Lysbilde 1. Tilpasnings- og reparasjonsprosesser i spedog småbarnsfamilier. Lysbilde 2. Lysbilde 3

Transkript

1 Alle innbyggere i Norge 2009: år: år: Lysbilde 1 Tilpasnings- og reparasjonsprosesser i spedog småbarnsfamilier Bente Nilsen,psykologspesialist BUP Bærum, Vestre Viken HF Lysbilde 2 Primær forebygging Intervensjon rettet mot alle foreldre Helse- og omsorgsopplysning Familiepolitikk Sekundær forebygging Behandling Gjenkjenne risikofaktorer Intervensjon rettet mot relasjoner Barnevern Lysbilde 3 Stressbasert årsaksforståelse Ingen evidens for genetiske årsaker til psykiske lidelser. Psykisk lidelse er et resultat av en persons tilpasning til et miljø preget av traumatiserende psykososialt (ofte relasjonelt) stress. Genene er sterkt miljø-reaktive via epigenetiske prosesser. Epigenetiske prosesser modifiseres av psykososialt stress og påvirker hjernens funksjon. (Fosse, 2009, Read, Bentall & Fosse, 2009)

2 Lysbilde 4 There s no such thing as an infant. Winnicott understreket relasjonens betydning for spedbarnets utvikling. Han beskrev det dynamiske forholdet innad i dyaden, og den gjensidige påvirkningen mellom en god nok mor og spebarnet i dyadens tilpasnings- og reparasjons prosess. Winnicott, 1945 Lysbilde 5 Hva handler det om? Skjulte tap eller traumer hos de voksne Psykiske lidelser (1 av 10 har symptomer på post partum depresjon). Åpne traumer selv som subjekt. Skjulte traumer selv som objekt. Påkjenninger (flytting, nye relasjoner, kamp om realitet, vanskjøtsel, overgrep). Skremmende hendelser (innleggelser, selvmord, vold, seksuelle overgrep). Lysbilde 6 Beskyttende faktor: Sensitivitet Kvaliteter ved miljøet, særlig i relasjonen til andre, personens tidligere psykososiale utvikling og kanskje også gener modifiserer effekten av psykososialt stress på psykososial utvikling. Foreldres sensitivitet er en vesentlig beskyttende faktor i spedbarnsalderen. Sensitivitet ses ofte som en egenskap ved foreldre, men i et funksjonelt perspektiv forstås sensitivitet som: et hvilket som helst atferdsønster i samspill som interesserer og behager spedbarnet og øker dets ro og oppmerksomhet, og reduserer ubehag og manglende engasjement. (Crittenden, CARE-Index manualen)

3 Lysbilde 7 Lysbilde 8 Bente Nilsen, BUP Bærum 2010 Lysbilde 9 Dyadisk fokus i Dynamisk Modnings Modell (DMM) Funksjonell definisjon av dyaden. Atferd og affekter fremtrer i funksjonelle mønstre. Realitet vs fremtoning. Atferd og affektuttrykk kan ha ulik betydning. Dyaden konstruerer interpersonlig mening. Negative intensjoner og følelser er ofte skjult.

4 Lysbilde 10 Lysbilde 11 Mestring av relasjonelt stress Tidligere erfaringer påvirker sårbarhet for stress, og former barnets oppfattelse av hendelsen som stressende eller ikke. Foreldres mestring påvirker barnets håndtering. Temperament og tresserfaringer innvirker på utvikling av tilknytningsstrategier. Noen barn blir dobbelt utsatt: individuell sårbarhet (temperament, biologisk risiko) og sterke påkjenninger (åpne eller skjulte traumer) øker sannsynlighet for PTSD. Lysbilde 12 Hukommelsesutvikling hos små barn I spedbarnsalderen innhentes og lagres informasjon gjennom sansene, og hukommelsen setter seg i kroppen. I løpet av første leveår utvikles bilde-hukommelse og objektpermanens. Først etter 2 års alder, med utvikling av kognisjon og språk, utvikles gradvis episodisk og semantisk hukommelse.

