å uttale seg om dette behovet. Behov for 2 nye strålemaskiner, (Linac, se vedlegg fra Dr. Kasti) 2.3 Samhandling Avdeling for patologi har bedt oss vurdere å endre SSAs praksis med å sende histologi/cytologi til OUS. Lungeseksjonen SSA har et velfungerende tilbud fra OUS, er for dårlig bemannet på legesiden og ønsker ikke å endre en velfungerende praksis, noe delutvalget har forståelse for. Imidlertid ønsker avdeling for patologi, SSK, et større og mer variert volum for å utvikle et mer robust fagmiljø. Ønske om å tilby pasienten utredning/behandling ved det sykehuset pasienten ønsker uavhengig av bostedskommune er avhengig av at seksjonene får ressursøkning ved økt pasienttilgang. Samhandle om prosedyrer, undervisning og årlige faglige møter for alle ansattegrupper. Samhandling SSHF/OUS: Onkolog fra SSHF bør være med på kirurgmøte (videokonferanse OUS) ang pasienter med NSCLC i stadium3a/3b og ved planlagt stereotaktisk strålebehandling når strålebehandling skal gis ved SFK, SSHF. SSA: Fellesundervisning med lungeseksjonen SSK, fellesmøte onkolog-røntgenlegelungelege, for øvrig som anført side 3 under utredning. SSF: Tverrfaglig thoraxmøte som videokonferanse fra november 2012, dessuten trenges en del støtte fra lungeseksjonen SSK pga begrensete legeressurser ved SSF.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 9 av 10 SSK: Tilby EBUS til hele SSHF. 2.4 Organisering Foreslå at SSHF kan melde opp pas. til videokonferanse med OUS x2/uke, oppmelding frem til 24 timer før møte. (Nå x 1/uke, oppmeldingsfrist mandag kl 12 før møte onsdag kl 14 for SSKs del.) Enklere logistikk for at SSHF kan utnytte nytt tilbud om PET-CT på OUS, Ullevål. Forslag om at pasientkoordinator lokalt kan kontakte en pasientkoordinator på OUS som organiserer tilbudet på OUS. Henvisninger til CT på pasienter med mistenkt lungekreft skal prioriteres. Time skal gis så snart som mulig og hensiktsmessig, senest innen 3 virkedager hvis det ikke foreligger medisinske forhold som taler mot dette. Rehabilitering etter lungekreft: Ikke eget tilbud. Leger og sykepleier har henvist til eksisterende tilbud som mestringskurs, fysikalsk behandling på hjemstedet, mm. etter behov. 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner Resultat: Det viktigste målet på resultat er overlevelse relatert til stadie. Medisinsk avdelings ledelse, SSK, er positive til forslag om opprettelse av et avdelingsinternt kvalitetsregister på lungekreftutredning og overlevelse relatert til stadie, men ikke mulig på budsjett for 2013. Dette skal meldes inn i virksomhetsplanen og tas opp som et forslag på budsjettet for 2014. Plan om at dette skal utvikles likt for SSA og SSK, og at SSK også registrerer pas. fra SSF grunnet lite antall på SSF. Inntil videre monitorere med tall innhentet via Kreftregisteret, diagnose C33-C34 samlet 5-årsoverlevelse, og 1- og 2 årsoverlevelse stadium 4. Resultatene vil da gjenspeile bostedsfylke, ikke behandlingssted. Komplikasjoner: Ønskelig å opprette eget komplikasjonsregister, hvis mulig i DIPS. Antall komplikasjoner ikke nødvendigvis uttrykk for dårlig kvalitet, påregnelig risiko ved adekvat utredning og behandling. Likevel av interesse for å følge egen virksomhet over år. Forslag om å registrere antall pasienter med 1) pneumothorax under utredning for lungekreft der drensbehandling ble nødvendig og 2) neutropen infeksjon under lungekreftbehandling der sykehusinnleggelse ble nødvendig. Innhenting av parametre av sekretær/ sykepleier, årlig rapport.
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Side 10 av 10 4. Forenklet behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging Oppgavefordelingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten skal tydeliggjøres o Henvisende lege anbefales å ringe direkte til den respektive lungeseksjonen samtidig med at det sendes rekvisisjon til CT thorax/øvre abdomen. o Lage informasjonsbrev/journalnotat til pasienten med kopi til fastlege om seponering av evt. medikamenter under utredning grunnet blødningsfare, i tillegg muntlig informasjon til pas. o I løpet av arbeidet avklare om oppfølgingen etter lungekreftbehandling er lik på de forskjellige lokalisasjoner på Agder og om en evt. forskjell er tilsiktet og hensiktsmessig. Lungekreftpasienter er anbefalt kontroll i til sammen 5 år etter kurativt rettet behandling. På SSK og SSF overføres kontrollene etter 2 år til fastlege. Gjøres dette på SSA? o Diskutere om oppgavefordelingen mellom fastlege, lungeseksjon og lindrende team er hensiktsmessig, forskjellig innad i SSHF? Ved SSF mange oppgaver integrert i medisinsk avdeling, god kontakt til førstelinjetjeneste. o Peroral cytostatikakur, ofte såkalt B-kur dag 8, gis ambulant på SSK. Ved SSF muligheter for kjemoterapi 5 dager per uke, dag 8 behandling litt avhengig av pasientens ønsker og hvor vedkommende bor. Hvordan er det organisert på SSA? o SSA har god erfaring med å sende cytologi/histologi til OUS/DnR og ønsker ikke å forandre en velfungerende praksis. Arbeidsgruppen forstår manglende motivasjon for å endre et velfungerende opplegg, spesielt i en situasjon med mangel på subspesialister. Evt endring bør initieres fra et overordnet nivå hvis hensiktsmessig. Se punkt 2.3. o I oppdragsdokumentet angitt at pasienter som henvises med mistanke om kreft skal få utnevnt en egen kontaktperson. Tydeliggjøre for pasient og fastlege hvem som er pasientens kontaktperson, det kan være hensiktsmessig at dette endres i overgang utredning til behandling. Forslag om å opprette stilling for sykepleier på lungepolikinikk som skal ha ansvar for logistikk, registrere 5-10-20 (ventetid i dager på vurdering av henvisning, oppstart utredning og oppstart behandling), komplikasjonsregister, utfylling av kreftmelding, oppdatering av prosedyrer, mm. Innspill på hvordan dette bør organiseres. Ved SSF brukes allerede i dag sekretær/sykepleier ved onkologisk enhet som kontaktperson ved kreftutredning hos mange pasienter. Det vises til behandlingslinje for Lungekreft i EkWeb.