Akutt fettlever Leversykdommer i graviditet

Transkript

1 Tilstander i svangerskapet som kan gi leveraffeksjon Akutt fettlever Leversykdommer i graviditet Bjørg Lorentzen Fødeseksjonen, OUS Rikshospitalet Alvorlige hendelser i Obstetrikken Hyperemesis gravidarum Obstetrisk kolestase Preeklampsi/eklampsi HELLP syndrom Akutt fettlever i svangerskapet AFLP Leverhematom / ruptur Generelle leverlidelser som kan affisere gravide Hepatitt A, B, C, D, E Herpes simplex virus (HSV) Autoimmun hepatitt Primær biliær cirrhose Primær skleroserende cholangitt Lever cirrhose Kvinner som er levertransplanterte Gallesten / Kolecystitt / Pankreatitt Andre sjeldne lever og galleveislidelser Medikamentindusert leveraffeksjon Alkoholrelatert leverlidelse Budd Chiari (trombose i levervenene) Primær hemokromatose (jernavleiring) Wilson's sykdom (økt avleiring av kopper) Akutt porfyri (enzymmangel i hemesyntesen) Gilbert's syndrom (ukonj. hyperbilirubinemi) Dubin Johnson (konj. hyperbilirubinemi)

2 Hyperemesis gravidarum Kvalme, oppkast, dehydrering, vekttap (1. trimester) Forekomst: 0,3 2 % Leveraffeksjon sees hos % Leveraffeksjon oftere hos kvinner med den sjeldne men alvorlige komplikasjonen Wernickes encefalopati vitamin B 1 (thiamin) mangel Hyperemesis er assosiert med hyperthyreose, veksthemming, intrauterin fosterdød Obstetrisk kolestase Skandinavia 0,5 2%. Genetisk? Hormonell årsak? Hudkløe uten utslett; håndflater / fotsåler Høye totale gallesyrer og/eller leverprøver Høye gallesyrer årsak til fosterpåvirkningen? (>40μmol/L) Forhøyet ASAT, ALAT, Alk.fosf, gamma GT, bilirubin Gjentagelse ved senere graviditeter: % Differensialdiagnoser PEP Polymorfic Eruption of Pregnancy (PUPPP) Gallesten Hepatitt Preeklampsi / HELLP Akutt fettlever Hyperemesis gravidarum Maternell Føtal risiko Maternell: Vitamin K mangel Økt risiko for post partum blødning Føtal: Intrauterin fosterdød siste ukene før termin 5.7/ /1000 For tidlig fødsel Truende fosterhypoksi Misfarget fostervann Neonatal RDS

3 Behandling Oppfølging Fødsel Ursodeoxykolin syre Ursofalk ( mg, evt 1000 mg kveld) Antihistaminer, Zink liniment, Vit K (uke 32) Kløe ofte før patologiske blodprøver Kontroll blodprøver etter 1 uke Den føtale risiko står ikke i relasjon til mors symptomer Fosterovervåkning: Ultralyd/Doppler. CTG (?) Induksjon vurderes rundt uke Perinatal mortalitet har falt (pga induksjon) Hepatology 2014;59: UKOSS (UK ObstetricSurveillanceSystem) 713 kvinner med alvorlig obstetrisk kolestase 6 av 10 intrauterine fosterdød < uke 37 7 av 10 i kombinasjon med annen alvorlig tilstand (preeklampsi, diabetes) Ikke vanlige tegn til placentasvikt/veksthemming likevel akutt anoxi Akutt føtal kardial arytmi?? (pga høye gallesyrer?) Induksjon uke 37 Preeklampsi / Eklampsi Førstegangs fødende kvinner ca 3 % av gravide Klinisk utvikling viktigst for behandlingen Eneste endelige behandlingen er forløsning forsøker å forlenge svangerskapet hvis mulig Blodtrykksbeh. væskebeh. krampebeh. Mor: Kramper, hjerneblødning, lungeødem, nyresvikt, HELLP, DIC Foster: Prematuritet, veksthemming, fosterasfyksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød Leveraffeksjon kan sees ved alvorlig preeklampsi HELLP syndrom 2 12 % av pasienter med alvorlig preeklampsi Hodepine, epigastriesmerter, kvalme, oppkast H = Hemolyse (Hb, haptoglobin, blodutstryk, LD) EL = Elevated Liverenzymes (ASAT, ALAT, LD) LP = Low platelets (< ) Behandlingen er forløsning og intensivavdeling Komplikasjoner som for alvorlig preeklampsi/eklampsi Koagulasjonsproblemer / transfusjoner med erytrocytter, plasma og trombocytter er ofte nødvendig

