Vår tids folkehelseutfordringer Hva er forebyggbart? Om epidemiologi og folkehelse. Kommuner og regionale aktører i Oppland

Transkript

1 Vår tids folkehelseutfordringer Hva er forebyggbart? Om epidemiologi og folkehelse Kommuner og regionale aktører i Oppland Camilla Stoltenberg Direktør, Folkehelseinstituttet Professor II, UiB

2

3 Vår tids folkehelseutfordringer Hva er forebyggbart? Basisforedrag om epidemiologi og utdyping av sentrale begreper Hva er de største folkehelseutfordringene i Norge i dag, og hva er viktige årsakssammenhenger og forebyggingspotensialet i dette utfordringsbildet? Perspektivet omfatter to retninger i epidemiologien, fra et tradisjonelt fokus på sykdom, død og risikofaktorer, til sosial epidemiologi med indikatorer som helse, levekår, livskvalitet og trivsel Hvordan har epidemiologien som fagfelt utviklet seg i tråd med folkehelsearbeidets økende fokus på sosiale determinanter for helse? Hvilke samfunnsforhold bidrar til sykdomsutvikling, og hvilke forhold/faktorer bidrar på den andre siden til helsefremming?

4 AGENDA 1. Hva er epidemiologi og folkehelse? 2. Hvilke folkehelseutfordringer har vi? 3. Hva kan forebygges og hvordan? 4. Hva slags kunnskap trenger vi for bedre folkehelse? 5. Oppsummering og spørsmål

5 I. Hva er epidemiologi og folkehelse?

6 Hva er epidemiologi? Epidemiologi er vitenskapen om utbredelse, årsaker og virkninger av helse og sykdom i befolkninger Epidemiologien og tilgrensende/overlappende fag er grunnlaget for folkehelsearbeidet - forståelsen, policy, beslutninger og tiltak

7 Hva gjør epidemiologer? Epidemiologer arbeider med Planlegging og design av studier Datainnsamling Analyse/statistisk analyse Tolkning Publisering Formidling Kunnskapsoppsummering

8 Hva må vi vite? FOREKOMST Hva er forekomsten og fordelingen av risikofaktorer og sykdom og død? ÅRSAK Hva er risikofaktorene og årsakene til sykdom og død? Hva er konsekvensene av sykdom? EFFEKT Hvilke tiltak virker?

9 Noen emner fra epidemiologiens historie Utbrudd av smittsomme sykdommer Miljøfaktorer/røyking som årsak til kreft Kosthold/røyking og hjertekarsykdom Årsaker til medfødte misdannelser Fattigdom, barnedødelighet og mødredødelighet Psykiske lidelser, ulykker og selvmord Screening for kreftsykdommer Vaksine-effekter Bivirkninger/senvirkninger av medikamenter etter at de er markedsført Sosial ulikhet, utdanning og helse

10 Typer epidemiologi Deskriptiv epidemiologi Helseovervåking Forekomst: Prevalens og insidens etter alder, kjønn, geografi, utdanning osv Utbrudd, «clustere» Analytisk epidemiologi Finne årsaker til sykdom og død Konsekvenser av sykdom Effekten av tiltak

11 Mål på sykdomsforekomst Andeler Prevalens Kumulativ insidens «Case fatality rate» Rater Insidens Dødelighet

12 Analytisk epidemiologi Hva er spørsmålet? Valg av design Eksperiment? Prospektiv studie? Unngå systematiske feil «Confounding», skjevhet Valg av statistiske metoder

13 Design Forskningsprosjektets struktur Hva slags datainnsamling? 3 dimensjoner Eksperimentell eller observasjonell Prospektiv, retrospektiv eller tverrsnitt Uavhengighet eller avhengighet mellom deltagere

14 Vanlige design Intervensjonsstudie Observasjonell, prospektiv kohort Retrospektiv kasus-kontroll studie Tverrsnittstudie

15 Intervensjonsstudie Kontrollert eller ikke Randomisert eller ikke (unngå confounding) Blindet eller ikke (unngå målefeil) Viktig i kliniske studier

