1 Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune
2 Kommunene Nye oppgaver og ansvar; hastetilbud, forskning, folkehelse Nye organisatoriske løsninger Samhandling mellom enheter i kommunen Samhandling mellom kommuner Samhandling mellom kommuner og helseforetak Nye roller Bestiller/betaler for spesialisthelsetjenester Nye styrings- og ledelsesutfordringer Allmennlegene Interkommunale samarbeid og partnerskap Ny kompetanse (Sigrun Vågeng,KS)
Rammebetingelser i endring Kommunene: Folk bor i økende grad i eget hjem selv med betydelig sykdomsbelastning og skrøpelighet. Sykehus: Redusert antall senger Mer dagbehandling / poliklinisk behandling Økende (sub)spesialisering Kortere liggetid Pasienter skrives ut tidligere og i mer sårbar fase
4 Pasientforløp Kommune: Parallelle behandlingssøyler Funksjonsevne + mestring Generalister Sykehus: Hierarkisk system Diagnose + behandling Spesialister
5 Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt
6 Pasientforløp og pasientperspektiv i samhandlingsreformen «Alle som arbeider i helsetjenesten har en plikt til å legge pasientperspektivet til grunn for sine handlinger. Dette medfører også en plikt til å se utover egne faglige rammer og forsøke å se pasientens helhetlige situasjon» «Forløpstenkningen har som formål å bidra til at alle systemer og tjenester rettes inn mot hjelp slik at den enkelte selv kan mestre sitt liv eller gjenopprette funksjoner/ egenmestring i størst mulig grad.»
7 Noen hovedpremisser for kommunene Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i kommunehelsetjenesten har. Oppgavene må ha et tilstrekkelig volum som forsvarer de tilpasningene og den ressursøkningen som må iverksettes Det må omhandle pasientforløp der kommunen eller kommunens helsepersonell reelt vil kunne styre valget av behandlingsalternativer (Anders Grimsmo)
8 Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 37% 37% 40% 60% Poliklinikk Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner (Anders Grimsmo)
10 Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt (Anders Grimsmo)
11 Sykehjem Spesialfunksjoner? Rehab? Palliasjon? Smittevern? Uttagerende demente? Psykiatri? Etterbehandling? Intermediærenheter / halvannenlinjetjeneste?
12 Eksempler på oppgaver for intermediærenheter: Akuttmedisinsk diagnostikk og behandling (Ørlandet med. Senter) Stabilisering før transport til sykehus (sykestuer) Behandling av enklere (avklarte) tilstander (sykestuer) «Lavterskeltilbud» til kronisk residiverende syke (sykestuer) Utredning til et visst nivå (Storetveit) Spesialistpoliklinikk (sykestuer / DMS) Kreftbehandling og terminal omsorg (Øya helsehus) Lokal rekonvalesens / rehabilitering: forkorter sykehusoppholdet (Søbstad helsehus Y sykestuer / DMS)) 12
13 Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad Pasienten er 60 år eller eldre og er fra Trondheim Pasienten er ferdig utredet for den akutte sykdommen som førte til innleggelse Pasienten kan høyst sannsynlig reise til eget hjem etter endt behandling for aktuell lidelse Pasienten har ikke alvorlig grad av demens, forvirringstilstand eller psykiatri som medfører omfattende oppfølging av lege, sykepleier 24 timer i døgnet
14 6 måneder 70 60 50 40 30 Søbstad St.Olavs 20 10 0 Døde Reinnlagte Bistand hjemme Klarer seg selv (BMC Public Health 2007,7:68)
15 Overlevelse 12 måneder Log Survival Function 0,0 Hospital General hospital group Intervention group -0,1 Log Survival -0,2-0,3-0,4 0 100 200 days Overlevelse Søbstad-gruppen: 335,7 dager (95 % CI 312,0-359,4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292,8 dager (95 % CI 264,1-321,5) p=0,03 300 400 Scand J Pub Health 2008;36:197-204
16 Intermediære løsninger Potensielle fordeler Nærmere hjemmet Bredere kartlegging av pasient? Funksjonskartlegging, mestringsperspektiv Potensielle ulemper Lavere kompetanse Sårbarhet i forhold til nøkkelpersonell Mindre intensiv rehabilitering Lavere beredskap for akutte forverrelser Forskyvning 16
17 Pasientforløp som metode for risiko og sårbarhetsvurdering - erfaringer Satte sammen et representativt utvalg- leder / utøvernivå (legetjeneste, hjemmetjeneste,andre helsetjenester, brukerrepresentanter, (bestillerkontor)) Tenkte pasientforløp fra en pasient blir dårlig hvor er det risiko for at det svikter? Hvilke tiltak kan vi sette i sving?
19 HPH - PASIENTFORLØP FOR BRUKERE AV HJEMMETJENESTEN Hjem: Bruker/pårørende DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING VURDERING AV SYKEPLEIER innen 3 døgn OPPFØLGING MED PRIMÆRKONTAKT innen 4 uker Hjemmetjeneste FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE innen 14 dager HVK VURDERINGSBESØK/ TELEFON Sykehus: PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS
20 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Kontakt hjemmetjeneste Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Poliklinikk Møte sykehus kommune Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
21 PIXI; Lommeutgave av sjekklister TRONDHEIM KOMMUNE
22 Tenk gjerne nytt men har man utnyttet potensialet i de eksisterende tjenestene? Tenk pasientperspektiv Tenk pasientforløp Generalistperspektivet er vår styrke Husk at et av formålene i samhandlingsreformen er at den samlede helsetjeneste skal bidra til at den enkelte selv kan mestre sitt liv eller gjenopprette funksjoner/ egenmestring i størst mulig grad