5 Lysbilde 13 Hukommelsesutvikling hos små barn Når påkjenninger og erfaringer er pre-verbale setter hukommelsen seg i kroppen og sansene: Barnet viser fram eller skjuler erfaringene, gjenkjennende stimuli utløser atferdsreaksjoner og bilder/sanseinntrykk flyter over i hverandre fra ulike virkeligheter. Når barnet har et språk å favne opplevelsene i, så kan dialogen bli et redskap for inntreden, tolkninger og alternativ historiebygging. Atferdsreaksjonene kan knyttes til en historie man kan reflektere over (episodisk hukommelse). Lysbilde 14 MEN: Dersom påkjenninger eller traumer holdes skjult for barnet enten av omsorgspersoner eller av andre grunner (forblir uoppdaget) så er bearbeidelse vanskelig. Voksne kan forvrenge virkeligheten enten med hensikt eller fordi de mangler informasjon om den. Barnet kan løse dette dilemma ved å bidra til å holde det skjult og late som om alt er bra. Pågående påkjenninger/traumer vil kunne forstrekke barnets tåleevne, og barnet produserer symptomer senere som lett kan forstås uavhengig av historien barnet blir vanskelig og må håndteres. Lysbilde 15 OG: Foreldre må først klare å beskytte seg selv før de kan beskytte sine barn. Foreldre forholder seg mer enn relasjon, også fysisk eller psykologisk fare. ta på oksygenmasken på deg selv før du hjelper andre Utfordringen er å hjelpe foreldrene først. 15

6 Lysbilde 16 Konflikt mellom foreldre Identitet som barn truet de som skal forstå og beskytte, beskytter kun seg selv og opprettholder konflikt. Barnets realitet underordnet de voksnes kamp om realitet. Barnet kan kjempe imot og lykkes (og bli pasient?) eller mislykkes og tvinges til underkastelse (og bli pasient på et langt senere tidspunkt?) Lysbilde 17 Foreldre som har det vanskelig eller fungerer inadekvat vil beskytte sine barn men intensjoner og effekt er ikke det samme! Lysbilde 18 Hva kan vi lære av dette? Hvis vi fokuserer på effekten av foreldres atferd, og foreldrene på intensjonen ved egen atferd så snakker vi ikke om det samme. Uakseptabel atferd er som regel motivert av implisitt kunnskap (ubevisst ikke-verbal - psykologisk), men forklares av eksplisitt kunnskap (bevisst verbal). Men... Det er ikke den samme historien!

7 Lysbilde 19 Barns tilpasning Alle barn vil tilpasse seg de voksne hva som tillates og hvilke sammenhenger hendelser settes i. Barn vil knytte foreldres reaksjoner (åpne eller skjulte, fysiske eller psykologiske) til seg se seg selv som årsak til det. Dersom noe må skjules vil barn bidra til dette fordi det skaper trygghet. Generelt sett er det barn med vanlige omsorgserfaringer uten stress og påkjenninger som er vant til å informere om hvordan de har det eller hva som har skjedd med dem. Dette er ikke barn barnevernet eller BUP kommer i kontakt med. Lysbilde 20 Vår tilpasning Forstå barns evne til tilpasning som nødvendig og mestrende ut fra de rådende forhold. Barn kan ikke avdekke noe (=være preget av synlige skader) når de er nødt til å bidra til å holde det skjult. Det er foreldrene som kan få hjelp til å avdekke for å kunne forandre sin forståelse og væremåte. Vi må utvikle kunnskap om hvordan skjulte traumer uttrykkes i relasjoner. Det er dette barnevernet og BUP kommer i kontakt med. Lysbilde 21 Mestring og tilpasning fra første stund

8 Lysbilde 22 Terapiprosessen Hvordan uttrykker foreldrene sine bekymringer (somatisk gjennom stress, kognitivt og affektivt)? Hvor lurer farene? I det fysiske eller psykologiske? Hvilke ord velger de? Hvordan oppfatter de effektene av vanskene i relasjonen på seg selv, barnet og familien? Hva er deres forandringsteorier? Hvilke mulige representasjoner er tilgjengelige? Lysbilde 23 Mulige terapeutiske målsettinger 1) Sikre foreldre bedre redskaper til å observere og oppfatte deres egne og barnets atferdsuttrykk og behov; 2) Unngå å lære foreldre å gjøre det som er riktig (eller si de riktige tingene) ut fra andres vurderinger og perspektiv, og 3) Sikre foreldrene evidens for deres behandlingsprosess gjennom forståelsesmåter som fanger opp sammenhengene mellom foreldrenes og barnets tilpasningsprosess. Lysbilde 24 Utfordringer i behandlingsarbeid Foreldre til spedog småbarn oppfatter ofte at relasjonsvanskene ernoe foreldrene bidrar til (og kan gjøre noemed). Dette kommer ofte til uttrykk gjennom skamfølelse og dårlig samvittighet. Samtidig er foreldre svært sårbare, særlig kort tid etter fødsel. Intervensjoner i slike familier kan tilsynelatende produsere raske endringer, men det i seg selv er ingen indikasjon på at endringene er hensiktsmessige.