16 Kohortstudie Kan svare på mange spørsmål Eksponering måles før utfallet Tar tid Dyrt for sjeldne tilstander

17 Kasus-kontroll studier Retrospektiv: utfallet er kjent før informasjon om eksponeringen samles inn Tar ikke (alltid) lang tid Kan være relativt billig «Bias» kan være et problem

18 Tverrsnittstudie Brukbart for å beskrive prevalens Vanskelig å tolke med tanke på hva som kommer først (virkning og årsak) Er billig og går raskt

19 Andre design Familiestudier Tvilling Adopsjon Triader (mor, far, barn) Økologiske studier Rater og andeler, men ikke data på individnivå

20 Unngå systematiske feil Seleksjonsfeil: Velger feil utvalg av deltagere Informasjonsfeil: Gjør gale målinger «Confounding»: Tar ikke hensyn til andre variable

21 Konklusjon Viktigst: Å formulere et presist og interessant spørsmål Velge et design som kan svare på spørsmålet Unngå systematiske feil

22 Hva er folkehelse? Litt fritt etter WHOs definisjon Folkehelse er alle organiserte tiltak for å forebygge sykdom, fremme helse og forlenge liv i befolkningen som helhet

23 Uklar avgrensning Politikk - Samfunnsmessige tiltak Folkehelse Klinisk pasientnær praksis

24 Prioriteringsdilemmaet Vanskelig å prioritere forebygging framfor behandling selv om dette gir mer helse for pengene Det vil alltid være uløste behandlings- og omsorgsbehov Sterke økonomiske interesser, media og profesjoner trekker oppmerksomhet og ressurser til spesialisert behandling Bilder og historier om framtidig syke mennesker finnes ikke i dag

25 Forebyggingsparadokset Tiltak som tilsynelatende har beskjeden effekt, men er rettet mot mange, kan ha langt større effekt enn tiltak som har stor og målbar effekt på individnivå, men som treffer få Prioritering mellom målrettede forebyggende tiltak for risikogrupper og brede forebyggende tiltak rettet mot hele befolkningen er politisk utfordrende

26 Universelle ordninger Generelle velferdsordninger er effektive for utsatte grupper Velferdsordninger som er universelle og tilgjengelige for alle gir bedre helse i befolkningen, er ikke stigmatiserende og bidrar til å forebygge at mennesker havner i sårbare situasjoner Verdens helseorganisasjon og Verdensbanken anbefaler universelle ordninger som en viktig tilnærming i post 2015-utviklingsagendaen

27 Folkehelsemeldingen God helse felles ansvar Stortingsmelding 34 April 2013

28 Mål for folkehelsearbeidet Norge skal være blant de tre landene i verden som har høyest levealder Befolkningen skal oppleve flere leveår med god helse og trivsel Vi skal skape et samfunn som fremmer helse i hele befolkningen og reduserer sosiale helseforskjeller

29 Tilbake på pallen? Norge 1950-tallet: Verdens høyeste forventede levealder Norge 2010: menn #12 kvinner #13

30 Forventet levealder (år) nor.e0[, 3] 2] Norge : Forventet levealder Japan (86) Stagnasjon kvinner China (76) USA (80) 83.2* 78.9* Stagnasjon menn , Fattigdom Kongo (50) Afghanistan (44) Sør-Afrika (55) India (66) Krig-pandemi Egypt (71) Krig Fallende spedbarnsdødelighet Tobakk Farlig fett Overvekt Inaktivitet Alkohol Hjertekarrevolusjon FHI-rapport 2012:4 side 12 Datakilde: Human mortality database; *SSB-tall for :2006

31 Økning i levealder 2,2 måneder hvert år 5 timer hvert døgn 12 minutter hver time

32 Kvinner lider menn dør? De siste 25 årene har levealderen økt med ca 3 år for kvinner ca 6 år for menn

33 Økning i forventet levealder gjennom 100 år 1910 Kvinner 59 år Menn 56 år 2010 Kvinner 83 år Menn 79 år +24 år +23 år