4 Akutt fettlever i graviditet AFLP 1 : 7000 til 1 : svangerskap Kvalme, oppkast, tretthet, dårlig matlyst, hodepine, blødninger, magesmerter, feber, gulsott, hudkløe, tørste og polyuri Mor; leversvikt, nyresvikt, lungesvikt, DIC, hepatisk encefalopati (ammoniakk ), infeksjoner. Preeklampsi 30 60% Foster; preterm fødsel, veksthemming, truende fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød Hypoglycemi, Urinsyre (høyere enn ved preeklampsi) Leukocytose (20 40) Antitrombin Syntesesvikt (TG,kolesterol,protein C) Ammoniakk Forløsning og videre intensiv behandling 2 Hvite Trc Lever trans Hemo lyse Gul sott DIC Spes. funn HELLP / Ass. preekl. AFLP +++ +/ ++ +/ Hypogl Urater NH 3 Hepatitt / Stor øm lever HUS Nyre affeksj. TTP Nevrol. sympt. P 0 20 år Tidligere frisk Uke 34 tiltagende slapp, kvalm, oppkast, magesmerter, dårlig matlyst, tørste, polydipsi, polyuri, sykdomsfølelse 4.dag; dårligere søkte legevakten sendt hjem Tok kun BT og urinprøve 5.dag; ringte legevakten avvist 6. dag; Helsestasjonen sendt til fastlegen tatt blodprøver ringte neste dag Innlagt Medisinsk avdeling pga nyresvikt

5 2 Tatt blodprøver ingen diagnose 8. dag; tilsyn fødeavdelingen, mistanke om AFLP innlagt Rikshospitalet Påfallende slapp, vanskelig å snakke Klargjøres til sectio i påvente av blodprøver Kompliserte variable deselerasjoner Akutt sectio i narkose (ventet ikke på svar) Gutt 1935 gram mørk brunt fostervann Alle prøvene forenlig med AFLP Intensivavdelingen Nyresvikt, leversvikt, DIC (antitrombin 8), hepatisk encephalopati (ammoniakk 68) Intensivavdelingen i 6 dager Klinisk gradvis bedring men fortsatt trett Leverprøver og kreatinin normalisert Koagulasjonsprøvene normalisert senest Hb8,1 og fortsatt lav albumin Hele tiden tendens til hypoglykemi Overflyttet lokal sykehus 3 Para 2 22 år 2006: Autoimmun hepatitt Medisiner: Prednisolon og Imurel Hypothyreose: Levaxin 2009: Ukomplisert svangerskap og fødsel Gutt 2800 gram til termin RH 3 ganger i svangerskapet, sist uke 36 Normale leverprøver og gallesyrer 24 2 Termin 22/ UVI uke 15 Kontroller ved svangerskapspoliklinikk på lokalt sykehus Fra uke 20 ikke i form Siste 2 3 uker påfallende slapp og trett Kontaktet sykehuset flere ganger, ikke målt BT/urin. Blodprøver tatt uke 28+6, ikke svar Følte seg syk influensa?

6 3 2 dager senere vaginalblødning og magesmerter Fødeavd. rier Intrauterin føsterdød uke 29+2 Intensivavd, EDA, spontan fødsel Dødfødt gutt 1170 gram (<2,5 pers) Placentaløsning Leversvikt, nyresvikt, DIC (lavt antitrombin), forhøyet ammoniakk, leukocytose 4 Alvorlig preeklampsi Trandate drypp Overflyttes RH: Intensivavd./Nyremed. Differensialdiagnoser TTP (Trombotisk trombocytopenisk purpura) HUS (Hemolytisk uremisk syndrom) DIC (Dissiminert intravaskulær koagulasjon) HELLP syndrom Tverrfaglige møter daglig anestesilege, nefrolog, hematolog, obstetriker Behandling Octaplas, Intensivbehandling, gen. støttebehandling 5 Anamnese tatt opp på nyremedisinsk sengepost 5 dager etter innleggelsen RH: Påfallende trett og slapp i flere uker Hodepine, kvalme, dårlig matlyst, dårlig søvn Tørst, drukket mye vann/isklumper Hudkløe fra uke 20, økt betydelig siste 2 3 uker Symptomer og blodprøver forenlig med AFLP Vanskeligere pga Autoimmun hepatitt?? Svangerskap 2014 Kom ikke til prekonsepsjonell samtale som anbefalt Svært bekymret gastromedisiner på hjemstedet: Avansert leverlidelse, cirrhose og esopfagusvaricer Prednisolon 12,5 mg og Imurel 50 mg x 2 Obstetrisk kolestase: Ursofalk Innlagt Observasjonsposten uke 31+1 Alvorlig leverlidelse med esofagusvaricer, obstetrisk kolestase, tidligere AFLP, IUFD og placentaløsning ; Sectio uke Pike 2176 gram. Apgar 9 og 10 Ukomplisert. Flyttet til barneklinikk/barsel på hjemstedet