9 Lysbilde 25 Utfordringer i behandlingsarbeid Sårbare familier adapterer de profesjonelles oppfatning av dem selv og deres problemer, Bruker et profesjonalisert språk for å beskrive seg selv og sine relasjoner. Kan skape fremmedgjøring og distanse til terapiprosessen. Mer alvorlig: Foreldre tilegner seg måter å samhandle med sine barn på som kopierer andres væremåter (som tilsynelatende kan se sensitivt ut) uten at det fungerer sensitivt. Lysbilde 26 Grunnholdning i terapeutisk arbeid i spedog småbarnsfamilier Dyadens atferds- og affektuttrykk bærer interpersonlig mening. Dyadens stress og smerte kan lede mot reparasjon. Dyaden søker tilpasning, men individets egne prosesseringer, tilgjengelige representasjonsmodeller, tilknytningsstrategier og eventuelle ubearbeidete tap eller traumer påvirker reparasjonsprosessen. Familiers gjentatte løsninger kna opprettholde og forsterke problemene. Terapeuten må få tak i det som motiverer tilpasnings- eller mistilpasningsprosessen. Lysbilde 27 Tilpasnings- og endringsprosesser Analysen av hvordan to individer i en dyade gjensidig påvirker hverandre funksjonelt besvarer også hvorfor samspillet fungerer slik det gjør på et gitt tidspunkt. I terapi leter man etter øyeblikkene der slike funksjonelle sammenhenger oppdages og foreldre anerkjenner den effekt de har på barnet sitt. Refleksjoner rundt negative effekter (smerte og ubehag) nærer viktige erkjennelser.

10 Lysbilde 28 CARE-Index (DMM) Analyserer forholdet mellom det som observeres og det som motiverer interaksjonell atferd. Ser samspillet i et funksjonelt perspektiv, ikke normativt. Vi trenger metoder som fanger opp det ubearbeidete og som ser hva som holdes skjult i relasjonen. Transaksjoner mellom individ og miljø, og tilknytningsutvikling er som tannhjul i individets utviklingsprosess. Ved å fokusere på utviklingspsykologiske temaer og prosesser i terapi får symptomene en logisk funksjon i relasjonen. Lysbilde 29 DMM utredningsmetoder CARE-Index Infant & Toddler 0-30 mnd* Ainsworths Infant strange situation mnd Preschool Assessment of Attachment (PAA) 2-5 år* Family Drawings 4-13 år School Age Assessment of Attachment (SAA) 6-13 år Transtion into Adulthood Attachment Interview (TAAI) år Adult Attachment Interview (AAI) 25 år+ Parents Interview *Læres bort i Norge med norsk materiale. Lysbilde 30 Trusler om og eksponering for FARE har en organiserende funksjon!

11 Lysbilde 31 DMM ser på behandling som utforskning av strategier Anerkjenne kompetansen og tilpasningen som ligger i ikke-b strategier Gir mening til menneskers lidelse Bygger på mestring og organisering Legge vekt på håpet som ligger i en dynamisk forståelse for mellommenneskelig tilpasning 63 Lysbilde 32 Takk for oppmerksomheten! nilsen.bente@gmail.com Lysbilde 33 Nyttig litteratur Crittenden, P.M. (2008): Raising Parents. Attachment, parenting and child safety, Willan Publishing. Crittenden, P.M. & Dallos, R. (in press) Attachment & Systemic family therapy, London: Open univ. press. Crittenden, P.M., Claussen, A.H. & Kozlowska, K. (2007) Choosing a valid assessment method for clinical use; A comparative study, ANZJFT, 28 # 2, Moe, Slinning & Hansen(2010): Sped- og småbarns psykiske helse. Hart, S. (2008): Fra interaksjon til relasjon, Hans Rietzels forlag. Hart, S. (2009): Den følsomme hjerne, Hans Rietzels forlag. Wilkinson, S. (2008) Lidelse og lindring, tilknytning og sykdomsspråk, Gyldendal.

12 Lysbilde 34 Nyttige lenker Tilknytning og tilpasning etter Dynamisk Modnings Modell (DMM) R-bup.no Nasjonalt kompetansenettverk for spedog småbarns psykiske helse Bufetat.no/foreldreveiledning Fhi.no Folkehelseinstituttet