34 II. Hvilke folkehelseutfordringer har vi?

35 Sykdomsbyrdeprofil for Norge Faktaark for Norge 4 sider På engelsk

36 Alle dødsfall 2010 Dødeligheten har gått betydelig ned i alle aldersgrupper siden 1990 Mest hos barn 0-15 år og voksne år Minst hos unge menn år Knyttet til rus og ulykker Norge dårligere enn andre land

37 Årsaker til tapte leveår 2010 Tre på topp Hjertesykdom 15% 54% ned fra 1990 Hjerneslag 7% 42% ned fra 1990 Lungekreft 6% 27% opp fra 1990

38 Årsaker til tapte leveår 2010 Økning fra 1990 KOLS 54% Alzheimer 157% Rus 206%

39 Hva lider vi av? År levd med helsetap Sykelighet i Norge i 2010 Psykiske lidelser: Alvorlig depresjon Angstlidelser Rusmisbruk Schizofreni Smerter i korsrygg Nakkesmerter Annen muskelskjelettsykdom Diabetes KOLS Astma Migrene Alzh Fall Ulykker/vold Ikke-smittsomme sykdommer Trafikkulykker Smittsomme sykdommer Kilde:

40 Helsetapsjusterte leveår Fra topp Ryggsmerter 2. Hjertesykdom (IHD) 3. Alvorlig depresjon 4. Hjerneslag 5. Fall (lårhalsbrudd) 6. KOLS 7. Diabetes 8. Lungekreft 9. Angst 11. Alzheimer 14. Alkohol 15. Rus 16. Trafikk 17. Selvskading

41 Risiko for død i Norge 2010 Usunt kosthold Høyt blodtrykk Røyking Overvekt/fedme Fysisk inaktivitet Høyt kolesterol Høyt blodsukker Alkohol Lav bentetthet Rusmiddelbruk Radon Antall dødsfall IHME

42 År Bedre helse større ulikhet Forventet gjenværende levetid ved 35 års alder Menn Kvinner Steingrímsdóttir et al. (2012) Eur J Epidemiol 27: Årstall Grunnskole Videregående Høyere utdanning

43 Hvorfor? Samlet forklarte hjerte- og karsykdommer, lungekreft og KOLS 60% av forskjellen Sosiale helseforskjeller i røykevaner er antagelig den viktigste årsaken

44 Norge på europatoppen i røykeforskjeller!

45 Røyking 38% 10%

46 Fedme, år Kilde: Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser

47 Mosjon Kilde FHI: Helseundersøkelser blant åringer i Oslo, Hedmark, Oppland, Troms og Finnmark

48 Hva er sosiale helseforskjeller? Systematiske forskjeller i helsetilstand som følger sosiale og økonomiske kategorier spesielt utdanning, yrke og inntekt (sosial gradient). Grupper i samfunnet med spesielle sosiale, kulturelle eller økonomisk problemer som medfører helseproblemer (utsatte grupper) 48

49 Hva vet vi? Generelt god helse i Norge, men ikke for alle Vi har hatt helseforskjeller i Norge så lenge vi har hatt tall om dette Helseforskjellene i Norge ser ut til å øke, målt i dødelighet hos voksne Sosiale gradienter er dokumentert for mange mål på helse levealder, spedbarnsdødelighet, psykisk helse, selvrapportert helse, kreft, hjerte-karsykdommer, muskel- og skjelettlidelser og ulykker

50 Hva vet vi ikke? Forklaringene på de sosiale helseforskjellene er sammensatte Gammel sjanseulikhet Utdanning hjelper Ny konsekvensulikhet Utstøting forsterker Årsakene til årsakene til årsakene.er vanskelige å gjennomskue Hvordan vi skal redusere forskjellene kan virke som et mysterium

51 Helse i alt vi gjør «Prinsippet om helse i alt vi gjør innebærer mer enn helsepolitikk, det dreier seg om å utvikle en helsevennlig politikk i alle sektorer» (side 51 Meld.St.34)