7 Lever hematom og/eller ruptur Akutte magesmerter, ømhet over leveren, peritoneal irritasjon, blodtrykksfall og sirkulasjonskollaps Assosiert med alvorlig preeklampsi, HELLP og akutt fettlever i svangerskap Diagnose; klinisk mistanke evt ultralyd, CT/MR Viktig med rask diagnose, transfusjoner og kirurgisk behandling Høy maternell og føtal mortalitet Hepatitt A, B, C Kvalme, oppkast, anoreksi, feber, gulsott, kløe, evt. mørk urin / lys avføring HepA (HAV); Pos IgM hepatitt A HepB (HBV); HBsAg, HBeAg, HBcAg + tilsvarende antistoffer senere i forløpet Anti HBc IgM positiv ved akutt infeksjon HBV DNA positiv ved akutt infeksjon HepC (HCV); Pos IgM hepatitt C evt. HCV RNA Hepatitt A Kløe kan være mer uttalt hos gravide pga det høye østrogen nivået Maternell føtal overføring er sjelden men kan forekomme ved smitte eller sykdom rundt fødselstidspunktet Barnet skal da ha immunglobulin ved fødselen Alvorlig infeksjon i 3.trimester gir økt forekomst av for tidlig fødsel Hepatitt B (akutt og kronisk) Intrauterin smitte er sjelden utenom ved akutt infeksjon 1.Trimester; ca 10%. 3. Trimester; ca 90% Inokulasjonssmitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35 90%) Vaginal fødsel (redusere blodsøl og invasive metoder) Profylakse: Hepatitt B immunglobulin 1 ml i.m. gis innen 12 timer etter fødselen. Hepatitt B vaksine 0,5 ml i.m. < 72 timer + 1, 2 og 12 mnd Kroniske bærere kan amme

8 Hepatitt C Antistoffpåvisning (anti HCV) positiv 5 6 uker etter smittetidspunkt HCV RNA (PCR teknikk EDTA blod) kan påvises allerede et par uker etter smitte Viremi (HCV RNA positiv) hos mor øker risikoen for å smitte barnet ved fødselen (2 20%) HCV RNA negative mødre smitter ikke sine barn Ingen behandling i svangerskapet. Vaginal fødsel HCV pos mødre kan amme (unntak +HIV/+klin.hepatitt) Blodprøver av barnet ved 3, 12 og evt 18 måneder Herpes simplex virus (HSV) Feber, magesmerter og tretthet Oftest betydelig forhøyede levertransaminaser Diagnosen stilles ved leverbiopsi Behandlingen er intravenøs antiviral terapi med acyklovir Sjelden tilstand som kan føre til fulminant hepatitt i graviditet med høy mortalitet Autoimmun kronisk hepatitt Snikende med slapphet, anoreksi, vekttap og enkelte ganger gulsott Diagnosen stilles ved leverbiopsi og oftest pos ANA, glatt muskelantistoff, ANCA Glucokortikoider alene eller kombinert med azathioprin Immunsuppressiva skal fortsette i svangerskapet Økt risiko for preeklampsi, preterm fødsel, intrauterin fosterdød og perinatal død Primær skleroserende cholangitt Sjelden kronisk fibroserende, inflammatorisk tilstand som affiserer lever og galleganger Ofte plagsom hudkløe Flertallet (70 90%) har også inflammatorisk tarmsykdom Ingen etablert medikamentell behandling Ursodeokykolsyre kan ha effekt på hudkløen Sjelden problemer i svangerskapet

9 Primær biliær cirrhose Kronisk kolestatisk leversykdom Slapphet og hudkløe Leverbiopsi. Forhøyet alk.fosf.og gamma GT. Høyt IgM /antistoffer (mitokondrieantistoffer) Ingen spesifikk behandling Ursodeoksykolsyre kan ha god effekt på kløen Sjelden problemer i svangerskapet Lever cirrhose Gulsott, ascites, koagulasjonsforstyrrelser, metabolske forstyrrelser, portal hypertensjon, esofagusvaricer, blødning, forstørret lever, hepatisk encefalopati Diagnosen stilles ved Leverbiopsi Hyppigst forårsaket av kronisk hepatitt B eller C infeksjon, autoimmun hepatitt, primær biliær cirrhose eller primær skleroserende cholangitt Portal hypertensjon; Betablokker ogsåi svangerskap Blødning fra varicer / generell blødningstendens Høy maternell og perinatal mortalitet Levertransplanterte kvinner Anbefaling: vente 1 2 år fra transplantasjonen til planlegging av svangerskap Immunsuppressive behandlingen fortsetter (CellCept må byttes ut med annet med. før graviditet) Følges av spesialister (Obstetriker/hepatolog) Komplikasjoner: Hypertensjon, preeklampsi veksthemming, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel, infeksjon og anemi Avstøtning innen 2 år: 3 9 % Konklusjon Leverlidelser i svangerskapet står for en ikke ubetydelig maternell og perinatal morbiditet og mortalitet I mange tilfeller er rask diagnose viktig Klinikk, blodprøver, ultralyd, CT og MR akutt behandling avgjørende for utfallet I en del tilfeller står vi igjen med kompliserte forløp med patologisk leverprøver uten sikker diagnose