52 III. Hva kan forebygges og hvordan?

53 Smartere forebygging Hvor er det mest å hente? Massestrategi Høyrisikostrategi

54 300 Blood Pressure and Twenty-year Mortality Bergen, Norway; years old men H. Meyer < > 200 Systolic blood pressure R.Selmer, Am J Epidemiol 1992:136:

55 Rate/10000 personyear 300 Blood Pressure and Twenty-year Mortality Bergen, Norway; years old men 250 CHD H. Meyer < > 200 Systolic blood pressure R.Selmer, Am J Epidemiol 1992:136:

56 Rate/10000 personyear 300 Blood Pressure and Twenty-year Mortality Bergen, Norway; years old men 250 CHD =264, 180+=103 0 < > 200 Systolic blood pressure R.Selmer, Am J Epidemiol 1992:136:

57 Blodtrykk og hjerte-karsykdom BT er Normalfordelt (sånn ca) Risikoen for hjerte-karsykdom øker gradvis med økende BT, uten noen terskel som skiller de som får og de som ikke får hjerte-karsykdom Selv om de med høyest BT har størst risiko, har også de med normal BT en viss risiko Fordi det er langt flere med normal BT enn med høyt BT, vil mange personer med normal BT får hjertekarsykdom Dette tilsvarer det en ser for kolesterol og hjerteinfarkt og (redusert) benmasse og brudd og mange andre risikofaktorer H. Meyer 2011

58 Mest å hent ved å forbedre levevanene hos De mange De som har et dårlig utgangspunkt og dermed store muligheter for forbedring

59 Kjente risikofaktorer som vi kan påvirke Fire store Kosthold Røyking Alkohol (og andre rusmidler) Stillesitting

60 Tapte leveår 1. Hjertesykdom 2. Slag 3. Lungekreft 4. Tykktarmskreft 5. KOLS 6. Selvmord 7. Lungebetennelse 8. Alzheimer 9. Overdose 10. Brystkreft

61 År levd med helsetap 1. Korsryggsmerter 2. Alvorlig depresjon 3. Angstlidelser 4. Nakkesmerter 5. Fallulykker 6. Diabetes 7. Andre muskelskjelett lidelser 8. Alkoholmisbruk 9. KOLS 10. Alzheimer

62 Risikofaktorer 1. Kosthold 2. Røyking 3. Høyt blodtrykk 4. Høy BMI 5. Inaktivitet 6. Høyt blodsukker 7. Høy kolesterolverdi 8. Alkoholmisbruk 9. Yrkesrisiko 10. Stoffmisbruk

63 Usunt kosthold på første plass Rangering av risikofaktorer for sykdomsbyrde (DALYs) i EU, USA, Canada, Australia, Norge «usunt kosthold» ligger på førsteplass i nesten alle disse landene «usunt» ligger på første plass i Norge: > dødsfall årlig kan tilskrives kostholdsfaktorer Røyking ligger på andreplass i Norge Fra nettsiden til Institute of health metrics and evaluation, Seattle, USA

64 Hvordan bidrar kosthold til sykdomsbyrde? Lite nøtter og belgfrukter Mye salt Lite grønnsaker Lite omega 3 Lite frukt

65 Risikofaktorer for sykdomsbyrde fordelt på alder Kosthold Fysisk inaktivitet

66 Overvekt og fedme (BMI>25) Norge 55% Kina 28% USA 67% BMI=25 Høyde 175 Vekt ca 77 kg

67 BMI er ulikt fordelt på alder i Norge Menn % Kvinner %

68 Andel overvektige: BMI Eks 175cm, 85 kg Menn Kvinner Menn: fra 15% til 30% Kvinner: fra 15% til 20% SSB år gamle

69 BMI hos menn, år, % BMI Haakon E. Meyer 2013 Meyer et all. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005

70 BMI hos menn, år, % BMI 30 = Høyde 175 cm Vekt ca 92 kg 10 BMI = 30 kg/m 2 4,3% BMI Haakon E. Meyer 2013 Meyer et all. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005

71 BMI hos menn, år, % BMI = 30 kg/m 2 14,7% BMI Haakon E. Meyer 2013 Meyer et all. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005

72 Forebygging nytter Stort helsepotensial WHO og WCRF God dokumentasjon for at et sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet og røykefrihet kan redusere risikoen for Hjerte- og karsykdommer Type-2-diabetes Kreft

73 Kosthold i Norge

74 Liter/p/år Brus og vann. Liter/person/år. Bryggeri- og Drikkevareforeningen. Brudd i statistikken Totalt Sukret Søtet Vann

75 Sjokolade og sukkervarer. Solgte kg/person/år. Norske Sjokoladefabrikkers Forening.

76 NNR 2012 hovedpoeng Helheten i kostholdet Gunstig fettsyresammensetning Grove karbohydrater Fysisk aktivitet minst 150 min/uke Redusere inaktivitet

77 NNR anbefalinger

78 Norske kostråd: Små grep, stor forskjell

79 Forebyggingsparadokset Tiltak som tilsynelatende har beskjeden effekt, men er rettet mot mange, kan ha langt større effekt enn tiltak som har stor og målbar effekt på individnivå, men som treffer få Prioritering mellom målrettede forebyggende tiltak for risikogrupper og brede forebyggende tiltak rettet mot hele befolkningen er politisk utfordrende

80 Forebygging nytter Forebygging er det eneste som nytter Handler om oss alle Massestrategi versus høyrisikostrategi Strukturelle endringer gir større mulighet for individuelle endringer

81 IV. Hva slags kunnskap trenger vi for bedre folkehelse?

82 Hva må vi vite for å forebygge? FOREKOMST Hva er forekomsten og fordelingen av risikofaktorer og sykdom og død? ÅRSAK Hva er årsakene til sykdom og død? Hva er konsekvensene av sykdom? EFFEKT Hvilke tiltak virker?

83 Hva trenger vi kunnskap om? Infeksjons sykdommer Ukjent årsak «Livsstilssykdom»

84 Hvordan får vi kunnskap Helseregistre Helseundersøkelser Biobanker ANALYSE

85

86

87 Infrastruktur for kunnskap Registre, helseundersøkelser og biobanker Registre hele befolkningen Biobank Kohort Kliniske data 87

88 Helseundersøkelser med biobanker CONOR > Regionale helseundersøkelser HUNT, HUSK, Tromsøundersøkelsene, HUBRO, Oppland/Hedmark, Troms, Finnmark m fl MoBa > Den norske mor og barnundersøkelsen

89 Visjon Vi skal ha kunnskap om kvalitet på behandling befolkningens helsetilstand årsaker, forløp og konsekvenser Kunnskapen skal være fortløpende oppdatert pålitelig personvernmessig sikker

90 Når gullstandarden randomiserte kliniske forsøk - ikke passer For tidkrevende For dyrt For snevre pasient-/deltager-grupper Ikke virkelig Ikke mulig Ikke etisk forsvarlig

91 Kunnskap om forekomst og fordeling

92 Norsk pasientregister Autisme, ADHD, epilepsi og cerebral parese Norsk pasientregister (NPR) Barn født Befolkningsdata fra SSB Diagnoser fra spesialisthelsetjenesten (sykehus og poliklinikker) Komplette data fra alle offentlige institusjoner

93

94 Forekomst ved 11 års alder Autisme (ASD) 0,8% ADHD 3,4% Epilepsi 1,1% CP 0,3% Minst 5% har en eller flere slike diagnoser Antagelse: NPR har fanget opp 60% av ASD/ADHD/epilepsi, 85% av CP

95 AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSER (ASD) Barn i Norge 6-12 år Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark 0,016 0,014 0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 % ASD

96 ADHD Barn i Norge 6-12 år

97 Kunnskap om risikofaktorer og årsaker

98 Online first 16 jan 2013

99 Pandemivaksinasjon økte ikke risikoen for dødfødsel Gravide som ble vaksinert i svangerskapet hadde ikke økt risiko for dødfødsel. Gravide som ble vaksinert i svangerskapet hadde en betraktelig lavere risiko for å få influensa. Gravide som fikk influensadiagnose under pandemien hadde nesten doblet risiko for dødfødsel. 117,347 fødsler fra før, under og etter pandemien Ca gravide kvinner vaksinert Siri Håberg et al, The New England Journal of Medicine 2013

100 Resultater 117,347 fødsler fra før under og etter pandemien Ca gravide kvinner vaksinert Gravide som var vaksinert hadde IKKE økt risiko for dødfødsel adjusted hazard ratio, 0.88; 95% CI, Gravide som fikk influensa (KUHR) under pandemien hadde nesten doblet risiko for dødføsel adjusted hazard ratio, 1.91; 95% CI, Gravide som ble vaksinert hadde lavere risiko for influensa (KUHR) adjusted hazard ratio, 0.30; 95% confidence interval,

101 Temporal Distribution of Vaccination and Laboratory- Confirmed Pandemic Influenza. Håberg SE et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

102 Reseptregisteret (NorPD) Antivirale medisiner Andre medisiner Meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) Positive H1N1 tester Dato for symptomdebut HELFO-data (KUHR ) Fastlege/legevakt Influensa Andre diagnoser Norsk Pasientregister (NPR) Diagnoser m/dato DSF - Folkeregisteret Studiepopulasjon Sivilstatus Statistisk Sentralbyrå (SSB) Inntekt Utdannelse Fødselsregisteret (MFR) Fødselsutfall Kronisk sykdom og tilstander hos mor Perinatale diagnoser Vaksinasjonsregister et (SYSVAK) Vaksinasjonsstatus Dato for vaksinasjon 102

103

104 Folattilskudd -4 til +8 uker i svangerskapet MoBa koblet til Norsk pasientregister og klinisk undersøkelse De første 270 barna som ble diagnostisert med autismespekterforstyrrelser 104

105 Nesten halvert risiko Autisme hos barna Mødre som tok folat 0.10% Mødre som ikke tok folat 0.21% Mødre som tok folat (kun folat) Justert OR 0.61 (95% CI ) 105

106 Kunnskap om effekt av tiltak

107 Reseptregisteret - Somadril Karisoprodol (Somadril) er et sentraltvirkende muskelavslappende middel, tidligere brukt ved akutte ryggsmerter Har vært på markedet siden 1959 Høyt forbruk i Norge En av de hyppigste årsakene til kontakt med Giftinformasjonssentralen Mistenkt avhengighets/misbruksproblematikk

108 Misbruk? Mål: Undersøke om bruk av karisoprodol indikerte misbruk I 2004 var det ca personer som brukte Somadril 32 % fikk mer enn 15 DDD og 15% fikk mer enn 75 DDD Høyt forbruk assosiert med bruk av benzodiazepiner og opiater 1% av legene forskrev 20% av total DDD, fordelt på 9% av pasientene Skjevhet i forbruk Denne og andre studier fra Norge viste økt risiko for forgiftninger, misbruk eller avhengighet ved bruk av legemiddelet Bramness JG, Furu K, Engeland A, Skurtveit S. Carisoprodol use and abuse in Norway: a pharmacoepidemiological study. Br J Clin Pharmacol 2007;64:210-8.

109 Konsekvenser Trukket fra markedet i Norge og andre EU-land i 2008 Senere studier har vist at avregistreringen har hatt positive konsekvenser for problemene med bruk av Somadril De som tidligere brukte karisoprodol gikk i liten grad over til å bruke andre legemidler med misbrukspotensiale etter avregistreringen Bramness JG, Furu K, Skurtveit S, Engeland A. Effect of withdrawal of carisoprodol on use of other prescribed drugs with abuse potential. Clin Pharmacol Therap 2012; 91:

110

111 IV. Oppsummering og spørsmål

112 Til slutt Folkehelse er helse for alle og helse i alt vi gjør Den beste forebyggingen omfatter alle, er nesten umerkelig og effekten blir usynlig Vi trenger mer, bedre og raskere kunnskap Glem aldri den enkelte Glem aldri fellesskapet Glem aldri verden

113 Takk til Stein Emil Vollset, Else-Karin Grøholt, Bjørn Heine Strand, Haakon Meyer, Knut Inge Klepp og mange andre

114 Takk